Артериальная гипертензия у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Артериальная гипертензия у детей – это стойкое повышение артериального давления выше 95 перцентиля по центильной таблице для определенного возраста, пола и роста. Проявляется головными болями, головокружением, снижением остроты зрения, синкопальными состояниями. Сопровождается симптомами заболевания, ставшего причиной повышения давления: патологий сердца и почек, эндокринных нарушений, ожирения и т. д. Диагностика начинается с фиксации факта неоднократного повышения артериального давления. Далее проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Показана этиотропная терапия, рациональная диета, профилактика стрессов. Применяются гипотензивные препараты.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы у детей
  • Диагностика
  • Лечение артериальной гипертензии у детей
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Артериальная гипертензия у детей встречается намного реже, чем у взрослых, и при этом остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в педиатрии. По данным различных исследований, встречаемость этой патологии среди детей и подростков составляет от 1 до 18%. Актуальность заболевания связана с особенностями терапии в детском возрасте. Возможно использование далеко не всех групп препаратов. Кроме того, часто выявляются патологии, приводящие к развитию злокачественной артериальной гипертензии у детей. В настоящее время растет число детей с избыточным весом и отягощенной наследственностью по хроническим заболеваниям, вследствие чего артериальная гипертензия диагностируется в более раннем возрасте.

Причины

Артериальная гипертензия у детей чаще развивается при наличии предрасполагающих факторов. К ним относится:

  • отягощенная наследственность по гипертензии, сахарному диабету, ожирению;
  • высокий уровень тревожности, острая или хроническая стрессовая ситуация;
  • заболевания нервной системы и почек у детей: энцефалиты и менингиты, черепно-мозговые травмы;
  • острый гломерулонефрит и т. д.;
  • нарушение электролитного и гормонального обмена любой этиологии..

Повышение давления нередко отмечается при наследственных синдромах, пороках развития сердца, сосудов и органов дыхательной системы. Некоторые нозологии считаются особенно опасными в связи с тем, что провоцируемое ими повышение артериального давления часто является резистентным к терапии. В частности, это относится к паренхиматозным заболеваниям почек, эндокринным нарушениям, вызванным катехоламинами, минералокортикоидами и глюкокортикоидами.

Патогенез

В развитии заболевания предполагается участие трех патофизиологических механизмов: увеличения объема циркулирующей крови, увеличения сердечного выброса и повышения общего периферического сопротивления. Первый механизм встречается при повышенной активности симпатической нервной системы. Второй механизм характерен для состояний после инфузионной терапии, наблюдается на фоне почечной недостаточности и избытка минералкортикоидов.

Третье патогенетическое звено в развитии артериальной гипертензии у детей обнаруживается при повышенной чувствительности тканей к катехоламинам либо при увеличении их концентрации в крови (например, при феохромоцитоме), а также встречается при опухолях почек.

Классификация

Единой классификации степеней повышения артериального давления у детей не существует. Чаще всего отечественные педиатры опираются на классификацию Е.Надеждиной, в соответствии с которой выделяют три стадии артериальной гипертензии у детей.

  • Стадия I является обратимой и делится на две фазы: IA – повышение давления в момент эмоционального напряжения, IБ – периодическое повышение давления, купирующееся самостоятельно. Первая стадия считается предгипертоническим состоянием.
  • Стадия IIА сопровождается постоянным, но неустойчивым повышением давления, на стадии IIБ отмечается стойкое повышение давления.
  • Стадия III у детей диагностируется редко, характеризуется присоединением органных повреждений (сосудов головного мозга, глаз, конечностей и др.).

Симптомы у детей

На начальных стадиях артериальная гипертензия у детей проявляется повышенной утомляемостью, головными болями, головокружением. Дети младшего возраста не в состоянии предъявлять жалобы, поэтому важно обращать внимание на одышку, особенно при кормлении, недостаточную прибавку в весе, отставание в развитии. По мере прогрессирования заболевания возможно ухудшение зрения, особенно в периоды повышенного давления, потери сознания по типу синкопе. Также в большинстве случаев присутствуют симптомы заболевания, послужившего причиной развития артериальной гипертензии у детей. Если речь идет о наследственных патологиях, часто имеются типичные фенотипические признаки.

Отеки свидетельствуют о нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы или почек. При расстройствах гормонального обмена может наблюдаться вирилизация, признаки гипогонадизма. Для синдрома Кушинга характерно лунообразное лицо, полосы растяжения (стрии). Повышенная потливость и визуальное увеличение щитовидной железы позволяют заподозрить тиреотоксикоз. Отставание в физическом развитии может говорить в пользу врожденных пороков сердца и сосудов. Намного реже артериальная гипертензия у детей проявляется только повышением давления и не сопровождается другой симптоматикой.

Диагностика

Заподозрить заболевание можно при измерении артериального давления с помощью манжеты. Давление считается повышенным, когда находится выше 95 перцентиля по шкале для определенного возраста и пола. Однократно фиксированная гипертензия является показанием к двум повторным измерениям с интервалом 2 минуты. Также проводятся измерения на другой руке и ногах в положении стоя и лежа. Эта мера позволяет избежать гипердиагностики, поскольку у детей часто встречается так называемый «синдром белого халата». Физикальное обследование дает возможность обнаружить избыточный вес и признаки различных заболеваний.

Огромную роль в диагностике артериальной гипертензии у детей играет тщательный сбор анамнеза. Могут выявляться случаи артериальной гипертензии у других членов семьи, а также наличие хронических заболеваний у ребенка (особенно болезней сердца, почек и эндокринных нарушений). Анамнестические данные могут подтвердить прием гормональных препаратов, реже – наркотических средств, также способствующих повышению давления. Инструментальные методы:

  • СМАД. Для точной фиксации гипертензии показан суточный мониторинг артериального давления. Это позволяет исключить фактор повышенной ситуационной тревожности и определить частоту повышения давления.
  • Комплексное лабораторное обследование. Состояние почек оценивается по общему анализу мочи, УЗИ и допплерографическому исследованию. Также определяется уровень электролитов в моче и крови. Исследуется гормональный профиль: гормоны щитовидной железы, почек, надпочечников, половые гормоны. Тест на толерантность к глюкозе исключает риск развития сахарного диабета и инсулинорезистентности.
  • Исследование сердца и сосудов. Предусматривает проведение ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенографии. КТ и МРТ детям назначаются при подозрении на опухолевые образования. Обязательным является обследование глазного дна, УЗИ сосудов конечностей.

Лечение артериальной гипертензии у детей

Лечение осуществляется после исключения всех возможных причин повышения давления. У детей, в отличие от взрослых, редко диагностируется гипертоническая болезнь, поскольку почти всегда удается обнаружить причину гипертензии. Поэтому важным моментом является проведение этиотропной терапии. При опухолях, кистах и других подобных образованиях показано хирургическое удаление. Операция часто требуется при стенозе почечных артерий.

  • Модификация факторов риска. Терапия артериальной гипертензии у детей начинается с немедикаментозных методов, включающих рациональную диету (либо направленную на снижение веса), отказ от вредных привычек, физическую активность и психологическое консультирование при необходимости.
  • Медикаментозная терапия. У детей имеет определенные возрастные особенности. С целью снижения артериального давления разрешены диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых канальцев и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Чаще всего лечение артериальной гипертензии у детей начинается с назначения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Это также позволяет в некоторой степени компенсировать недостаточную функцию почек. Ингибиторы АПФ используются в лечении детей младшего возраста, поскольку обладают высокой эффективностью в сочетании с безопасностью. β-адреноблокаторы более актуальны при повышенном сердечном выбросе, но применяются с осторожностью ввиду побочных эффектов (тошнота, рвота, бронхоспазм и др.).
  • Помощь при гипертоническом кризе. Гипертонический криз представляет собой стойкое и значительное повышение артериального давления. Препараты плановой терапии не используются, поскольку обладают накопительным эффектом, кроме того, их действие, как правило, отсрочено по времени. Артериальное давление нормализуется при помощи α-адреноблокаторов и периферических вазодилататоров. Препараты этих групп быстро снижают давление. Используются только врачами в условиях медицинских учреждений, поскольку при введении необходим мониторинг состояния ребенка.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется причинами развития артериальной гипертензии у детей и стадией заболевания. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют при нормализации давления отказаться от гипотензивных средств и в дальнейшем проводить только немедикаментозную терапию. В то же время, существуют нозологии, создающие условия для артериальной гипертензии у детей, резистентной к лечению. В данном случае повышение давления часто прогрессирует и приводит к органным нарушениям в виде ангиопатии сетчатки, снижения интеллектуальных способностей, перемежающейся хромоты, сердечной недостаточности и т. д. Профилактика заключается в своевременной диагностике и устранении предрасполагающих факторов.

Гипертоническая болезнь у детей

Детскому растущему организму необходим отдых и полноценное питание, ведь любые перегрузки приносят большой стресс, который проявляется скачками давления. Гипертоническая болезнь у детей – не редкость, и поэтому очень важно ее вовремя распознать и начать терапию.

Причины

Подъем давления заключается в ответной реакции, которая создается при появлении стрессовой ситуации. В результате начинают вырабатываться гормоны высшими центрами нервной системы. Они оказывают влияние на сосудистую стенку, которая спазмируется. Высокий уровень альдостерона приводит к задержке в организме натрия и воды. В дальнейшем происходит накопление жидкости, которая в норме должна была выводиться почками.

Количество воды в сосудистом русле повышается, это ведет к увеличению давления. С течением некоторого промежутка времени отмечается сгущение крови, сужение просвета в сосудах и утолщение их стенок. Подобные изменения в организме приводят к стойкому повышению сопротивляемости сосудов. В результате, артериальная гипертония превращается в стабильную, а ее состояние уже приобретает необратимый характер. При прогрессировании заболевания стенки сосудов становятся более проницаемыми, что приводит к развитию изменений в различных органах и тканях.

Причинами гипертонической болезни в детском возрасте являются:

  • лишний вес;
  • неправильный образ жизни;
  • частые стрессы;
  • отягощающая наследственность;
  • прием определенных лекарственных препаратов;
  • хронические заболевания.

В отличие от взрослых, дети не страдают атеросклерозом, и поэтому в число причин по развитию гипертонии он не входит. Основную проблему составляет лишний вес, различные степени ожирения. Каждый год фиксируется до 20000 новых случаев появления избыточной массы тела у детей. Ожирение развивается в любом возрасте, но чаще всего оно характерно для городских девушек в возрасте 10-13 лет.

Дополнительно к этому, многие подростки курят и употребляют алкоголь. Негативное влияние оказывает и большое количество соленой пищи. Гипертоническая болезнь у детей появляется и при постоянном воздействии стрессов. В группу риска наиболее всего входят те, кто имеет возбудимую нервную систему и неуравновешенную психику. Во многих случаях среди юношей и подростков скачки настроения связаны с гормональной перестройкой при половом созревании.

Если в семье у ближайших родственников уже отмечались случаи гипертонической болезни, то, с большой долей вероятности, у ребенка появится то же самое. Под воздействием провоцирующих факторов, заболевание может возникнуть и в юношеском возрасте. Особенно сильно наследственность передается по материнской линии.

При лечении определенными препаратами, важно учитывать побочные эффекты и возраст, с которого разрешается их давать ребенку. Сосудосуживающие капли для устранения заложенности носа при насморке способны повышать давление, что провоцирует появление симптомов гипертонии.

После получения травмы черепа у некоторых детей длительно наблюдаются скачки давления. Кроме этого, учитываются и хронические заболевания. Считается, что гайморит и кариес способны спровоцировать симптоматику гипертонии. Из числа заболеваний почек негативное воздействие на давление отражается при наличии в анамнезе гломерулонефрита, пиелонефрита. При патологии сердечно-сосудистой (недостаточность клапана аорты, коарктация) и эндокринной систем (болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома) обязательно измеряют давление. Чаще всего у маленьких пациентов оно будет повышено.

Возрастные группы

Среди детей различного возраста клиническая картина будет выглядеть одинаково. Родителей должна насторожить плохая переносимость жаркой погоды. Это может проявляться головокружением или потерей сознания. Часто дети жалуются и на головные боли. Для внезапного скачка давления характерно наличие кровоизлияние в глазах. Такая реакция характерна при появлении внезапной стрессовой ситуации, а после того, как ребенок успокаивается, давление возвращается в норму.

Дополнительными признаками являются появление шума в ушах, потемнение в глазах или мелькание мушек. При поражении головного мозга, сосудов, почек или сердца появляются специфические признаки. Родители начинают отмечать ухудшение памяти у ребенка, расстройство сна, одышку, учащенное сердцебиение.

Длительное повышение давления при отсутствии помощи быстро приводит к поражению почек, что характерно для детей любой возрастной группы. В результате отмечается учащение мочеиспускания и появление его в ночное время суток.

Для детей выделены критические показатели артериального давления, которые характерны для различной возрастной категории. От 3-6 лет оно должно составлять не более 116/76 мм. рт. ст. При достижении возраста 6-9 лет, показатели равны 122/78 мм. рт. ст. Для более старших детей (10-12 лет) уровень давления не должен превышать 126/82 мм. рт. ст. С 13 до 15 лет оно составляет не более 136/86 мм. рт. ст. Детям с 16 по 18 лет установлены рамки артериального давления не выше 142/92 мм.рт.ст.

При повышении показателей до 140/90 мм. рт. ст отмечается следующая симптоматика:

  • боли в области сердца;
  • покраснение кожи лица;
  • тошнота;
  • рвота;
  • тремор (дрожь) конечностей;
  • чрезмерная потливость;
  • появление кровотечения из носа;
  • отечность лица и конечностей.

При резком скачке давления и высоких его цифрах могут появиться признаки криза. Для детей любого возраста характерны определенные признаки, по которым его можно заподозрить. Если у ребенка появился холодный пот, нарушилась речь, ухудшилось зрение, отмечается выраженная головная боль и немотивированное чувство тревоги, то это симптомы, которые требуют быстрого оказания помощи.

Лечение

Основной целью лечения гипертонической болезни у детей является достижение нормализации давления и сохранение его в пределах нормальных значений. Это необходимо для уменьшения риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Если у ребенка отмечается повышение давления, но оно остается в пределах нормы, то рекомендуют немедикаментозные способы терапии.

Лекарственные препараты назначают в случае выявления гипертонии 1 степени тяжести и невысоком риске появления осложнений. Если отмечается склонность к их развитию, то медикаменты используются одновременно с другими способами лечения.

Гипертония у детей лечится препаратами с учетом индивидуальных особенностей и наличия сопутствующей патологии. Первоначально назначаются минимальные дозировки для снижения риска развития побочных эффектов. Целесообразно увеличить количество препарата на прием только при хорошей переносимости и недостаточном гипотензивном действии. Если эффекта нет, то лекарство заменяют другим.

Рекомендуется назначать препараты с длительным действием (до 24 часов) при однократном приеме. Принято оценивать эффективность назначенной терапии после 10 недель от начала лечения. Минимальная ее продолжительность при хорошем получении гипотензивного эффекта должна составлять не менее 3 месяцев.

Когда врач правильно подобрал препарат для ребенка после окончания терапии, необходимо постепенно снижать дозировку. Если давление остается стабильно нормальным, то его полностью отменяют. Необходимо проводить контроль эффективности 1 раз в течение 3 месяцев.

Терапия без применения медикаментов назначается всем детям, независимо от уровня давления. Она включает в себя:

  • отказ от курения и приема алкоголя;
  • снижение массы тела при наличии избыточной;
  • оптимальная физическая нагрузка;
  • правильное питание;
  • физиотерапия.

Для уменьшения количества лишних килограммов необходима достаточная физическая нагрузка и определенный рацион питания. Для поддержания хорошего самочувствия рекомендуется детям старше 5 лет уделять физкультуре с интенсивной нагрузкой полчаса, по 4 раза в неделю. Это ходьба на лыжах, быстрые пешие прогулки, подвижные игры. Если ребенок занимается спортом, то устанавливаются определенные ограничения при наличии гипертонии 2 степени тяжести.

Повышенная возбудимость нервной системы характерна для многих детей и подростков. В такой ситуации ограничивают просмотр фильмов, влияющих на психику. Родителям рекомендуется категорически запретить своим детям играть в компьютерные игры. Ежедневно необходимы прогулки на свежем воздухе, предпочтительнее всего, за несколько часов перед сном. Комната, в которой спит ребенок, должна проветриваться до 30 минут несколько раз за день. Это обеспечит быстрое его засыпание и крепкий сон.

Читайте также:  О чем говорят медицинские анализы(с) - лейкоцитарная формула

В подростковом возрасте, если у ребенка есть вредные привычки, важно убедить отказаться от них. Для этого рекомендуется избегать ситуаций, при которых ребенку хочется покурить.

Родителям необходимо дать советы, чтобы поддержать ребенка в этом, что значительно облегчит отказ ребенка от пристрастия к табаку.

Одной из основных составляющих немедикаментозного лечения является правильное питание. Детская артериальная гипертония хорошо поддается коррекции, если своевременно начать диетотерапию. В питании должны присутствовать витамины, микроэлементы, жиры, углеводы и белки, чтобы обеспечить всем необходимым растущий организм ребенка. Важно ограничить употребление соли, с учетом ее наличия в продуктах. Суточное количество при гипертонии – не более 3 грамм. В большом количестве она задерживает выведение жидкости. Соль поступает в сосуды и повышает давление на их стенки. Так же необходимо ограничить суточный прием жидкости (не более 2 литров), в зависимости от уровня давления.

Из продуктов наиболее полезными считаются вареное мясо, кисломолочная продукция, овощи и фрукты в свежем виде. Необходимо ограничить употребление газированных напитков, жареного, копченого и острого, а так же консервов.

Дополнительно ребенок должен посетить 10 процедур физиотерапии. В зависимости от состояния и сопутствующей патологии, используется электрофорез, гальванизация или электросон. Массаж, иглорефлексотерапия и водные процедуры назначаются при отсутствии противопоказаний. Для фитотерапии при гипертонической болезни подойдут травы, обладающие мочегонным (почки березы или листья брусники) и успокаивающим действием (пустырник, шалфей, валериана или зверобой).

Медикаменты

Артериальная гипертензия у детей и подростков может иметь как стойкое сохранение давления, так и временное. Ее лечение имеет определенные трудности, они связаны с особенностями применения препаратов. Рекомендации по лечению гипотензивными средствами практически отсутствуют для детей. В настоящее время установлены группы препаратов, которыми должны лечить ребенка с гипертонической болезнью и допустимые дозировки. К ним относятся:

  • бета-блокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • мочегонные средства;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина;
  • блокаторы кальциевых каналов.

Лекарства из группы ингибиторов-АПФ относятся к эффективным препаратам для лечения гипертонии. Кроме положительного влияния на сердечно-сосудистую систему, они улучшают работу почек. Если девушка-подросток живет половой жизнью, то каждые 8 недель рекомендуется проводить тест на определение беременности. Наиболее распространенными средствами из данной группы считается «Каптоприл», «Лизиноприл», «Рамиприл».

Новым классом в лечении артериальной гипертонии считаются лекарства, блокирующие рецепторы ангиотензина. Они назначаются детям при достижении 6 лет. По сравнению с ингибиторами АПФ, средства из данной группы не вызывают кашель. Чаще всего, в детском возрасте назначается «Лозартан», «Кандесартан».

На данный момент применение средств из группы бета-блокаторов имеет ограничения. Это связано с наличием побочных эффектов, которые в меньшей степени вызывают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. При их назначении каждые 4 недели рекомендуется выполнять ЭКГ для контроля работы сердечной мышцы. Наиболее распространенные препараты для терапии гипертонической болезни в детском возрасте – это «Метопролол», «Пропранолол» и «Атенолол».

При достижении ребенком возраста 6 лет, в схему лечения включаются средства из класса блокаторов кальциевых каналов. Наиболее распространенными из них является «Нифедипин» и «Амлодипин». Обязательны в лечении гипертонии мочегонные средства. Терапию данными медикаментами начинают с малых дозировок. Высокие не используются, что связано с риском присоединения осложнений или побочных эффектов. Наиболее предпочтительными в лечении у ребенка с высоким давлением считаются «Гидрохлортиазид» или «Индапамид».

Если ребенок имеет сопутствующую патологию, то важно учитывать определенные ограничения, которые накладываются для снижения риска развития осложнений. При наличии сахарного диабета противопоказаны средства из группы бета-блокаторов и диуретиков. Симптомы бронхиальной астмы накладывают запрет на использование при артериальной гипертонии в детском возрасте бета-блокаторов из класса неселективных.

Препаратами выбора при сопутствующих нарушениях кровоснабжения в головном мозге являются антагонисты кальция. Эти же средства назначаются, если имеется в анамнезе хроническое заболевание почек, а также диуретические средства и ингибиторы АПФ.

Во время лечения дети и подростки подлежат диспансеризации при наличии отягощенной наследственности и высоким уровнем давления. В стационаре лечение проводится ребенку при стойком повышении показателей, сосудистом кризе, плохой эффективности консервативной терапии. Длительность пребывания в больнице составляет около 10 суток.

Возникновение первых признаков повышения давления должно стать причиной для обращения к врачу и проведения диагностики. Важно своевременно разобраться с причинами такого состояния, чтобы уменьшить риск развития осложнений. Кроме этого, внимательное отношение к здоровью детей позволит уменьшить возможность раннего появления гипертонической болезни.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Артериальная гипертензия у детей и подростков

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соотвествующего возраста, пола и роста.

Название протокола – Артериальная гипертензия у детей и подростков

Код протокола –

Код(ы) МКБ-10
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
I12 Гипертензивная (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
I13 Гипертензивная (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением сердца и почек
I15 Вторичная артериальная гипертензия
I15.0 Реноваскулярная гипертензия
I15.1 Гиперт ензия вторичная по отношению к другим поражениям почек.
I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям
I15.8 Другая вторичная гипертензия
I15.9 Вторичная гипертензия неуточненная

Сокращения
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
САД – систолическое артериальное давление
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
ТТГ – тиреотропный гормон
Т3 – трийодтиронин
Т4 — тетрайдтиронин
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола – апрель 2013 г.

Категория пациентов – дети и подростки с повышенным кровяным давлением

Пользователи протокола: врачи педиатры, врачи общей практики, средний медицинский персонал, семьи детей и подростков с повышенным артериальным давлением.

Конфликта интересов нет

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

— Нормальное АД — САД и ДАД, уровень которого ≥ 10-го и

— Высокое нормальное АД — САД и/или ДАД, уровень которого ≥ 90-го и

— Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).

— Первичная или эссенциальная АГ — самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановленными причинами.

— Вторичная или симптоматическая АГ — повышение АД, обусловленное известными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах.
Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ). (Г.Ф. Ланг)
Лабильная АГ — нестойкое повышение АД

Определение и классификация гипертензии у детей и подростков.
Модифицировано из Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Термин прегипертензия был изменен на «нормально-высокое» согласно руководству ESH/ESC 2007 года.

Класс САД и/или ДАД процентили
Нормальное
Нормально-высокое ≥90-го до
Гипертензия 1-ой степени От 95-го процентиля до 99-го процентиля + 5 мм.рт.ст.
Гипертензия 2-ой степени >99-й процентиль + 5 мм.рт.ст.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Минимум обследования при направлении в стационар:
— ОАК
— ОАМ
— ЭКГ
— Измерение АД

Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ

Объем исследований Лабораторные и диагностические
процедуры
Рекомендуемый Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза)
Липидный профиль (общий холестерин и холестерин ЛВП)
ЭКГ
ЭхоКГ
УЗИ почек
Осмотр глазного дна
Дополнительный Клиренс креатинина
Суточная экскреция белка с мочой
уточная экскреция альбумина с мочой
Кальций в сыворотке крови
Мочевая кислота в сыворотке крови
Холестерин ЛНП в сыворотке крови
Триглицериды в сыворотке крови
Гликозилированный гемоглобин в сыворотке крови
ТТГ в сыворотке крови

Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ

Наименование патологии Лабораторные и диагностические процедуры
Заболевания почек Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко,
Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого;
уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс
креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень
ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; ультразвуковое исследование почек.
Заболевания сердца и сосудов ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов,
ангиография.
Заболевания щитовидной железы Уровень ТТГ, Т3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке
крови; антитела к тиреоглобулину и микросомальной
фракции.
Синдром Иценко-Кушинга Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови,
свободного кортизола в суточной моче; проба с
дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников.
Первичный гиперальдостеронизм Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона
в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона
в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой
вен; проба с дексаметазоном.
Гиперпаратиреоидизм Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови;
рентгенография костей кисти.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Семейный анамнез
— Гипертензия
— Кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания
— Сахарный диабет
— Дислипидемии
— Ожирение
— Наследственные заболевания почек (поликистоз почек)
— Наследственные эндокринные заболевания (феохромоцитома, альдостеронизм, множественные эндокринные неоплазии типа II, болезнь фон Гиппеля — Линдау (цереброретинальный ангиоматоз))
— Синдромы, связанные с гипертензией (неофиброматоз)
— Клинический анамнез

Перинатальный анамнез
— Вес при рождении, срок гестации, маловодие, гипоксия, катетеризация пупочной артерии

Предшествующий анамнез
— Гипертензия
— Инфекции мочевыделительной системы, заболевания почек и мочевыводящих путей
— Сердечные, эндокринные (включая диабет) или неврологические заболевания
— Задержка роста

Симптомы, свидетельствующие о вторичной (симптоматической) гипертензии
— Дизурия, жажда/полиурия, никтурия, гематурия
— Отеки, потеря веса, задержка полового созревания
— Сердцебиение, потливость, лихорадка, бледность, покраснение
— Холодные конечности, перемежающаяся хромота
— Маскулинизация, первичная аменорея и мужской псевдогермафродитизм

Симптомы, говорящие о повреждении органов-мишеней
— Головная боль, носовое кровотечение, головокружение, нарушение зрения
— Лицевой паралич, судороги, инсульты
— Диспноэ

Анамнез сна
— Храп, апноэ, сонливость в дневное время

Факторы риска
— Физические упражнения, диетические предпочтения
— Курение, алкоголь

Прием медикаментов
— Антигипертензивные препараты,
— Стероиды, циклоспорины, такролимус или другие
— Трициклические антидепрессанты, атипические антипсихотики
— Противоотечные препараты (диуретики)
— Оральные контрацептивы, нелегальные препараты
— Беременность

Физикальное обследование:

Лабораторные исследования и инструментальные исследования

Рутинные анализы, которые должны проводиться для каждого ребенка с гипертензией

— Развернутый общий анализ крови
— Уровни натрия, калия, кальция, мочевины, креатинина плазмы
— Глюкоза натощак
— Липиды сыворотки (холестерол, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности)
— Триглицериды сыворотки натощак
— Общий анализ мочи и количественное измерение микроальбуминурии и протеинурии
— УЗИ почек
— Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и 2Д эхокардиография

Рекомендуемые дополнительные анализы
— Активность ренина плазмы, концентрация альдостерона плазмы
— Катехоламины мочи и плазмы или метанефрины
— Почечная ангиография
— Свободный кортизол мочи

Более сложные анализы должны проводиться после получения результатов анализов, описанных выше
— Цветное УЗИ по Доплеру
— Измерение ренина почечной вены
— КТ/МРТ
— Радиоизотопные исследования
— Анализ стероидов мочи и более сложные эндокринные исследования
— Молекулярно-генетические исследования (видимый избыток минералокортикоидов, синдром Лиддла и.т.д.)

Оценка повреждения органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) на сегодняшний день остается наиболее тщательно изученной формой поражения органов-мишеней при гипертензии у детей и подростков. Эхокардиография — достаточно чувствительный инструмент для оценки массы левого желудочка у детей. Масса левого желудочка подсчитывается по уравнению Devereux.

С помощью УЗИ высокого разрешения у детей с АГ могут быть обнаружены утолщение комплекса средней интимы (intima-media)в сравнении с общей популяцией. Также у детей с гипертензией чаще отмечается повышенная артериальная ригидность в сравнении с нормотониками.

Диагноз повреждения почек, связанного с гипертензией, основано на снижении почечной функции или повышении выделения альбумина с мочой. Постоянное снижение СКФ свидетельствует о поражении почек. Хотя, возможно временное повышение креатинина сыворотки (до 20%), при начале или усилении антигипертензивной терапии, в основном при использовании ингибиторов ангиотензин превращающих ферментов (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина, и это не должно восприниматься как признак прогрессирующего повреждения почек. Повышение альбуминурии у взрослых – это маркер повреждения почек, индуцированного гипертензией. Однако, у детей с АГ роль оценки микроальбуминурии, установлена не полностью, кроме наблюдения, что у детей гипертрофия левого желудочка и микроальбуминурия часто ассоциируются с существенной гипертензией.

Судороги, инсульт, нарушения зрения и изменения сосудов сетчатки — это осложнения, связанные с тяжелой АГ у детей и даже новорожденных. В настоящее время эти осложнения редко встречаются у детей благодаря ранней диагностике и эффективной антигипертензивной терапии. Диагностические процедуры, кроме неврологического и офтальмологического осмотров, включают ЭЭГ, краниальную КТ, МРТ.

— Фундоскопия (исследование глазного дна)

Поражения сосудов вплоть до артериол могут иметь место на ранних этапах развития АГ. Недавно Митчел и соавт. показали, что даже у маленьких детей 6-8 лет каждые 10 мм.рт.ст. повышения САД связаны с 1,43-2,08 мм сужения артериол сетчатки, определяемым качественным анализом цифровых снимков сетчатки.
13.5.Показания для консультации специалистов:
— Детский кардиолог
— Детский эндокринолог
— Детский окулист
— Детский нефролог
— Детский гинеколог
— Детский невролог
— Генетик

Дифференциальный диагноз

до 1 года 1–6 лет 7–12 лет Подростки
Тромбоз почечных артерий или вен Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Эссенциальная АГ
Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная патология Паренхиматозные заболевания почек
Врожденные аномалии почек Опухоль Вильмса Коарктация аорты Реноваскулярная АГ
Коарктация аорты Нейробластома Эссенциальная АГ Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертензическая форма
Бронхолегочная дисплазия Коарктация аорты Болезнь и синдром Иценко- Кушинга Феохромоцитома
Опухоль надпочечников (кортикостерома) Феохромоцитома Болезнь и синдром Иценко Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга (аденома гипофиза) Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу) Узелковый полиартериит
Феохромоцитома Узелковый полиартериит Узелковый полиартериит

Выявление «гипертензии белого халата» (высокое АД при измерении в кабинете врача и нормальное в обычных условиях) и скрытой гипертензии (когда АД в кабинете врача нормальное, а в амбулаторных условиях имеет место повышение) у детей и подростков сложнее, чем у взрослых и требует проведения СМАД измерение артериального давления в течение суток через небольшие интервалы времени (15-30 мин.) во время обычной активности пациента днем и во время сна ночью, с дальнейшей обработкой полученных данных на компьютере.

Читайте также:  Определение групп крови с помощью цоликлонов

Показания:

Во время процесса диагностики
— Выявление скрытой гипертензии и феномена «белого халата»
— Подтверждение гипертензии до начала антигипертензивной медикаментозной терапии
— Сахарный диабет 1 типа
— Хроническое заболевание почек
— Трансплантат почек, печени или сердца

Во время антигипертензивной медикаментозной терапии
— Оценка рефрактерной гипертензии
— Оценка контроля АД у детей с повреждениями органов
— Симптомы гипотензии
— Клинические исследования

Другие клинические состояния
— Вегетативная дисфункция
— Подозрение на катехоламин-продуцирующую опухоль


Моногенные причины гипертензии редки, но требуют ранней диагностики для успешного лечения и предотвращения заболеваемости и смертности, связанных с гипертензией. Моногенные заболевания следует заподозрить при гипертензии в сочетании с низкой активностью ренина, а также при наличии ранней тяжелой гипертензии, инсультов, сердечной недостаточности или рефрактерной гипертензии в семейном анамнезе. Для постановки диагноза требуется выполнение генетических тестов.

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения:
— достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности.

Задачи лечения АГ:
— достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;
— улучшение качества жизни пациента;
— профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
— профилактика гипертонических кризов.

Тактика лечения:
— Снижение смертности и частоты осложнений при состояниях угрожающих жизни
— Снижение степени выраженности гипертрофии левого желудочка
— Снижение уровня альбуминурии
— Снижение частоты прогрессирования заболеваний почек в терминальную стадию

Немедикаментозное лечение
— Все дети с высоким-нормальным АД или гипертензией нуждаются в проведении немедикаментозной терапии (диета, физическая активность, фитотерапия седативной направленности, физиотерапия (электросон), водные процедуры (лечебные ванны и души), и т.д.)
— Немедикаментозную терапию следует продолжать и после начала медикаментозной терапии

Медикаментозное лечение — следует начинать при наличии симптомной гипертензии (наличии клинических проявлений), гипертензивного поражения органов-мишеней, вторичной гипертензии или сахарного диабета типа 1, типа 2.
Целевые значения артериального давления, при проведении медикаментозной терапии

В целом
— АД ниже 90-го процентиля соответственно возрасту, полу и росту

Хронические заболевания почек
— АД ниже 75 процентиля у детей без протеинурии, и ниже 50 процентиля в случаях протеинурии

Когда начинать антигипертензивную терапию

Одно или более из перечисленных состояний, указанных в схеме нуждаются в назначении антигипертензивных препаратов. Персистирующая гипертензия, несмотря на не фармакологические меры, нуждается в начале антигипертензивной медикаментозной терапии.

Рекомендуемые начальные дозы выбранных антигипертензивных препаратов для ведения гипертензии у детей и подростков

Класс Препарат Доза Интервал
Диуретики Amiloride 0.4-0.6 мг/кг в день 1 раз в день
Chlorthalidone 0.3 мг/кг в день 1 раз в день
Furosemide 0.5-2.0 мг/кг на дозу 1–2 раза в день
Hydrochlorothiazide 0.5-1 мг/кг в день 1 раз в день
Spironolactone 1 мг/кг в день 1–2 раза в день
Бета-адреноблокаторы Atenolol 0.5-1 мг/кг в день 1–2 раза в день
Metoprolol 0.5-1.0 мг/кг в день 1 раз в день [ER]
Propanolol 1 мг/кг в день 2-3 раза в день
Блокаторы кальциевых каналов Amlodipine 0.06-0.3 мг/кг в день 1 раз в день
Felodipine a 2.5 мг в день 1 раз в день
Nifedipine 0.25-0.5 мг/кг в день 1–2 раза в день [ER]
Ингибиторы АПФ Captopril 0.3-0.5 мг/кг на дозу 2-3 раза в день.
Enalapril 0.08-0.6 мг/кг в день 1 раз в день
Fosinopril 0.1 -0.6 мг/кг в день 1 раз в день
Lisinopril 0.08-0.6 мг/кг в день 1 раз в день
Ramipril a 2.5-6 мг в день 1 раз в день
Блокаторы рецепторов ангиотензина Candesartan 0.16-0.5 мг/кг в день 1 раз в день
Irbesartan a 75-150 мг в день 1 раз в день
Losartan 0.75-1.44 мг/кг в день 1 раз в день
Valsartan 2 мг/кг в день 1 раз в день

ER- пролонгированное действие.
Никогда не должны превышаться максимально рекомендованные дозы для взрослых.
a нет стандартных доз на вес.

Клинические состояния, при которых определенные классы антигипертензивных препаратов рекомендованы или противопоказаны

Класс антигипертензивных Рекомендованы Противопоказаны
Диуретики Гиперальдостеронизм Хроническая почечная недостаточность
Калий-сберегающие
диуретики
Хроническая почечная недостаточность
Петлевые диуретики Застойная сердечная недостаточность
Бета-адреноблокаторы Коарктация аорты Бронхиальная астма
Застойная сердечная недостаточность
Блокаторы кальциевых каналов После трансплантации Застойная сердечная недостаточность
Ингибитор АПФ Хронические заболевания почек Билатеральный стеноз почечной артерии
Сахарный диабет Стеноз почечной артерии единственной почки
Застойная сердечная недостаточность Гиперкалийемия
Беременность
Женщины детородного возраста должны использовать надежную контрацепцию
Блокаторы рецепторов ангиотензина Хроническое заболевание почек Билатеральный стеноз почечной артерии
Сахарный диабет Стеноз почечной артерии единственной почки
Застойная сердечная недостаточность Гиперкалиеймия
Беременность
Женщины детородного возраста должны использовать надежную контрацепцию
Внутривенные вазодилататоры Угрожающие жизни состояния
Препарат Класс Путь введения Доза Начало действия Комментарии
Нитропруссид натрия Прямой вазодилататор в/в 0.5-8 мг/мгв мин В течение секунд Может вызвать токсичность тиоцианата, инактивированный светом
Лабеталол Альфа и бета блокаторы в/в 0.25-3мг/кг в час 5-10 мин Противопоказан при астме, сердечной недостаточности, может вызвать брадикардию
Никардипин Антагонист Са в/в 1 -3 мг/кг в мин В течение минут Рефлекторная тахикардия
Клонидин Центральный альфа-агонист в/в болюсно 2-6 мг/кг на дозу 10 мин Сухость во рту, седация, феномен рикошета
Эсмолол Бета-блокатор в/в 100-500 мг/кг в мин В течение секунд Противопоказан при астме, может вызывать брадикардию
Эналаприлат Ингибитор АПФ в/в болюсно 0.05 -0.1 мг/кг на дозу 15 мин Противопоказан при подозрении на билатеральный стеноз почечной артерии
Фуросемид Петлевой диуретик в/в болюсно 0.5 -5 мг/кг на дозу В течение минут Гипокалиемия
Нифедипин АнтигонистСа орально 0.25 мг/кг на дозу 20-30 мин Может привести к неожидаемой гипотонии, рефлекторной тахикардии
Каптоприл Ингибитор АПФ орально 0.1 -0.2 мг/кг на дозу 10-20 мин Противопоказан при подозрении на билатеральный стеноз почечной артерии
Миноксидил Прямой вазодилятатор орально 0.1 -0.2 мг/кг на дозу 5-10 мин Задержка жидкости

Другие виды лечения

Лечение сопутствующих состояний
Хронические заболевания почек. В качестве препаратов первого выбора рекомендованы блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. По-крайней мере, 50% детей нуждаются в комбинированной терапии. При этом наиболее эффективна комбинация диуретиков и блокаторов кальциевых каналов. Блокаторы рецепторов ангиотензина в комбинации с ингибиторами АПФ требуют осторожности в использовании этой комбинации во всех возрастных группах.
Диабетическая нефропатия. Ключевую роль играет контроль ночного АД. Показано СМАД. Назначаются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина.
Сахарный диабет и метаболический синдром. Рекомендованы: изменение образа жизни, соблюдение диеты и физическая активность. Если нет очевидных противопоказаний ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина или антагонисты кальция предпочтительнее, чем диуретики и бета-блокаторы. Если требуется комбинация препаратов, то могут использоваться низкие дозы диуретиков, но следует избегать комбинации тиазидных диуретиков и бета-блокаторов.
Сердечная недостаточность. Лечение включает в себя диуретики, бета-блокаторы и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. Ингибиторы АПФ (альтернатива — блокаторы рецепторов ангиотензина) вместе с бета-блокаторами могут не только снизить симптомы, но также и повысить выживаемость у детей с сердечной недостаточностью. Детям с сердечной недостаточностью и перегрузкой жидкостью показано подключение диуретиков [петлевые и антагонисты альдостерона]. Все препараты должны назначаться в медленно повышающихся дозах.
Синдром апноэ во сне часто сочетается с гипертензией, особенно среди детей с избыточным весом. Лечение направлено на снижение веса. В экстремальных случаях при тяжелом апное может понадобиться аппаратура для дыхания под положительным давлением или операция.
Гипертензический криз — это угрожающее жизни состояние, связанное с тяжелой гипертензией. Дети с осложненным гипертензическим кризом должны лечиться в отделении интенсивной терапии для обеспечения мониторинга и поддержки витальных органов. Нитропруссид и лабеталол наиболее часто используемые препараты при осложненном гипертензическом кризе у детей.

Хирургическое вмешательство – при вторичных АГ по показаниям

Профилактика

Первичная:
— Плановые профилактические осмотры детей
— Обследование детей в семьях с отягощенной наследственностью
— Профилактика ожирения
— Занятия физической культурой

Вторичная:
— Поддержание нормальной и снижение избыточной массы тела
— Оптимизация физической активности
— Рационализация питания
— Профилактика кризов

Дальнейшее ведение
— Диспансерное наблюдение детей и подростков с высоко нормальным АД и АГ, с отягощенной наследственностью
— Периодическое медицинское обследование с целью контроля за прогрессированием АГ 1 раз в 6 мес. детей с высоко нормальным АД.
— В случае эссенциальной АГ – обследование раз в 3-4 мес с обязательной консультацией нефролога, окулиста, невропатолога. Лабораторное обследование, — — ЭКГ 1 раз в год
— Комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на нормализацию АД.
— С АГ 1 ст и подростки с ГБ 1ст. — 3 группа здоровья
— При появлении СН — 5 группа здоровья

В зависимости от причин гипертензии, может понадобиться проведение повторных исследований. Однако большинству детей показано наблюдение на протяжении всей жизни. Домашний мониторинг АД может сильно облегчить ведение детей с АГ. У детей с почечной гипертензией необходимо регулярное СМАД с интервалом 6-12 месяцев для исключения селективной ночной гипертензии.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы: 1. «Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension» Journal of Hypertension 2009, 27:1719–1742 2. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр)»

Информация

Список разработчиков протокола
Ахенбекова А.Ж. – к.м.н., заведующая отделением кардиоревматологии, Научный центр педиатрии и детской хирургии.

Рецензенты:
Абдрахманова С.Т.- д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана»

Условия пересмотра протокола:
1 раз в 3года
при получении данных рандомизированных исследований применения гипертензивных препаратов у детей и подростков

Артериальная гипертензия у детей

    • На заглавную
    Cтатьи. Работа с контентом

    Поиск

    Вторичные артериальные гипертензии у детей

    В статье изложены основные причины вторичных артериальных гипертензий у детей, их классификация, клинические проявления основных форм заболевания, вопросы диагностики и принципы лечения.

    Secondary arterial hypertension in children

    The article describes the main causes of secondary hypertension in children, their classification, clinical manifestations of the basic forms of the disease, issues of diagnosis and treatment guidelines.

    По данным популяционных исследований, про­веденных в нашей стране, артериальная гипертензия (АГ) среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18%, по результатам зарубежных исследований — от 0,76 до 33%. Значительно чаще повышенное артериальное давление (АД) выявляется среди учащихся специализированных школ — 15-23%. У детей, проживающих на селе, распространенность АГ в 2 раза меньше, чем у городских.

    Диагностика АГ у детей и подростков нередко запаздывает. Участковые врачи не всегда вос­принимают измерение АД на педиатрическом приеме как обязательную процедуру. Неудовлетворительной остается оснащенность детских поли­клиник возрастными манжетами для измерения АД. В настоящее время в соответствии с Приказом МЗ РФ от 03.07.2000 № 241 АД у детей должно измеряться трехкратно на каждом визите в возрасте 3 лет (перед поступлением в детское дошкольное учреждение), за 1 год до школы (в 5-6 лет), непосредственно перед школой (6-7 лет), после окончания 1-го класса (7-8 лет), в возрасте 10, 12, 14-17 лет. При этом рекомендуемая ширина манжетки для измерения АД составляет у детей до 1 года — 2,5 см, в 1-3 года — 5-6 см, 4-7 лет — 8-8,5 см, 8-9 лет — 9 см, 10-13 лет — 10 см, 14-17 лет — 13 см. Оценивается АД по центильным таблицам с использованием принципа: пол — возраст — рост — АД (таблица 1).

    Оценка артериального давления у детей

    а)ренопаренхиматозные

    Острый и хронический гломерулонефрит

    Опухоли почек (опухоль Вильмса)

    Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит)

    Состояние после трансплантации почки

    Повреждение почек нефротоксическими препаратами, радиацией

    Хроническая болезнь почек

    б)реноваскулярные заболевания:

    Гипоплазия и стеноз почечных артерий

    Тромбоз почечных артерий и/или вен

    Аневризма почечных артерий

    Экстравазальное сдавление почечных сосудов

    2.Кардиоваскулярные причины(гемодинамические):

    Открытый артериальный проток

    Недостаточность клапанов аорты

    Полная атриовентрикулярная блокада

    3.Эндокринные заболевания:

    Синдром Иценко — Кушинга

    Феохромоцитома Альдостеронизм первичный (болезнь Кона)

    Врожденная гиперплазия надпочечников

    4. На фоне приема медикаментов

    Отравления тяжелыми металлами

    5. Причины артериальной гипертензии в условиях экстренной ситуации

    Внутричерепная гипертензия на фоне острого инфекционного токсикоза, менингита, менингоэнцефалита

    Клинический диагноз при симптоматических АГ формируется в соответствии с основным заболеванием.

    У детей наиболее частыми причинами АГ являются: в периоде новорожденности — стеноз или тромбоз почечных артерий и вен; врожденные структурные аномалии почек, коарктация аорты, бронхолегочная дисплазия; в возрасте 0-6 лет — стеноз почечных артерий, структурные и воспалительные заболевания почек, опухоль Вильмса, нейробластома, опухоль надпочечников (кортикостерома), коарктация аорты, болезнь Иценко — Кушинга; в 6-12 лет — структурные и воспалительные заболевания почек, реноваскулярная патология, стеноз почечной артерии, неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), узелковый полиартериит, первичная АГ; у подростков — паренхиматозные болезни почек, реноваскулярная АГ, эндокринная патология, узелковый полиартериит, выявляется первичная (эссенциальная) АГ.

    Для любой вторичной (симптоматической) АГ в отличие от эссенциальной характерно:
    — более высокие цифры АД, в том числе диастолического;
    — стойкое, а не лабильное повышение АД;
    — наличие симптомов основного заболевания;
    — АГ трудно поддается лечению гипотензивными средствами;
    — АД нормализуется при устранении причины его повышения (то есть при
    лечении основного заболевания).

    Следует помнить, что чем младше возраст ребенка, тем вероятнее вторичная симптоматическая АГ. У детей раннего возраста АГ чаще протекает бессимптомно. Реже она проявляется задержкой физического развития, признаками сердечной недостаточности, одышкой, рвотой, повышенной или пониженной возбудимостью, судорогами. Нередко по­вышение АД у детей выявляется случайно, а при повторных измерениях АД его подъемы сохраняются. Иногда дети жалуются на головную боль, боль в сердце, сердцебиения, головокружения, ослабление зрения и памяти. Гипертензивные реакции часто связывают с наличием тревоги, эмоциональной напряженности, отрицательными эмоциями, конфликтными ситуациями в семье, в школе. Крайним проявлением артериальной гипертензии явля­ется развитие гипертонического криза, что требует оказания неотложной помощи. У детей гипертонические кризы возникают преимущественно при вторичных (симптоматических) артериальных гипертензиях. Самой частой причиной являются болезни почек и неврогенная патология. Реже причиной гипертонического криза выступают феохромоцитома, гипертиреоз и коарктация аорты. Для подтверждения вторичной АГ необходимо провести лабораторно-инструментальное обследование (таблица 3).

    Лабораторно-диагностические процедуры у пациентов с предполагаемой вторичной артериальной гипертензией

    Лабораторные и диагностические процедуры

    Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко,

    уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая

    сцинтиграфия; ультразвуковое исследование почек

    Заболевания щитовидной железы

    Синдром Иценко — Кушинга

    Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови,свободного кортизола в суточной моче; проба с

    дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников

    Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостеронав крови из правой и левой почечной и надпочечниковой

    вен; проба с дексаметазоном

    В комплекс обследования всегда включается суточное мониторирование артериального давления. Показанием к проведению последнего служат значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов, подозрение на «гипертензию белого халата», «гипертензии, обратной гипертензии белого халата», симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов, синкопальные состояния, АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению, а также оценка эффективности медикаментозной терапии.

    Ренальная гипертензия . В детском возрасте это наиболее частая форма вторичной гипертензии, составляет до 70% всей АГ этого периода. Среди ее причин различают: преренальные (стеноз одной или обеих почечных артерий, компрессия одной из почечных артерий опухолью, гематомой, воспалительным процессом, синдром Гольдблатта — тяжелая гипертензия при одно- или двусторонней аномалии почечных артерий с гиперальдостеронизмом и гипокалиемией); ренальные (пороки развития почек, хронический и острый гломерулонефрит, острый и хронический пиелонефрит, гемолитикоуремический синдром, диабетический гломерулосклероз и др.); постренальные нарушения, сопровождающиеся затруднением оттока мочи и ее задержкой.

    Понятие «реноваскулярная болезнь» включает в себя ишемическую нефропатию и/или нефросклероз, проявляющиеся АГ. Диагноз вазоренальной гипертензии обсуждается при стабильной гипертензии с преимущественным повышением диастолического давления. Наиболее частая причина — стеноз почечной артерии. Функционально значимо сужение просвета сосуда более чем на 65%. При физикальном исследовании при аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум над областью отхождения почечных артерий. Диагноз подтверждается данными ангиографии почечных артерий, выявляющими характер и степень поражения почечных артерий, аорты и ее ветвей. При УЗ-исследовании обнаруживаются уменьшение размеров почки на стороне поражения почечных артерий и умеренное расширение чашечно-лоханочной системы, УЗДГ — там же подтверждает повышение почечного кровотока по сравнению с аортой в 2-3 раза Диагноз паренхиматозных заболеваний почек устанавливается по мочевому синдрому. В диагностике помогают биопсия почек, сонография, экскреторная урография, МРТ. Эндокринная АГ наблюдается при феохромоцитоме, синдроме Иценко — Кушинга, адреногенитальном синдроме с гипертензией, первичном альдостеронизме (синдроме Кона), синдроме Бартера, гипертиреозе. Гиперальдостеронизм — повышенная секреция альдостерона — может быть обусловлен первичным поражением надпочечников (первичный гиперальдостеронизм — синдром Кона) или факторами, активирующими ренин-ангиотензинную систему (вторичный гиперальдостеронизм). Синдром Конна вызывается альдостеронпродуцирующей опухолью — аденомой клубочковой зоны или гиперплазией коры надпочечников. В клинической симптоматике можно выделить три основные группы симптомов: сердечно-сосудистые, почечные, нервно-мышечные. Вследствие увеличения сосудистого тонуса и периферического сопротивления развивается артериальная гипертензия. Высокое артериальное давление встречается почти постоянно и не поддается лечению обычными гипотезивными средствами. Системное давление стойко повышено, пульсовое уменьшено. Гипертонический криз характеризуется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, резкой мышечной слабостью, поверхностным дыханием, снижением или потерей зрения. В ряде случаев может развиться вялый паралич или приступ тетании. В результате криза могут проявиться очаговое нарушение мозгового кровообращения и острая левожелудочковая недостаточность. Вследствие артериальной гипертензии возможны головокружения, боли в области сердца, одышка при ходьбе, приступы удушья. При длительной гипертензии развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка. В результате гипертензии развиваются изменения глазного дна от ангиоспазма до выраженной ретинопатии с кровоизлияниями, дегенеративными изменениями и отеком диска зрительного нерва. У детей изменения глазного дна наступают особенно быстро и часто приводят к нарушению зрения вплоть до слепоты. Гиперальдостеронизм ведет к гипернатриемии, что в свою очередь приводит к повышению экскреция калия и развитию гипокалиемии. Гипокалиемия клинически проявляется мышечной слабостью. Часто эти больные с диагнозом «миастения» многие годы проводят в неврологических стационарах. Иногда отмечают судорожные подергивания мышц и парастезии, онемение и нарушения по типу вялых параличей. Канальцевая нефропатия манифестирует полидипсией полиурией, никтурией. Диагноз подтверждается высоким уровнем альдостерона и низкой рениновой активностью. При вторичном гиперальдостеронизме уровень ренина в плазме повышен. При адреногенитальном синдроме могут также встречаться «минералокортикоидные» формы гипертонии, но они являются «дексаметазонзависимыми». Вторичный характер АГ при синдроме Конна диагностируется по гипокалиемии, обусловливающей хроническую диарею с общей адинамией вплоть до периодических параличей. Из других симптомов следует отметить замедление роста, а также гипернатриемию и гиперхлоремию. Повышенное выделение альдостерона с мочой подтверждает диагноз.

    Гиперкортицизм (синдром Иценко — Кушинга и болезнь Иценко — Кушинга) — синдром, развивающийся в результате гиперфункции коры надпочечников, проявляющийся атипичным ожирением («буйволово» ожирение), АГ, остеопорозом, гипергликемией. Причинами гиперфункции могут быть: изменения в гипоталамусе (болезнь Иценко — Кушинга); базофильная аденома передней доли гипофиза; опухоли коры надпочечников (аденома, рак) и другие опухоли АПУД-системы, продуцирующие полипептиды, по строению и действию близкие к АКТГ; длительный прием глюкокоргикоидов (синдром Иценко — Кушинга). Клиническими симптомами повышенной секреции глюкокортикоидов являются: ожирение, замедленный рост, остеопороз, полицитемия, снижение толерантности к углеводам. На коже живота, плеч, бедер появляются синюшно-багрового цвета полосы растяжения — стрии. Избыточный синтез андрогенов вызывает гирсутизм, вирилизацию, появляются угри. Следствием повышенной секреции альдостерона является высокое АД, которое приводит к изменению сосудов глазного дна, почек, нарушению мозгового кровообращения, гипернатриемии и гиперхлоремии. Вследствие гипокалиемии появляются изменения на ЭКГ в виде снижения амплитуды зубца Т, нарастает общая мышечная слабость. Диагноз основывается на характерных клинических признаках и лабораторных данных: высокий уровень кортизола и альдостерона в сыворотке крови и повышенное выведение их с мочой; положительный тест с дексаметазоном, метапироном, основанный на подавлении продукции АКТГ. С диагностической целью используются краниограмма, ЭЭГ и ЭхоЭГ, ангиография. Компьютерная томография, ЯМР позволяют диагностировать объемное образование — аденому гипофиза, гиперплазию коры надпочечников различного генеза, либо опухоль коры надпочечников.

    Феохромоцитома в 90% доброкачественная опухоль, секретирующая катехоламины (адреналин, норадреналин) и происходящая из хромаффинных клеток. Чаще источником ее служит мозговое вещество надпочечников, реже — абдоминальная симпатическая цепочка на уровне нижней брыжеечной артерии или ее бифуркации и другие симпатические ганглии. Это наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, нередко ассоциируется с другими синдромами и опухолями (синдром Сиппла, множественный эндокринный аденоматоз, невромы, ганглионейроматоз и др.). Для феохромоцитомы характерны приступообразные гипертонические кризы, в момент приступа — бледность, тошнота, рвота, боли в животе, могут быть полиурия и полидипсия, возможны клонико-тонические судороги. Диагноз подтверждается определением повышенного уровня катехоламинов в плазме крови, повышенной их экскрецией и их конечных продуктов с мочой (в норме за сутки выделяется 11-76 нмоль адреналина, 47-236 нмоль норадреналина, 15-45 мкмоль ванилилминдальной кислоты). Кроме того, у больных выявляется гипергликемия, глюкозурия, а также гиперлипидемия. На ЭКГ определяется удлинение электрической систолы желудочков. Топический диагноз опухоли (мозговой слой надпочечников, экстра-надпочечниковая локализация) устанавливается с помощью инструментального обследования: ангиографии, ЯМР, эхографии и компьютерной томографии.

    Диффузный токсический зоб (ДТ3, болезнь Грейвса, базедова болезнь) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, проявляющееся повышением продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой. Клиническая картина заболевания характеризуется синдромами поражения нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, глазными симптомами, увеличением щитовидной железы. Изменения со стороны нервной системы проявляются жалобами на плохой сон и быструю утомляемость, вегетативными сдвигами (преобладание симпатоадреналовой системы) — потливостью, чувством жара, повышением температуры до субфебрильных цифр, тремором пальцев рук, век, языка, повышенной возбудимостью, неустойчивым настроением. Тахикардия является ранним и постоянным признаком заболевания, сохраняется во время сна, нарастает параллельно тяжести заболевания, пульс высокий и быстрый, систолическое АД повышено, диастолическое снижено, тоны сердца усилены, над сердцем прослушивается систолический шум. Синдром желудочно-кишечных расстройств характеризуется «волчьим» аппетитом, не сопровождающимся прибавкой массы тела (напротив, ребенок худеет), появлением жажды, дисфункцией желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчных путей, гастроптоз, пилородуоденоспазм, поносы), увеличением печени. Офтальмопатия в настоящее время рассматривается как самостоятельное аутоиммунное заболевание с поражением ретробульбарных тканей и глазодвигательных мышц специфическими антителами и выявляется у 60-70% детей с ДТЗ. Диагноз устанавливается без особых затруднений при наличии типичных симптомов: экзофтальм, увеличение щитовидной железы, изменение поведения, жалобы на сердцебиение и тахикардию, похудание и др. Уровни тиреоидных гормонов в крови повышены: Т3 более 4,0 нмоль/л, Т4 более 200 нмоль/л. Также повышены уровни тиреоглобулина и тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов, коррелирующие со степенью тяжести заболевания. Меньшее значение в диагностике ДТЗ имеют гипохолестеринемия, гиполипидемия, лимфоцитоз, нарушения углеводного обмена по диабетическому типу, изменения ЭКГ. Повышение АД может наблюдаться и при тиреотоксической форме аутоиммунного тиреоидита.

    Кардиоваскулярная гипертензия. Наиболее частой причиной кардиоваскулярной гипертензии, особенно у новорожденных и детей раннего возраста, является коарктация аорты. Обычно местом сужения сосуда является ее перешеек. У большинства больных порок протекает бессимптомно до появления сердечной недостаточности. Коарктация аорты как причина гипертензии диагностируется по повышению АД на верхних конечностях, в то время как на ногах пульс малый или отсутствует, артериальное давление снижено. Визуально или пальпаторно определяется пульсация межреберных артерий, хорошее развитие верхней половины туловища. Аускультативно определяется грубый систолический шум на спине между лопатками. ЭКГ свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. Диагноз подтверждается ЭХО-КГ с допплерографией. Открытый артериальный проток (боталлов) сопровождается повышением АД из-за увеличения минутного объема крови. Диагноз подтверждается наличием систолодиастолического шума над основанием сердца, сонографией с цветным допплерографическим исследованием. При недостаточности аортального клапана выслушивается аортальный диастолический шум вдоль левого края грудины с довольно большой его иррадиацией. Четко выражены периферические симптомы — пульс celer et altus, капилярный пульс, увеличенное пульсовое давление и др. На электрокардиограмме выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. При эхокардиографическом исследовании документируется расширение аорты, уплотнение створок аортального клапана, регургитация крови из аорты в левый желудочек.

    Повышение АД при поражении мозга (энцефалите, травме мозга, опухоли) никогда не бывает единственным симптомом и поэтому не представляет диагностической проблемы. Гипертензия как один из симптомов отравления (ртутью, таллием, мышьяком), после исключения наиболее частых причин повышения АД, диагностируется по экскреции соответствующих металлов с мочой или по их уровню в крови.

    Лечение вторичных АГ у детей должно быть: этиопатогенетически обоснованным, комплексным и индивидуальным у каждого пациента и определяется следующими принципами: первый принцип обеспечивается лечением основного заболевания (консервативные методы терапии при нефрите, пиелонефрите и пр., хирургическое лечение при опухолях почек, эндокринных желез, коарктации аорты и т. д.); второй принцип осуществляется проведением гипотензивной терапии как медикаментозной, так и немедикаментозной. Не менее важным для успешного лечения вторичных АГ является соблюдение третьего принципа — индивидуальный подбор гипотензивного средства.

    Немедикаментозная терапия традиционно включает в себя соблюдение режима дня, достаточный сон, ограничение (или полное исключение) времени пребывания за компьютером и у телевизора, исключение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, коррекция диеты для снижения избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли. Обязательно в повседневный режим включаются ЛФК и дозированные физические нагрузки. У подростков необходим полный отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения.

    В медикаментозной терапии вторичных артериальных гипертензий у детей используются петлевые (фуросемид), и калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен), в подростковом возрасте тиазидоподобный салуретик — индопамид, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл), α-адреноблокаторы (доксазозин, празозин ) , вазодилататоры (гидралазин, миноксидил), препараты центрального действия (клонидин, метилдопа), антагонисты рецепторов ангиотензина II ( лозартан, ирбесартан, кандесартан).

    Н.Н. Архипова

    Казанская государственная медицинская академия

    Архипова Наталия Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

    1. Агапитов Л.И.. Ранняя диагностика артериальной гипертензии и профилактика гипертонической болезни у детей и подростков на основе суточного мониторирования артериального давления: автореф. дис. … к.м.н. — М., 2000. — 25 с.

    2. Белозеров Ю.М., Агапитов Л.И., Ибрагимов М.С. Вариабельность артериального давления у здоровых подростков. Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии. II выпуск. — Н. Новгород. — 2004. — С. 46-51.

    3. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. — Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (второй пересмотр), 2008. — 37 с.

    4. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / О.А. Кисляк. — М.: Миклош, 2007. — 288 с.

    5. Кобалава Ж.Д., Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, В.Н. Хирманов, В.С. Моисеев, Р.С. Карпов. — Москва, 2004.— 384 с.

    6. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста / И.В. Леонтьева. — М.: Медпрактика, 2005. — 536 с.

    7. Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков. — Практическое руководство. — СПб, Невский диалект, 02. — 144 с.

    8. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009. — № 4, Приложение. — 32 с.

    9. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Пособие для врачей. — М.: МЕДИКА, 2007. — 43 с.

    6. Розанов В.Б., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Стандартизация методики измерения артериального давления у детей и подростков // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2003. — № 4. — С. 20-24.

    7. Розанов В.Б. Прогностическое значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков и отдаленные результаты профилактического вмешательства: автореф. дис. … д-ра мед наук / В.Б. Розанов. — М., 2007. — 42 с.

    8. Чихладзе Н.М. Симптоматические артериальные гипертонии: диагностика и лечение. Часть 1. Подходы и обследование больных артериальной гипертонией / Чихладзе Н.М., Чазова И.Е. // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2000. — № 1. — С. 4-7.

    9. Шустов С.Б., Барсуков А.В. Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. Диагностика и лечение. — СПб: Элби-СПб, 2002. — 102 с.
    10. Camm A. John, Thomas F. Luscher, Patrick Serruys The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. — Wiley-Blackwell, 2006. — 1136 с.

    11. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomized trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ 2009; 338:b1665.

    12. National High Blood Pressure Education Program Working Grupp on High Blood Pressure in children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treament of High Blood Pressure in Children and Adolescents / Williams C.L.Х. et al // Pediatrics, 2004. — V. 114. — № 2. — P. 555-576.

    13. Staessen J.A., Wang J.G., Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction // J. Hypertension, 2003; 21:1055.

    14. Turnbull F., Neal B., Ninomiya T. et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomized trials. BMJ 2008; 336:1121.

    14. Vaindirlis I., Peppa-Patrikiou M., Dracopoulou M. et al. «White coat hypertension» in adolescents: increased values of urinary Cortisol and endothelin // J. Pediatric., 2000. — Mar. — Vol. 136 (3). — P. 359-364.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *