Билиарный цирроз печени: симптомы и лечение первичного и вторичного цирроза и продолжительность жизни

Билиарный цирроз печени является патологией, имеющей хроническую природу, характеризующейся постепенным замещением печеночной паренхимы фиброзной тканью, которая формирует рубцы.

Заболевание на протяжении длительного времени никак не проявляется, а диагноз ставится случайно при проведении диагностических мероприятий направленных на выявление других заболеваний.

Билиарный цирроз является тяжелой патологией печени, при которой наблюдается перерождение печеночной паренхимы и замена ее фиброзной тканью. Чаще всего этот недуг встречается у женщин в возрасте после 40 лет. По данным статистики распространенность недуга колеблется в районе 40-50 случаев на 1млн. населения.

Врачами установлено наличие тесной связи между заболеванием и наследственными факторами.

Первичный билиарный цирроз печени имеет слабоизученный патогенез, поэтому точные причины его развития не установлены.

У 95% выявленных случаев наличия патологического процесса в крови больных установлено присутствие антимитохондриальных антител. Но в настоящий момент исследователи не могут выяснить причин, почему этими антителами поражаются только митохондрии клеток печеночной ткани.

Течение патологического процесса является прогрессирующим и на поздних стадиях показано проведение пересадки органа. Этот способ является единственным, который позволяет спасти жизнь человеку.

Причины развития билиарного цирроза

Современные исследователи в области гастроэнтерологии связывают появление и прогрессирование патологического процесса с развитием аутоиммунных нарушений в организме больного.

Об аутоиммунной природе происхождения недуга свидетельствует его связь с другими патологиями этой группы такими, как ревматоидный артрит, тубулярный почечный ацидоз, синдром Шегрена, аутоиммунный тиреодит и некоторые другие.

Достоверно установлено, что заболевание начинается с развития:

  • асептического воспаления желчевыводящих путей;
  • пролиферации эпителия;
  • прогрессирующего фиброза в области протоков.

С течением времени интенсивность воспалительного процесса снижается, но фиброз продолжает распространяться на печеночную паренхиму, провоцируя необратимые изменения в ней и ее разрушение.

Спровоцировать появление патологических процессов могут и другие недуги:

  1. рожденные пороки развития и приобретенные деформации желчных путей.
  2. Желчнокаменная болезнь.
  3. Внутрипеченочные опухоли и увеличенные лимфоузлы в печени.
  4. Кисты желчного протока.
  5. Первичный склерозирующий или гнойный холангит.

Помимо этого причиной появления патологических процессов могут являться грамотрицательные инфекции. При наличии у больного этого фактора, в его крови определяются не только антитела к митохондриям и гладкомышечным клетками, но и иные изменения. Фиксируется повышение уровня имунноглобулина М, и нарушение продуцирования В- и Т-лимфоцитов. Все указанные факторы свидетельствуют в поддержку аутоиммунного патогенеза заболевания.

Вторичный билиарный цирроз печени развивается на фоне возникновения патологий, которые провоцируют застой желчи во внутрипеченочных желчных путях.

К таким патологическим нарушениям относят:

  • атрезии;
  • камни и стриктуры желчных протоков;
  • рак внепеченочных желчных путей;
  • киста холедоха и муковисцидоз.

Для выбора правильной тактики проведения лечения требуется определить не только причину патологии, но и классифицировать само заболевание.

Классификация патологии печени

Оценка функциональных возможностей печени при билиарном циррозе осуществляется по шкале Чайлд-Пью.

Эта шкала предполагает учет наличия у больного асцита, энцефалопатии, количество билирубина и альбумина, а также протромбиновый индекс, характеризующий степень свертываемости крови.

В зависимости от количества баллов, присвоенных за эти показатели, выделяют различные стадии компенсации цирроза.

Выделяют следующие классы – А, В и С. При наличии класса А продолжительность жизни составляет до 20 лет, а выживаемость после проведения хирургического вмешательства составляет более 90%. При присвоении класса В продолжительность жизни значительно сокращается, а послеоперационная выживаемость равна 70%. В случае присвоения класса С продолжительность жизни не превышает 3 лет, а выживаемость после полостных оперативных вмешательств не более 20%.

Присвоение больному классов В и С свидетельствует о необходимости проведения пересадки печени.

На территории России применяется шкала METAVIR. В соответствии с этой системой классификации степень фиброзирования оценивается на основании данных полученных при проведении биопсии печени. Градация степеней от 0 до 4. Четвертая степень фиброзирования свидетельствует о наличии и прогрессировании цирроза.

Характерная симптоматика заболевания

На ранних стадиях симптоматика заболевания является неспецифичной и стертой. Большинство больных с заболеванием на начальной стадии начинают жаловаться на наличие кожного зуда. Кожный зуд может быть как слабо выраженный, периодический, так и нестерпимый постоянно беспокоящий пациента.

Появление первых приступов кожного зуда происходить может как за несколько месяцев, так и за несколько лет до возникновения желтухи. В некоторых случаях возможно появление этих признаков одновременно.

Для начальной стадии прогрессирования билиарного цирроза характерно появление общеклинических симптомов, которые заключаются в:

  • слабости;
  • головной боли;
  • головокружении;
  • снижении аппетита;
  • нарушении памяти и внимания;
  • похудении;
  • апатии;
  • депрессии;
  • нарушении сна в ночное время суток и появлении сонливости днем;
  • сухости склер.

В процессе прогрессирования патологии у больного находят проявление признаки печеночно-клеточной недостаточности.

Симптомы этого нарушения проявляются:

  1. тошнотой;
  2. рвотой кишечным содержимым;
  3. интенсивными болевыми ощущениями в области правого подреберья;
  4. отсутствием аппетита;
  5. вздутием кишечника;
  6. диареей или запором;
  7. желтухой;
  8. приступами кожного зуда;
  9. потемнением мочи;
  10. обесцвечиванием кала;
  11. появлением под кожным покровом желтых бугристых новообразований – ксантем;
  12. увеличением объема печени и селезенки;
  13. развитием печеночной энцефалопатии.

Помимо внешних признаков у больного развивается комплекс симптомов свидетельствующих о возникновении и прогрессировании портальной гипертензии.

Симптоматическими признаками этого патологического состояния являются:

  • голова медузы — симптом, сочетающий в себе наличие увеличенного живота и наличие на коже брюшной стенки выраженной венозной сети
  • рвота кофейной гущею — симптом, свидетельствующий о кровотечении из вен пищевода или желудка;
  • дегтеобразный стул – симптом, свидетельствующий о кровотечении из тонкого кишечника;
  • темно-красная кровь, выделяющаяся из прямой кишки при акте дефекации – симптом, свидетельствующий о наличии кровотечения из геморроидальных вен, находящихся в прямой кишке;
  • появление на коже телеангиоэктазий;
  • пальмарная эритема – покраснение ладоней.

Чем более выражено поражение печеночной паренхимы, тем выше риск развития осложнений. Очень часто в финале прогрессирования билиарного цирроза у больного развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

Основные методы проведения диагностики

Диагностика патологического состояния базируется на использовании лабораторного и инструментального исследования

При выявлении застоя желчи проводится анализ и оценка клинического и биохимического профиля.

При проведении общего анализа крови у больного с билиарным циррозом в стадии декомпенсации фиксируется снижение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, при одновременном увеличении количества ретикулоцитов. Помимо этого увеличивается показатель СОЭ.

Проведение общего анализа мочи выявляет изменение среды со слабокислой на щелочную или нейтральную, в составе мочи присутствует в небольшом количестве белок. Также выявляется повышенное содержание эпителия и лейкоцитов. Помимо этого в моче выявляется наличие эритроцитов.

Биохимический анализ крови выявляет снижение количества белка в плазме и повышение концентрации креатинина, Помимо этого фиксируется снижение количества фибриногена и увеличение концентрации лактатдегидрогеназы.

Проведение печеночных проб фиксирует усиление активности печеночных ферментов и повышение концентрации билирубина.

Для диагностирования первичного билиарного цирроза печени применяется биопсия. Полученный в результате проведения процедуры материал отправляется на проведение гистологического исследования.

Наличие вторичной формы недуга диагностировать можно при помощи применения:

  1. УЗИ печени.
  2. КТ.
  3. МРТ.
  4. Ретроградной холангиографии.

Инструментальные методики проведения диагностики дают возможность установить причину появления патологии и установить окончательный диагноз.

Лечение билиарного цирроза печени

При появлении первых признаков свидетельствующих о нарушении работы печени требуется незамедлительно обратиться в больницу для получения консультации, проведения обследования и назначения своевременного и адекватного курса лечения.

В проведении терапевтических мероприятий в соответствии с принятым протоколом лечения принимают участие терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог и хирург.

Основной задачей проведения терапии является остановка процесса дальнейшего прогрессирования цирроза.

Для лечения может использоваться медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство. Оперативное вмешательство осуществляется под общим наркозом в условиях стационара медицинского учреждения.

Медикаментозное лечение зависит от формы патологии. Выбор лекарственных препаратов для проведения терапевтического курса осуществляет лечащий врач с учетом результатов обследования и особенностей организма пациента.

Помимо применения медикаментозных средств рекомендация врачей заключается в проведении корректировки рациона питания и использовании для поддержания стабильного состояния организма средств народной медицины. По отзывам большого количества врачей, такой комбинированный подход к проведению лечебных мероприятий позволяет значительно улучшить состояние больного.

При осуществлении медикаментозной терапии применяются препараты, относящиеся к разным группам фармакологических средств.

Основными лекарствами являются следующие:

  • гепатопротекторы – Уросан, Урсофальк;
  • иммуномодуляторы – Метотрексат;
  • противофиброзные средства;
  • для снятия зуда – Колестипол, Налоксин;
  • для снижения уровня холестерина – статины – Аторвастатин, Розувастатин;
  • при наличии асцита назначается прием диуретиков;
  • в качестве противовоспалительного средства используется Преднизолон.

Помимо указанных лекарственных средств, врач назначает прием препаратов, обеспечивающих нормализацию процессов обмена витаминов и минеральных соединений. Такими препаратами являются Купренил, Стимол и поливитаминные комплексы Цитрум и Мультитабс.

В качестве диетического питания больному рекомендуется придерживаться диеты №5.

Билиарный цирроз печени

Билиарный цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенным замещением печеночной ткани фиброзными рубцами. Патология длительное время никак не проявляется. На поздних стадиях характерны внешние малые печеночные знаки, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия. Предварительный диагноз цирроза устанавливается на основании УЗИ, КТ гепатобилиарной системы, ЭРХПГ, клинических и биохимических анализов. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии печени и обнаружения антимитохондриальных антител. Нехирургическое лечение состоит из симптоматической терапии, дезинтоксикации, витаминотерапии и соблюдения диеты. На поздних стадиях показана пересадка печени.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы билиарного цирроза
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение билиарного цирроза печени
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Билиарный цирроз печени – тяжелейшая патология печени, при которой нормальная печеночная ткань замещается фиброзной. Чаще встречается у женщин после сорока лет, а общая распространенность составляет 40-50 случаев на 1 млн населения. Замечена тесная связь заболевания с наследственными факторами – среди родственников эта патология встречается в 570 раз чаще. На сегодняшний день патогенез первичного билиарного цирроза до конца не изучен, поэтому неизвестны и точные причины его возникновения.

Более чем в 95% случаев заболевания в крови определяются антимитохондриальные антитела. Однако ученые до сих пор не могут выяснить, почему поражаются только митохондрии печеночной ткани, а в других тканях этого не происходит. Коварство данного недуга в его скрытом начале – очень часто биохимические признаки болезни могут быть случайно выявлены при обследовании по поводу других заболеваний. Течение заболевания прогрессирующее, на поздних стадиях поражения печени показана ее пересадка.

Причины

Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии и гепатологии связывают развитие первичного билиарного цирроза с аутоиммунными нарушениями в организме. Заболевание это имеет наследственную природу: случаи билиарного цирроза очень часты в семейном кругу. Об аутоиммунной природе болезни говорит и ее связь с другими заболеваниями этой группы: ревматоидным артритом, тубулярным почечным ацидозом, синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом и другими.

Провоцируют начало процесса и другие заболевания: врожденные пороки развития и приобретенные деформации желчных путей, желчнокаменная болезнь, внутрипеченочные опухоли и увеличенные лимфоузлы в печени, кисты желчного протока, первичный склерозирующий или гнойный холангит. Также провоцировать начало болезни может грамотрицательная инфекция – энтеробактерии, которые имеют на своей поверхности схожие с митохондриальными антигены.

Вторичный билиарный цирроз развивается на фоне заболеваний, приводящих к застою желчи во внепеченочных желчных путях. К ним относятся атрезии, камни и стриктуры желчных протоков, рак внепеченочных желчных путей, киста холедоха и муковисцидоз.

Патогенез

Несмотря на обнаружение антител к митохондриям практически у всех больных первичной формой цирроза, установить связь этих антител с разрушением клеток печени так и не удалось. Известно, что начинается болезнь с асептического воспаления желчных путей, выраженной пролиферации эпителия и прогрессирующего фиброза в области протоков. Постепенно воспалительный процесс стихает, но фиброз продолжает распространяться на ткань печени, вызывая ее необратимое разрушение.

В крови при данном заболевании определяются не только антитела к митохондриям и гладкомышечным клеткам, но и другие иммунные расстройства: повышение уровня иммуноглобулина М, нарушение выработки В- и Т-лимфоцитов. Все это говорит в пользу аутоиммунного патогенеза первичного билиарного цирроза.

Классификация

Правильная классификация первичного билиарного цирроза важна для выработки тактики дальнейшего лечения. Функция печени оценивается по шкале Чайлд-Пью. В этой шкале учитывается наличие асцита, энцефалопатии, цифры билирубина, альбумина и протромбиновый индекс (показатель свертывающей системы крови). В зависимости от суммы баллов, присвоенных за эти показатели, различают стадии компенсации цирроза:

  • Класс А. Характеризуется минимальным количеством баллов, продолжительностью жизни до 20 лет, выживаемостью после полостных операций более 90%.
  • Класс В. Продолжительность жизни меньше, а летальность после полостных операций более 30%.
  • Класс С. Продолжительность жизни не более 3 лет, а смертность после полостных операций больше 80%.

Присвоение пациенту класса В или С говорит о необходимости пересадки печени. В России широко используется шкала METAVIR, при которой степень фиброзирования оценивается на основе данных биопсии, градация степени – от 0 до 4; 4 степень говорит о наличии цирроза.

Симптомы билиарного цирроза

На ранних стадиях симптоматика цирроза неспецифична и стерта. Так, в большинстве случаев жалобы начинаются с кожного зуда. Более половины больных предъявляют жалобы на периодический зуд кожи, а каждого десятого беспокоит нестерпимый зуд с расчесами на коже. Чаще зуд появляется за полгода, а то и несколько лет до появления желтухи, но иногда эти два симптома могут возникать одновременно. Также характерными признаками начинающегося цирроза являются повышенная утомляемость, сонливость, сухость глаз. Изредка первым признаком заболевания может быть тяжесть и боль в правом подреберье. При обследовании обнаруживается повышенный уровень гамма-глобулинов, нарушение соотношения АСТ к АЛТ, склонность к артериальной гипотензии.

По мере развития заболевания появляются другие признаки. Внешне цирроз проявляется группой малых печеночных признаков: сосудистыми звездочками на коже; покраснением лица, ладоней и стоп; увеличением слюнных желез; желтушностью кожи и всех слизистых; сгибательной контрактурой кистей рук. Изменяются и ногти пациента – становятся широкими и плоскими (деформация ногтей по типу «часовых стекол»), на них появляются поперечные белесоватые полосы; ногтевые фаланги утолщаются («барабанные палочки»). Вокруг суставов и на лице, веках образуются белесоватые узелки – жировые отложения.

Кроме внешних проявлений, появляются симптомы портальной гипертензии: за счет повышения давления в воротной вене селезенка увеличивается в размерах, в венах органов брюшной полости возникает застой – формируется варикозное расширение геморроидальных и пищеводных вен, на передней брюшной стенке образуется расширенная венозная сеть по типу «головы медузы». Венозный застой приводит к пропотеванию жидкости в брюшную полость с формированием асцита, в тяжелых случаях – перитонита.

Осложнения

Чем более выражено поражение печени, тем выше вероятность возникновения осложнений билиарного цирроза. Из-за нарушения усвоения витамина Д примерно у трети больных возникает остеопороз, проявляющийся патологическими переломами. Нарушение всасывания жиров приводит к дефициту всех жирорастворимых витаминов (А, К, Д, Е), что проявляется признаками полигиповитаминоза. С калом выводятся излишки жиров – стеаторея. У пятой части больных появляется сопутствующий гипотиреоз, развиваются миелопатии и нейропатии.

Варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки может привести к массивному кровотечению с развитием геморрагического шока. Поражение печени приводит к дисфункции других органов и систем: развиваются гепаторенальный, печеночно-легочной синдромы, гастро- и колопатия. Из-за того, что печень не выполняет функцию очистки организма от токсинов, они свободно циркулируют в крови и оказывают токсическое воздействие на головной мозг, вызывая печеночную энцефалопатию. Очень часто в финале билиарного цирроза может развиться гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная опухоль), полное бесплодие.

Диагностика

При наличии признаков застоя желчи оценивается клинический и биохимический профиль, для начальных стадий билиарного цирроза печени характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и Г-ГТП, смещение соотношения АЛТ и АСТ, уровень билирубина повышается позже. Исследуется иммунный статус пациента: повышается уровень иммуноглобулина М, антител к митохондриям, также отмечается повышение уровня ревматоидного фактора, антител к гладкомышечным волокнам, тканям щитовидной железы, ядрам клеток (антинуклеарные антитела).

Признаки фиброзирования печени могут выявляться на УЗИ печени и КТ гепатобилиарной системы, однако окончательный диагноз можно поставить только после проведения биопсии печени. Даже при исследовании биоптата характерные для билиарного цирроза изменения в печени можно обнаружить только на ранних стадиях заболевания, потом морфологическая картина становится одинаковой для всех видов цирроза.

Выявление или исключение заболеваний, приводящих к развитию вторичного билиарного цирроза, возможно путем проведения дополнительных исследований: УЗИ органов брюшной полости, МР-панкреатохолангиографии, ЭРХПГ.

Лечение билиарного цирроза печени

В лечении этого заболевания принимают активное участие врач-гепатолог, терапевт, гастроэнтеролог и хирург. Задачами терапии при циррозе является остановка прогрессирования цирроза и устранение явлений печеночной недостаточности. Замедлить процессы фиброза можно с помощью иммуносупрессивных препаратов (угнетают аутоиммунный процесс), желчегонных средств (устраняют холестаз).

Симптоматическая терапия заключается в предупреждении и лечении осложнений цирроза: печеночная энцефалопатия устраняется с помощью диетотерапии (уменьшение доли белка, увеличение растительного компонента пищи), дезинтоксикационной терапии, уменьшение портальной гипертензии достигается с помощью диуретиков. Обязательно назначаются поливитаминные препараты, для улучшения пищеварения назначаются ферменты. При циррозе класса А и В рекомендуется ограничение физических и эмоциональных нагрузок, а при классе С — полный постельный режим.

Наиболее действенным методом лечения билиарного цирроза является трансплантация печени. После пересадки более 80% пациентов выживают в последующие пять лет. Рецидив первичного билиарного цирроза возникает у 15% пациентов, однако у большей части больных результаты хирургического лечения превосходны.

Прогноз и профилактика

Предупредить появление билиарного цирроза практически невозможно, но значительно снизить его вероятность может отказ от алкоголя и курения, регулярное обследование у гастроэнтеролога при наличии случаев заболевания в семье, полноценное питание и здоровый образ жизни.

Прогноз патологии неблагоприятный. Появление первых симптомов возможно лишь через десять лет от начала болезни, однако продолжительность жизни при начавшемся циррозе не более 20 лет. Прогностически неблагоприятным является быстрое прогрессирование симптомов и морфологической картины, пожилой возраст, ассоциированные с циррозом аутоиммунные заболевания. Наиболее неблагоприятным в плане прогноза является исчезновение зуда, уменьшение ксантоматозных бляшек, снижение уровня холестерина в крови.

Первичный билиарный цирроз печени

Медицинский эксперт статьи

  • Код по МКБ-10
  • Эпидемиология
  • Причины
  • Факторы риска
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Где болит?
  • Что беспокоит?
  • Стадии
  • Диагностика
  • Что нужно обследовать?
  • Как обследовать?
  • Дифференциальная диагностика
  • Лечение
  • К кому обратиться?
  • Дополнительно о лечении
  • Лекарства
  • Прогноз

Билиарный цирроз печени — особая форма цирроза печени, развивающаяся в связи с длительным поражением желчных путей и холестазом. Первичный билиарный цирроз печени — аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктивный негнойный холангит, длительно протекающий без выраженной симптоматики, приводящий к развитию длительного холестаза и лишь на поздних стадиях к формированию цирроза печени.

Впервые заболевание было описано Аддисоном и Галлом в 1851 г., а затем — Хано. Из-за высокого уровня холестерина в сыворотке и наличия ксантом на коже заболевание стали называть ксантоматозным билиарным циррозом. Термин «первичный билиарный цирроз» предложили Аренс и соавт. Этот термин не совсем точен, так как на ранних стадиях заболевания узлы регенерации не выявляются и цирроза ещё нет. Более правильным было бы название «хронический негнойный деструктивный холангит», однако оно не вытеснило общепринятый термин «первичный билиарный цирроз».

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) является наиболее частым хроническим холестатическим заболеванием печени у взрослых. Более 90 % случаев встречается у женщин в возрасте 35-70 лет. Распространенность заболевания — 23-25 больных на 1 млн. взрослого населения. Отмечается групповая заболеваемость в семьях.

Первичный билиарный цирроз встречается по всему миру. Заболеваемость в разных странах и в разных областях одной страны значительно различается. Увеличение заболеваемости связано с повышением осведомлённости врачей, улучшением диагностики, в частности с возможностью постановки реакции на сывороточные АМА, и выявлением больных на ранних стадиях заболевания, протекающих с минимальной симптоматикой. Заболевание может иметь семейный характер; первичный билиарный цирроз описан у сестёр, близнецов, у матерей и дочерей. В Нью-Йорке частота развития первичного билиарного цирроза в семьях составила 1,33%, а в Лондоне — 5,5%. Обычно заболевание передаётся от матерей дочерям, причём во втором поколении оно развивается в более молодом возрасте. У родственников больных чаще, чем в популяции, встречаются циркулирующие АМА.

В исследовании, проведённом в Шеффилде (Англия), была выявлена связь первичного билиарного цирроза с определённым источником водоснабжения. Однако особенных факторов, связанных с этим источником, выявить не удалось. В исследовании, выполненном в Онтарио (Канада), расовой и географической предрасположенности не наблюдалось. Для уточнения роли этих факторов требуются дополнительные эпидемиологические исследования.

Существует связь между заболеваемостью первичного билиарного цирроза и антигенами гистосовместимости. Среди белого населения США, болеющего первичным билиарным циррозом, часто обнаруживался антиген HLA-DRw8.

Антиген C4A-QO и аллель HLA класса III выявляются при многих аутоиммунных заболеваниях. При генетическом типировании аллель C4A-QO обнаруживался чаще, чем у здоровых лиц, и весьма значительная часть больных первичным билиарным циррозом имели и DRw8, и аллели C4A-QO. У матери и двух сестёр, страдавших первичным билиарным циррозом, гаплотип антигенов гистосовместимости оказался одинаковым. Антигены HLA класса III относятся к системе комплемента. Это позволяет объяснить частичную недостаточность С4А-компонента комплемента у больных с первичным билиарным циррозом. Кроме того, у немцев выявлена связь первичного билиарного цирроза с генотипом DRB1*0301 HLA, а у японцев — с DRB1*0803 HLA.

Все эти наблюдения трудно объединить. Они показывают, что в патогенезе первичного билиарного цирроза значительную роль играет иммуногенетический фон, обусловливающий наследственную предрасположенность. Нельзя исключить значение факторов среды, особенно инфекций; эти факторы влияют преимущественно на предрасположенных к заболеванию лиц.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причины первичного билиарного цирроза печени

Его причина неизвестна, но есть подозрение на аутоиммунный механизм, так как более чем в 95 % случаев выявляются антитела к антигенам, расположенным на внутренних митохондриальных мембранах. Эти антимитохондриальные антитела не являются цитотоксичными и не вовлечены в разрушение желчных протоков.

Читайте также:  Ишемический инсульт: какая группа инвалидности оформляется? Как оформить нетрудоспособность после инсульта

CD4 nCD8 Т-лимфоциты являются типичными медиаторами воспаления в слое эпителия мелких желчных протоков. Наблюдается пролиферация желчных протоков. Желчные кислоты поддерживают и вызывают воспаление паренхимы печени, приводя к развитию фиброза в перипортальных зонах. В конечном итоге, воспаление уменьшается, а фиброз печени прогрессирует в цирроз.

Причины первичного билиарного цирроза печени неизвестна. Определенную роль могут играть генетические факторы, доказательством чего служат семейные случаи заболевания, правда, частота их невелика (1-7%).

Первичный билиарный цирроз печени — пример нарушения иммунорегуляции, при котором утрачивается толерантность к тканям, несущим большое количество антигенов гистосовместимости. Как и почему в жёлчных протоках происходят эти нарушения и какова природа этих «аутоантигенов», неизвестно. Пусковыми факторами иммунопатологической реакции могут послужить вирусные, бактериальные, некоторые другие неоантигены, возможно, просто нарушение иммунорегуляции.

Во многих отношениях первичный билиарный цирроз напоминает болезнь «трансплантат против хозяина», наблюдаемую, например, после пересадки костного мозга, когда иммунная система становится сенсибилизированной к чужеродным белкам системы HLA. При этих заболеваниях в жёлчных протоках развиваются сходные структурные изменения. Поражаются другие протоки, эпителий которых содержит большие количества антигенов класса II HLA, например протоки слёзных желез и поджелудочной железы. Заболевание может протекать по типу сухого синдрома.

У больных первичным билиарным циррозом печени часто обнаруживаются HLADR3, DR4, DR2.

[16], [17], [18], [19]

Факторы риска

Первичный билиарный цирроз печени связан с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, синдром Шегрена, CREST-синдром, аутоиммунный тиреоидит и тубулярный почечный ацидоз, при которых также предполагается аутоиммунный механизм развития.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Патогенез

Основные патогенетические факторы первичного билиарного цирроза:

  1. Развитие аутоиммунных реакций, направленных против желчных протоков.

В основе первичного билиарного цирроза печени лежат асептический аутоиммунный деструктивный холангит и холангиолит, что связано с образованием аутоантител к внутрипеченочным желчным путям (междольковым и септальным желчным протокам). В качестве мишени иммунной агрессии выступают антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) желчных протоков. На мембранах билиарного эпителия под влиянием гиперпродукции у-интерферона Т-лимфоцитами и натуральными киллерами происходит экспрессия антигенов HLA I и II классов. В итоге клетки желчных протоков становятся объектом воздействия цитотоксических Т-лимфоцитов и антител. Основными антителами, имеющими ведущее патогенетическое значение, являются антитела к внутренней мембране желчных протоков — антимитохондриальные антитела. В настоящее время известны антитела к 9 антигенам внутренней и внешней митохондриальной мембраны. Антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2 обнаруживают почти во всех случаях первичного билиарного цирроза печени и считают их патогномоничными. Антимитоховдриальные антитела (к антигену митохондрий М4) выявляются при первичном билиарном циррозе печени, сочетающемся с аутоиммунным гепатитом, к антигену митохондрий М8 — при быстропрогрессирующей форме первичного билиарного цирроза печени, к антигену М9 — на ранних стадиях первичного билиарного цирроза печени.

Антимитохондриальные антитела относятся к классу IgM. Формируются иммунные комплексы, содержащие гепатобили-арные и митохондриальные антигены, антимитохондриальные антитела и С3-фракцию комплемента. Иммунные комплексы в большом количестве циркулируют в крови и откладываются в желчных протоках, вызывая иммунное воспаление — аутоиммунный небактериальный холангит и холангиолит. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) при первичном билиарном циррозе печени не способны элиминировать иммунные комплексы, что создает предпосылки для длительной персистенции иммунного воспаления.

Антимитохондриальные антитела (АМА) выявляются в крови почти 100% больных с первичным билиарным циррозом. Они не являются органе- или видоспецифичными. Антигены, против которых направлены эти антитела, находятся на внутренней мембране митохондрий. Для сыворотки больных с первичным билиарным циррозом специфичен антигенный компонент М2. Выявлено четыре антигенных полипептида М2, все они входят в состав пируват-дегидрогеназного (ПДГ) комплекса ферментов митохондрий. El-2-оксокислотодегидрогеназный комплекс с молекулярной массой 50 кДа, Е2 — комплекс дигидролипоамидацилтрансферазы с молекулярной массой 74 кДа, Е3-2-оксоглутаратный комплекс с молекулярной массой 50 кДа. В ПДГ входит и белок Х (52 кДа), который перекрестно реагирует с Е2. Е2 и компоненты комплекса М2 можно выявлять с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Это исследование позволяет диагностировать первичный билиарный цирроз в 88% случаев. Его специфичность составляет 96%. При отсутствии антител к М2 в сыворотке диагноз первичным билиарным циррозом маловероятен. Проведение специфического чувствительного ИФА далеко не всегда возможно; в таких случаях обычно проводят исследование сыворотки на антитела к митохондриям с помощью непрямой иммунофлюоресценции, используя в качестве субстрата почку крысы. Это сложная методика, которая в лабораториях, не имеющих достаточного опыта, может дать ложноотрицательные результаты.

Существуют другие митохондриальные антигены и антитела. Анти-М9-антитела выявляют на ранних стадиях первичного билиарного цирроза, их можно обнаружить также у здоровых родственников больных и у лаборантов, работающих с сывороткой больных с первичным билиарным циррозом. Анти-М9-антитела имеются у 10-15% здоровых людей. При наличии М2 могут выявляться также М4 и М8; возможно, их наличие свидетельствует о более прогрессирующем течении заболевания. М3 связывают с реакциями на лекарства, Мб — с приёмом ипрониазида, а М5 — с системными заболеваниями соединительной ткани.

Антинуклеарные антитела (AHA) к полипептиду с молекулярной массой 200 кДа вызывают перинуклеарное свечение у 29% больных с первичным билиарным циррозом. Их связь с АМА при первичном билиарном циррозе не выяснена.

Наряду с антимитохондриальными антителами при первичном билиарном циррозе печени обнаруживаются и другие антитела: антинуклеарные (в 20-40% случаев); антитела к компонентам гладкой мускулатуры (в 10-50%); антитела к компонентам желчных протоков (в 60%); ревматоидный фактор; антитиреоидные, антилимфоцитарные, антитромбоцитарные антитела; антитела к рибонуклеопротеину, к ацетилхолиновому рецептору. Однако наиболее характерны антимитохондриальные антитела, они выявляются у 80-100% больных первичном билиарном циррозе печени.

  1. Экспрессия межклеточных адгезивных молекул на эпителиальных клетках билиарных канальцев.

В последние годы установлена большая патогенетическая роль определенного класса клеточных мембранных белков — межклеточных адгезивных молекул (МКАМ). Индукция и поддержание Т-клеточной цитотоксичности в эпителии билиарных канальцев осуществляется посредством адгезии лимфоцитов к клеткам-мишеням и иммуноцитам. В свою очередь адгезия лимфоцитов реализуется через взаимодействие лейкоцитарного антигена и межклеточных адгезивных молекул МКАМ-1 и МКАМ-2.

Экспрессия МКАМ-1 на эпителиальных клетках билиарных канальцев наблюдается только у больных первичным билиарным циррозом печени и первичным склерозирующим холангитом.

МКАМ-1 является ключевым медиатором адгезии лимфоцитов, следовательно, повышенная экспрессия этих молекул в межлобулярныхдуктулах увеличивает их повреждение, опосредованное 1-клетками.

  1. Развитие гиперчувствительности замедленного типа.

В ответ на митохондриальные антигены эпителия желчных протоков развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая вызывает цитолиз эпителия внутрипеченочных желчных путей (антигенспецифический или антителозависимый-К-клеточный). Этому способствует экспрессия МКАМ-1 на эпителиальных клетках билиарных канальцев.

  1. Нарушение в субпопуляциях Т-лимфоцитов.

У больных первичным билиарным циррозом печени развивается врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов и значительное повышение активности Т-лимфоцитов-хелперов, что способствует развитию аутоиммунных реакций по отношению к компонентам билиарных канальцев.

  1. Нарушение метаболизма желчных кислот.

Повреждение эпителия желчных ходов приводит к поступлению желчных кислот в перидуктулярные пространства, что способствует развитию воспалительных реакций, фиброза, формированию цирроза печени.

[27], [28], [29], [30]

Симптомы первичного билиарного цирроза печени

Приблизительно у 30-50 % пациентов заболевание начинается без клинических проявлений; первичный билиарный цирроз печени выявляется случайно по изменениям в функциональных печеночных тестах, при этом обычно определяется повышение щелочной фосфатазы. Симптомы или признаки могут появляться на любой стадии заболевания и включать усталость или симптомы холестаза (и, как результат, мальабсорбцию жира и дефицит витаминов, остеопороз), гепатоцеллюлярной дисфункции или цирроза печени. Симптомы обычно появляются постепенно. Кожный зуд, усталость или оба признака вместе являются начальными симптомами у более чем 50 % пациентов и могут опережать появление других симптомов на месяцы или годы. Другие общие признаки при развитии заболевания включают увеличение печени, уплотнение, легкую болезненность (25 %); спленомегалию (15 %); гиперпигментацию (25 %); ксантелазмы (10 %) и желтуху (10 %). В конечном итоге, развиваются все симптомы и осложнения цирроза печени. Также могут развиться периферическая нейропатия и другие аутоиммунные нарушения, связанные с ПБЦ.

Первичным билиарным циррозом печени болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте 35-50 лет. Мужчины болеют первичным билиарным циррозом очень редко. болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте 35-50 лет. Мужчины болеют первичным билиарным циррозом очень редко.

Заболевание начинается внезапно, чаще всего с зуда, не сопровождающегося желтухой. Вначале больные, как правило, обращаются к дерматологу. Желтуха может отсутствовать, но в большинстве случаев она развивается в течение 6 мес — 2 лет после появления зуда. Примерно в четверти случаев желтуха и зуд появляются одновременно. Развитие желтухи до появления зуда наблюдается крайне редко; наличие желтухи без зуда нехарактерно для любой стадии заболевания. Зуд может появиться во время беременности и быть расценён как холестатическая желтуха последнего триместра. Больных часто беспокоят постоянные боли в правом верхнем квадранте живота (17%). Со временем они могут исчезнуть. Для уточнения диагноза необходимо эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Часто отмечается повышенная утомляемость.

Начальная стадия первичного билиарного цирроза

  1. Кожный зуд — самый характерный симптом начального периода первичного билиарного цирроза. Вначале кожный зуд может быть непостоянным, затем становится постоянным, мучительным, усиливающимся ночью и после теплой ванны.

Чаще всего кожный зуд сочетается с желтухой, но у некоторых больных он предшествует желтухе, которая может появиться спустя лишь несколько месяцев и даже лет. Кожный зуд сопровождается расчесами, а нередко и инфицированием кожи. Зуд настолько сильно беспокоит больных, что может казаться невыносимым, больные почесываются даже во сне. Кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот и раздражением ими кожных нервных окончаний. Предполагается также, что печень вырабатывает особые вещества — пруритогены, вызывающие кожный зуд. Наблюдается лихенизация кожи (утолщение, огрубление, подчеркнутость ее рисунка).

  1. Темно-коричневая пигментация кожи — наблюдается у 55-60% больных в начальной стадии болезни. Она обусловлена отложением меланина, появляется сначала в области лопаток, затем в области разгибательной поверхности суставов и на остальных участках тела.
  2. Медленно нарастающая желтуха холестатического типа — в раннем периоде первичного билиарного цирроза встречается приблизительно у 50% больных. Быстро нарастающая желтуха в раннем периоде заболевания считается прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой активности и быстром прогрессировании заболевания.
  3. Ксантелазмы — наблюдаются у 20-35% больных. Они представляют собой возвышающиеся над кожей образования желтого цвета мягкой консистенции, обусловленные отложением холестерина. Ксантелазмы локализуются преимущественно в области верхних век, но могут обнаруживаться также на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленных суставов, ягодицах.
  4. Внепеченочные проявления — «печеночные ладони», «сосудистые звездочки» в начальном периоде первичного билиарного цирроза встречаются очень редко (лишь у отдельных больных).
  5. Гепатомегалия — характерный признак первичного билиарного цирроза, выявляется у большинства больных. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, она плотна, край ее гладкий, заострен.
  6. Спленомегалия — выявляется у 50-60% больных, степень спленомегалии невелика, признаков гиперспленизма нет.
  7. Неспецифические симптомы — в начальной стадии первичного билиарного цирроза могут наблюдаться боли в области правого подреберья, в суставах, миалгии, диспепсические явления (отсутствие аппетита, тошнота, горечь во рту), возможно повышение температуры тела.

Развернутая стадия первичного билиарного цирроза

  1. Общие симптомы (неспецифические проявления). В развернутой стадии первичного билиарного цирроза неспецифические симптомы заболевания резко выражены. Больных беспокоит резко выраженная общая слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр (иногда до фебрильных), значительное снижение массы тела, отсутствие аппетита.
  2. Кожный зуд, изменения кожи и ее придатков. В этой стадии продолжается мучительный кожный зуд. Пигментированная кожа утолщается, грубеет, особенно в области ладоней и на подошвах, в далеко зашедшей стадии появляется плотный отек кожи (напоминающий склеродермию, сходство еще более усиливает пигментация). Видны следы многочисленных расчесов, которые могут инфицироваться. Часто наблюдаются очаги депигментации (напоминают витилиго), папулезная, везикулярная сыпь, после вскрытия пузырьков остаются корочки. Возможна пигментация ногтей и утолщение их в виде часовых стеклышек, концевые фаланги пальцев кистей утолщаются в виде барабанных палочек. В редких случаях отмечается усиленный рост волос на лице и конечностях. Характерны ксантелазмы. Характерно появление «печеночных ладоней» и «сосудистых звездочек».
  3. Увеличение печени и селезенки. В развернутой стадии первичного билиарного цирроза печень резко увеличивается, становится плотной, край ее заостряется. Значительно увеличиваются размеры селезенки, у некоторых больных развивается синдром гиперспленизма (панцитопения).
  4. Синдром портальной гипертензии. В развернутой стадии первичного билиарного цирроза характерно развитие синдрома портальной гипертензии, в частности, определяются варикозно расширенные вены пищевода и желудка, возможны кровотечения из них. Однако асцит в этой стадии бывает нечасто, он более характерен для заключительной (терминальной) стадии болезни.
  5. Синдром мальабсорбции жирорастворимых витаминов. Нарушение секреции и экскреции желчи приводит к атрофии ворсинок тонкого кишечника и развитию синдрома мальабсорбции жирорастворимых витаминов D, А, К. Дефицит витамина D проявляется следующей симптоматикой:
  • развивается остеопороз, для которого характерны боли в суставах («билиарный ревматизм»), костях, ребрах, позвонках; патологические переломы; кифозы; обнаружение зон разрежения костной ткани на рентгенограммах костей (ребер, лопаток, таза, шейки ребра и др.).
  • разрушается твердая пластина зубов, расшатываются и выпадают зубы.

Уменьшение всасывания витамина А способствует трофическим нарушениям кожи, увеличению ее сухости, а также нарушениям зрения.

Нарушение всасывания витамина К способствует развитию геморрагического синдрома, что усугубляется также нарушением синтеза в печени протромбина и других прокоагулянтов.

  1. Системные проявления. Для развернутой стадии первичного билиарного цирроза закономерна также системность поражений различных внутренних органов:
  • синдром Шегрена выявляется у 70-100% больных при наличии выраженного холестаза. Проявления синдрома Шегрена могут оказаться слабовыраженными и нераспознанными, тем более, что в субъективной симптоматике болезни доминирует интенсивный кожный зуд.
  • эндокринные нарушения проявляются нарушением функции яичников у женщин (аменорея, дисменорея), нарушением функции яичек у мужчин (снижение libido sexualis, половая слабость, редукция вторичных половых признаков, атрофия яичек, уменьшение размеров полового члена); развитием гипофункции коры надпочечников; гипоталамуса; недостаточностью инкреторной функции поджелудочной железы в виде нарушенной толерантности к глюкозе или манифестного сахарного диабета;
  • поражение легких в виде диффузного пневмосклероза (деформация легочного рисунка, тяжистые, петлистые, ячеистые тени на рентгенограммах легких) и фиброзирующего альвеолита.
  • поражение почек характеризуется развитием гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита;
  • нарушение функции системы пищеварения проявляется хроническим гастритом, дуоденитом, развитием дуоденостаза, гипотонией тонкой кишки. Нередко развивается хронический панкреатит со снижением секреторной функции поджелудочной железы и стеатореей;
  • увеличение периферических лимфоузлов.

Системные проявления первичного билиарного цирроза обусловлены перекрестными иммунными реакциями, развивающимися вследствие общности тканевых антигенов внутрипеченочных желчных протоков, слюнных желез, почек, других внутренних органов и эндокринных желез, а также в связи с наличием васкулита различных органов.

  1. Сопутствующие заболевания.

Описано сочетание первичного билиарного цирроза почти со всеми известными аутоиммунными заболеваниями. Особенно часто он сочетается с системными заболеваниями соединительной ткани, в частности с ревматоидным артритом, дерматомиозитом, смешанным заболеванием соединительной ткани и системной красной волчанкой.

В 4% случаев первичного билиарного цирроза сочетается со склеродермией, может сочетаться и с CREST-синдромом. Склеродермия обычно ограничивается склеродактилией, могут вовлекаться лицо, предплечья и голени. Встречается кератоконъюнктивит. У этих больных обычно выявляются Ro-антитела с молекулярной массой 20-52 кДа. Сухость во рту и в глазах выявляется почти у 75% больных; в некоторых случаях в сочетании с артритом эти проявления составляют полный синдром Шегрена.

Другие сопутствующие кожные поражения включают иммунокомплексный капиллярит и красный плоский лишай. Аутоиммунный тиреоидит развивается примерно в 20% случаев. Описано развитие диффузного токсического зоба.

Возможна атрофия ресничек тощей кишки, напоминающая целиакию. Другим редким сочетанным заболеванием может быть язвенный колит.

Показана возможность развития при первичном билиарном циррозе аутоиммунной тромбоцитопении и появления аутоантител к рецепторам инсулина.

Осложнения со стороны почек включают IgM-ассоциированный мембранозный гломерулонефрит.

В результате отложения меди в дистальных почечных канальцах может развиваться почечный канальцевый ацидоз. Другими проявлениями повреждения канальцев почек могут служить гипоурикемия и гиперурикозурия. В 35% случаев развивается бактериурия, которая может протекать бессимптомно.

Описано сочетание первичного билиарного цирроза с селективной недостаточностью IgA. Это показывает, что IgA-зависимые иммунные механизмы не принимают участия в патогенезе заболевания.

Риск развития рака молочной железы у больных с первичным билиарным циррозом в 4,4 раза больше, чем в популяции.

Выявлено сочетание первичного билиарного цирроза с поперечным миелитом, развивающимся вследствие ангиита и некротизирующей миелопатии. Часто встречается изменение пальцев в виде барабанных палочек, может развиться гипертрофическая остеоартропатия.

В результате снижения оттока жёлчи, а возможно, и иммунного повреждения панкреатического протока развивается недостаточность поджелудочной железы.

Камни жёлчных протоков, обычно пигментного типа, при ЭРХПГ наблюдались в 39% случаев. Иногда они сопровождаются клиническими проявлениями, но редко перемещаются в общий жёлчный проток.

Нарушения газообмена в лёгких, по-видимому, связаны с выявляемыми при рентгенологическом исследовании узелками и интерстициальным фиброзом. При биопсии лёгких выявляют поражение интерстициальной ткани лёгких. Кроме того, описано образование в интерстиции лёгких гигантоклеточных гранулём. У таких больных часто развивается синдром Шегрена с образованием Ro-антител.

CREST-синдром сопровождается интерстициальным пневмонитом и поражением лёгочных сосудов.

При компьютерной томографии у 81% больных в желудочно-печёночной связке и в воротах печени обнаруживаются увеличенные (лимфатические) узлы. Наблюдается увеличение также околосердечных и брыжеечных узлов.

У мужчин первичный билиарный цирроз может сочетаться с лимфогранулематозом, раком толстой кишки, бронхов, предстательной железы.

Терминальная стадия первичного билиарного цирроза

Клинические проявления в терминальной стадии (стадии декомпенсированной печеночной недостаточности и портальной гипертензии) те же, что и во II стадии, но значительно более выраженные и неуклонно прогрессирующие. Кроме того, характерны выраженные явления декомпенсированной портальной гипертензии (отеки, асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен), истощение больных, тяжело протекающий синдром мальабсорбции, поражение почек.

В терминальной стадии возможно уменьшение и даже исчезновение кожного зуда. Прогрессирует печеночная, гепаторенальная недостаточность, развивается тяжелая печеночная энцефалопатия, которая заканчивается печеночной комой.

Основными причинами смерти больных первичным билиарным циррозом являются печеночная кома, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка.

«Бессимптомный» больной

Широкое распространение автоматизированных биохимических исследований привело к более частому выявлению случаев заболевания на бессимптомной стадии, обычно по повышению уровня щелочной фосфатазы в сыворотке. При биопсии печени, проводимой у лиц с титром АМА 1:40 и выше, почти всегда выявляются изменения, обычно соответствующие картине первичного билиарного цирроза, даже если обследуемого ничего не беспокоит и уровень щелочной фосфатазы в сыворотке нормальный.

Первичный билиарный цирроз может быть диагностирован у больных, проходящих обследование по поводу заболеваний, которые могут сочетаться с ним, например по поводу системных заболеваний соединительной ткани или заболеваний щитовидной железы, а также при отягощённом семейном анамнезе.

При клиническом обследовании признаки заболевания могут отсутствовать. АМА обнаруживаются всегда. Уровень щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке может быть нормальным или слегка повышенным. Уровень холестерина и трансаминаз может быть неизменённым.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Течение первичного билиарного цирроза

Продолжительность жизни больных при бессимптомном течении обычно составляет 10 лет. При клинических проявлениях заболевания и желтухе продолжительность жизни составляет около 7 лет.

Вследствие стеатореи может развиваться диарея. Медленно уменьшается масса тела. Больных больше всего беспокоит утомляемость, но их обычный образ жизни, как правило, не нарушается. Заболевание протекает без лихорадки; боль в животе наблюдается редко, но может быть длительной.

Часто наблюдаются ксантомы на коже, которые иногда появляются остро, однако во многих случаях болезнь протекает без образования ксантом; в терминальной стадии заболевания ксантомы могут исчезнуть.

Кожа на пальцах, лодыжках и голенях утолщается и грубеет. Ксантоматоз может вызывать периферическую полиневропатию, которая проявляется болями в пальцах рук (особенно при открывании дверей) и ног. На спине может сохраняться область неповреждённой кожи в виде крыльев бабочки, до которой невозможно дотянуться и на которой нет следов расчесов.

Изменения костей развиваются как осложнение хронического холестаза и особенно выражены при значительной желтухе. На далеко зашедших стадиях больных беспокоят боли в спине и по ходу рёбер, иногда развиваются патологические переломы.

Часто образуются язвы в двенадцатиперстной кишке, которые осложняются кровотечением.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может быть первым проявлением заболевания, даже до появления узлов. На этой стадии портальная гипертензия, вероятнее всего, является пресинусоидальной. За 5,6 года наблюдения у 83 (31%) из 265 больных развилось варикозное расширение вен пищевода, причём у 40 (48%) из них наблюдалось кровотечение.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) отмечается очень редко, потому что узловой цирроз развивается только на поздних этапах.

Где болит?

Что беспокоит?

Стадии

Клинические 1 и лабораторные показатели

Невыраженный (поддается лечению диуретиками)

Умеренный, несмотря на терапию диуретиками

ПВ (увеличение в секундах)

1 Классификация оценок: 5-6 баллов — класс А (низкий риск); 7-9 баллов — класс В; 10-15 баллов — класс С (высокий риск).

  • Стадия 1: нарушение сна; снижение концентрации; депрессия, чувство тревоги или раздражительность.
  • Стадия 2: сонливость; дезориентация; снижение кратковременной памяти; расторможенное поведение.
  • Стадия 3: сомноленция; спутанность сознания; амнезия; гневливость; паранойя или другое аномальное поведение.
  • Стадия 4: кома.

Макроскопически печень увеличена, зеленоватого цвета, в воротах печени определяются увеличенные лимфоузлы.

По данным пункционной биопсии выделяют 4 морфологических стадии эволюции первичного билиарного цирроза печени.

  1. Стадия негнойного деструктивного холангита: воспалительная инфильтрация и деструкция междольковых (портальных) и септальных желчных протоков с гранулематозной реакцией. Расширенные портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, эозинофилами. Инфильтрат портальных трактов, как правило, не проникает глубоко в паренхиму, в печеночные дольки неглубоко проникают лишь отдельные лимфоциты или группы лимфоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается нарушение целостности базальной мембраны. Возле пораженных желчных протоков обнаруживаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Гистологических признаков холестаза в этой стадии еще нет.
  2. Стадия пролиферации холангиол и перидуктулярный фиброз. В портальных трактах наряду с лимфоплазмоклеточной инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации билиарного эпителия, которые распространяются в перипортальные отделы долек вместе с инфильтратами. Появляется специфический для первичного билиарного цирроза признак — «пустые портальные тракты», воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков. Вокруг сохранившихся билиарных протоков разрастается соединительная ткань. В связи с редукцией желчных протоков развивается холестаз. В дальнейшем число гранулем в печени уменьшается, многие из них подвергаются фиброзу.
  3. Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации печени.
Читайте также:  УЗИ поджелудочной железы: показания, методика проведения

В этой стадии формируются соединительнотканные прослойки, отходящие от портальных трактов и соединяющиеся с соседними трактами (портопортальные септы), а также соединяющие центральные вены с портальными трактами (портоцентральные септы). Снижается пролиферация желчных протоков, нарастает редукция междольковых и септальных желчных протоков, что, естественно, ведет к усилению холестаза. Наряду с этим усиливается клеточная инфильтрация паренхимы, некрозы гепатоцитов более многочисленны, увеличивается фиброз, формируются монолобулярные псевдодольки.

  1. Заключительная стадия.

Эта стадия характеризуется всеми признаками крупноузлового или смешанного цирроза печени с выраженным холестазом на фоне обеднения паренхимы желчными канальцами.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Диагностика первичного билиарного цирроза печени

Первичный билиарный цирроз печени подозревается у женщин средних лете классическими признаками или изменениями в биохимических анализах, указывающих на холестаз: повышение уровня щелочной фосфатазы и гаммаглутамил-транспептидазы, но минимальные изменения уровня аминотрансфераз (АЛТ и ACT). На ранних стадиях уровень билирубина в сыворотке обычно в пределах нормы; его повышение указывает на прогрессирова-ние заболевания и неблагоприятный прогноз. Уровень IgM в сыворотке заметно повышен. Положительный результат при определении антимитохондриальных антител сыворотки крови (иногда также положительны в низких титрах при аутоиммунном гепатите типа 1) уверенно указывает на диагноз. Другие аутоантитела у пациентов с ПБЦ включают ревматоидный фактор (66 %), антигладкомышечные антитела (66 %), антитиреоидные антитела (40 %) и антинуклеарные антитела (35 %). Биопсия печени обычно выполняется для подтверждения диагноза и выявления ранних патогномоничных симптомов поражения желчных протоков в течение заболевания. Однако первичный билиарный цирроз печени имеет четыре стадии, и по мере прогрессирования фиброза становится морфологически неотличимым от других форм цирроза печени.

Должна быть исключена внепеченочная билиарная обструкция, при необходимости для этого используют инструментальные методы исследования (в том числе УЗИ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию и, по показаниям, ЭРХПГ).

Лабораторные данные

  1. Общий анализ крови: признаки анемии, увеличение СОЭ, в активном периоде заболевания возможен лейкоцитоз, при развитии синдрома гиперспленизма панцитопения.
  2. Общий анализ мочи: протеинурия, билирубинурия, отсутствие уробилина. Анализ кала на стеркобилин слабо положительный или отрицательный, кал слабо окрашен или обесцвечен (ахолия).
  3. Биохимический анализ крови: характерен биохимический синдром холестаза — гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения конъюгированной фракции билирубина); при полном прекращении оттока желчи гипербилирубинемия достигает 250-340 мкмоль/л, увеличение содержания в крови щелочной фосфатазы, 5-нуклеотвдазы, у-глютамилтранспептидазы, желчных кислот (особенно литохолевой), меди, холестерина, бета-липопротеинов, фосфолипидов, неэстерифицированных жирных кислот; уменьшение содержания в крови железа. Активность вышеназванных ферментов холестаза повышается при первичном билиарном циррозе уже на ранних стадиях. Повышается также активность аминотрансфераз в сыворотке крови, увеличивается содержание у- и бета-глобулинов, снижается уровень альбуминов.
  4. Иммунологический анализ крови: снижено общее количество Т-лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов, а также Т-лимфоцитов-супрессоров. Характерно повышение количества циркулирующих иммунных комплексов. Увеличено содержание в крови IgM, нередко также IgA и IgG.

Чрезвычайно характерно обнаружение антимитохондриальных антител (АМА), они выявляются уже на ранних стадиях заболевания. Титр АМА коррелирует со степенью активности, стадией и гистологическими проявлениями первичного билиарного цирроза. АМА могут обнаруживаться даже на доклинической стадии и не исчезают в течение всего периода заболевания. Наиболее характерно выявление антител против митохондриального адениннуклеотидтранслокатора (ANT-антитела) или митохондриальной АТФ-азы-антигена М2. Диагностически значимым является титр 1:20 — 1:40. В ряде случаев возможно обнаружение в сыворотке крови антител к тиреоглобулину, ревматоидного фактора и др.

[51], [52], [53], [54], [55]

Инструментальные данные

  • УЗИ печени и желчевыводящих путей: увеличение печени, неизмененные крупные желчные протоки. Возможно обнаружение камней в желчевыводящих путях (у 20-30% больных).
  • УЗИ селезенки: спленомегалия.
  • ФЭГДС: в стадии сформировавшегося цирроза печени обнаруживаются варикозно расширенные вены пищевода и желудка.
  • Пункционная биопсия печени.

Поражение септальных или междольковых жёлчных протоков — диагностический признак, характерный для первичного билиарного цирроза. При пункционной биопсии печени эти жёлчные протоки часто не визуализируются, но обычно отчётливо выявляются в ткани печени, взятой открытым способом. Такую биопсию выполняют всё реже, поскольку частота проведения оперативных вмешательств уменьшается. Материал, полученный при пункционной биопсии, должен исследовать опытный патоморфолог.

Заболевание начинается с повреждения эпителия мелких жёлчных протоков. При гистометрическом исследовании показано, что разрушаются, особенно на ранних стадиях, жёлчные протоки диаметром менее 70 — 80 мкм. Эпителиальные клетки отёчны, более эозинофильны и имеют неправильную форму. Просвет жёлчных протоков неравномерный, базальная мембрана повреждена. Иногда происходит разрыв жёлчных протоков. Вокруг повреждённого протока выявляется клеточная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и гистиоцитами. Часто образуются гранулёмы, обычно в зоне 1.

Жёлчные протоки разрушаются. По ходу их расположения отмечаются скопления лимфоидных клеток, жёлчные канальцы начинают пролиферировать. В портальных зонах можно видеть ветви печёночной артерии, но без сопровождающих их жёлчных протоков. Фиброз распространяется за пределы портальных зон, видны ступенчатые некрозы. Гистохимические методы исследования выявляют отложение значительного количества меди и связанного с медью белка. Фиброзные септы постепенно разрушают архитектонику печени, образуются узлы регенерации. Последние часто распределены неравномерно, так что в одних участках биоптата цирроз виден, в других — нет. В некоторых участках дольковое строение не нарушено. На ранних стадиях холестаз ограничен зоной 1 (портальной).

Отложение гиалина, аналогичное наблюдаемому при алкогольной болезни, обнаруживается в гепатоцитах в 25% случаев.

В зависимости от гистологической картины можно выделить 4 стадии:

  • I стадия — ярко выраженное поражение жёлчных протоков;
  • II стадия — пролиферация жёлчных канальцев;
  • III стадия — рубцевание (фиброз септальный и мостовидный);
  • IV стадия — цирроз. Значение такого деления на стадии невелико, поскольку изменения в печени носят очаговый характер и происходят с разной скоростью в разных её участках. Чёткие различия между стадиями отсутствуют. Особенно сложно различить II и III стадии. Течение заболевания отличается значительной изменчивостью, в случае отсутствия симптоматики можно наблюдать картину, соответствующую далеко зашедшей III стадии. Более того, при многократных биопсиях показано, что одна и та же стадия может сохраняться в течение многих лет.
  • Радиоизотопная гепатография с бенгальской розовой, меченной 131I, выявляет резкое нарушение экскреторной функции печени.
  • Инфузионная холангиография (выполняется при гипербилирубинемии, не превышающей норму в 3-4 раза): выявляет неизменные внепеченочные желчные ходы.

Диагностические критерии

  1. Интенсивный кожный зуд, внепеченочные проявления (сухой синдром Шегрена, ревматоидный артрит и др.).
  2. Повышение активности ферментов холестаза в сыворотке крови в 2-3 раза по сравнению с нормой.
  3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при ультразвуковом и рентгеновском контрастном исследовании.
  4. Обнаружение антимитохондриальных антител в сыворотке крови в титре выше 1:40.
  5. Повышение содержания IgM в сыворотке крови.
  6. Характерные изменения в пунктате печени.

Диагноз первичного билиарного цирроза ставят при наличии 4-го и 6-го критериев или 3-4 указанных признаков. Следует учитывать также отсутствие маркеров вирусов гепатита В, С, D.

[56], [57], [58], [59], [60]

Программа обследования

  1. Общий анализ крови, мочи, кала. Анализ мочи на билирубин, уробилин, анализ кала на стеркобилин.
  2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка и белковых фракций, уровня аминотрансфераз, сулемовой и тимоловой проб; выявление биохимического холестатического синдрома (определение активности щелочной фосфатазы, у-глютамил-транспептидазы, 5-нуклеотидазы, содержания билирубина, холестерина, липопротеинов, НЭЖК, меди). Определение содержания мочевины, креатинина.
  3. Иммунологическое исследование крови: определение содержания и активности Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антимитохондриальных антител, ревматоидного фактора, антител к гладкой мускулатуре, тиреоглобулину, циркулирующих иммунных комплексов.
  4. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезенки, почек.
  5. Радиоизотопная гепатография.
  6. ФЭГДС.
  7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени, при невозможности выполнения лапароскопии — пункционная биопсия печени под контролем УЗИ.
  8. Инфузионная холангиография (при гипербилирубинемии, превышающей норму в 3-4 раза) при необходимости дифференциальной диагностики со вторичным билиарным циррозом.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто первичный билиарный цирроз печени приходится дифференцировать со вторичным билиарным циррозом, первичным склерозирующим холангитом, хроническим активным гепатитом с холестатическим синдромом, раком печени и желчевыводящих путей, холестазом, обусловленным приемом лекарственных средств.

Дифференциальный диагноз первичного билиарного цирроза печени и активного гепатита с синдромом холестаза бывает весьма затруднителен на ранних стадиях первичного билиарного цирроза при отсутствии четкой гистологической картины, тем более, что первичный билиарный цирроз длительное время протекает как хронический деструктивный холангит без явных признаков цирроза печени.

Нередко приходится дифференцировать первичный билиарный цирроз с лекарственным холестатическим гепатитом. Для лекарственного холестатического гепатита в отличие от первичного билиарного цирроза характерны:

  • указание в анамнезе на прием лекарственных средств, вызывающих холестаз (стероидные анаболические средства, аминазин, оральные контрацептивы, метилтестостерон, хлорпропамид, бугамид, сульфаниламиды и др.);
  • отсутствие в крови антимитохондриальных антител;
  • в биоптатах печени менее выражена деструкция междольковых желчных ходов и клеточная инфильтрация портальных трактов;
  • отмена лекарственных препаратов приводит к обратному развитию холестатического синдрома.

Нередко приходится дифференцировать первичный билиарный цирроз с механической (подпеченочной) желтухой.

Основой диагностики в этих случаях является использование УЗИ (обнаружение камня, опухоли, сдавления извне общего печеночного протока, холедоха), ретроградной холангиографии, компьютерной томографии, в диагностически неясных случаях применяют лапароскопию и даже лапаротомию.

Дифференциальная диагностика первичного билиарного цирроза

Чаще болеют женщины

Высокий уровень ЩФ в сыворотке

Повреждение жёлчных протоков

Скопления лимфоидных клеток

Небольшие ступенчатые некрозы

Дольки интактны Перисептальный холестаз

Первичный склерозирующий холангит

Чаще болеют мужчины

Сочетается с язвенным колитом

Диагностируется при холангиографии

Отсутствуют или в низком титре

Фиброз и пролиферация жёлчных канальцев

Фиброз протоков в виде луковой шелухи

Холестатический вариант саркоидоза

Половые различия в частоте отсутствуют

Негры болеют чаше

Высокий уровень ЩФ в сыворотке

Изменения на рентгенограммах грудной клетки

Большое количество гранулём

Умеренные изменения жёлчных протоков

Чаще болеют женщины

Высокий уровень ШФ в сыворотке

Высокий титр AHA в сыворотке

Повреждение жёлчных протоков

Скопления лимфоидных клеток

Небольшие ступенчатые некрозы

Холестатические реакции на лекарства

Развитие в течение 6 нед от начала приёма лекарства

Инфильтрация портальных трактов мононуклеарами, иногда эозинофилами; образование гранулём и жировая инфильтрация

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

К кому обратиться?

Лечение первичного билиарного цирроза печени

Задачи лечения включают остановку или обратное развитие патологических изменений в печени, лечение осложнений (хронический холестаз и печеночная недостаточность) и, в конечном счете, трансплантацию печени. Употребление алкоголя и любого гепатотоксичного препарата должно быть исключено. Урсодезоксихолевая кислота (4,3-5 мг/кг внутрь 2 раза в сутки или 3,25-3,75 мг/кг внутрь 4 раза в сутки во время приема пищи) уменьшает поражение печени, продлевает продолжительность жизни и отдаляет сроки проведения трансплантации печени. Приблизительно у 20 % пациентов после 4 месяцев лечения никакого улучшения биохимических показателей не наблюдается; заболевание у этих пациентов, скорее всего, прогрессирует, и через несколько лет им потребуется трансплантация печени. Другие предлагаемые для лечения лекарственные препараты не улучшают общий клинический исход или дают противоречивые результаты; к таким препаратам относятся глюкокортикоиды, пеницилламин, колхицин, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и хлорамбуцил.

Кожный зуд можно контролировать холестирамином (по 6-8 г перорально 2 раза в сутки). У некоторых пациентов с зудом положительный эффект отмечается при лечении урсодезоксихолевой кислотой и УФО; у других — при приеме рифампина или антагонистов опиатов, например налтрексона. Мальабсорбция жира может требовать дополнительного приема препаратов кальция и витаминов А, D, Е и К. При остеопорозе к препаратам кальция следует добавить витамин D, лечебную физкультуру, бисфосфонаты, эстрогены или ралоксифен. На более поздних стадиях становится необходимым лечение портальной гипертензии или цирроза печени.

Трансплантация печени приводит к превосходным результатам. Общим показанием является декомпенсация заболевания печени: повторяющиеся кровотечения из варикозно расширенных вен, рефрактерный асцит, тяжелый кожный зуд и печеночная энцефалопатия. Выживаемость в течение года после трансплантации печени превышает 90 %; в течение 5 лет более 80 %. Первичный билиарный цирроз печени рецидивирует приблизительно у 15 % пациентов в течение первых нескольких лет, хотя эти данные не имеют клинического значения.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение первичного билиарного чирооза печени проводится у всех на уменьшение зуда и стеатореи.

Потеря витамина Д и кальция вследствие недостаточного поступления жёлчи в кишечник приводит к остеомаляции, для устранения которой дополнительно назначают витамин Д и кальций. Гораздо чаще встречается и значительно большее клиническое значение имеет остеопороз. Он плохо поддаётся лечению, но тем не менее требует назначения кальция, инсоляции и расширения уровня физической активности. Можно проводить курсы заместительной гормональной терапии, хотя при этом увеличивается опасность развития рака молочной железы. Лечение кальцитонином оказалось неэффективным.

Иммунодепрессанты

Их эффективность невелика, гораздо ниже, чем при аутоиммунном хроническом активном гепатите, при котором назначение кортикостероидов приводит к значительному улучшению. Показана неэффективность азатиоприна, пеницилламина и хлорамбуцила. Применение кортикостероидов позволяет уменьшить клинические проявления и улучшить биохимические показатели, но связано с усилением резорбции костной ткани, в связи с чем их использование нежелательно.

В небольших исследованиях показано, что циклоспорин А облегчает симптомы и улучшает биохимические показатели. Данные биопсии печени свидетельствуют о замедлении прогрессирования заболевания. Применение этого препарата ограничивается его нефротоксичностью и гипертензивным эффектом; длительный приём его небезопасен.

Метотрексат в дозе по 15 мг внутрь 1 раз в неделю также способствует уменьшению выраженности симптомов и снижению уровней щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке. Биопсия печени выявляет уменьшение воспаления. Прогностический индекс Мэйо при этом не изменяется. Среди побочных эффектов отмечалась тенденция к снижению содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови, указывающая на обратимую миелотоксичность. В 12-15% случаев развивается интерстициальный пневмонит, который подвергается обратному развитию после прекращения лечения и назначения кортикостероидов. Метотрексат слабо влияет на выживаемость. Влияние препарата на течение первичного билиарного цирроза весьма разнообразно. Вообще при этом заболевании назначать препарат не следует; его применяют лишь в продолжающихся клинических испытаниях.

Колхицин подавляет синтез коллагена и усиливает его разрушение. У больных с первичным билиарным циррозом препарат улучшает синтетическую функцию печени, но не влияет на выживаемость. Колхицин — недорогой препарат и почти не даёт побочных эффектов, но его эффективность при первичном билиарном циррозе следует признать минимальной.

Урсодезоксихолевая кислота — нетоксичная для печени гидрофильная жёлчная кислота, уменьшающая возможную гепатотоксичность эндогенных жёлчных кислот. Она стоит дорого, применяется в общей дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день: после обеда и после ужина. В исследовании с применением плацебо, проведённом во Франции, показано, что урсодезоксихолевая кислота замедляет прогрессирование заболевания, увеличивает выживаемость и уменьшает необходимость в трансплантации печени. Уровень билирубина в сыворотке снижается. При высоком исходном уровне билирубина и наличии цирроза печени результаты лечения были хуже. Исследование, проведённое в Канаде, показало не столь обнадёживающие результаты: уровень билирубина в сыворотке снижался, биохимические показатели улучшались, но клинические проявления, гистологическая картина в печени, выживаемость или продолжительность лечения до трансплантации печени не изменялись. В исследовании, проведённом в клинике Мэйо с применением плацебо, у больных, получавших урсодезоксихолевую кислоту, было выявлено лишь незначительное увеличение времени, за которое уровень билирубина в сыворотке удваивался. Гистологическая картина в печени не изменялась. На более ранних стадиях заболевания результаты были лучше. При метаанализе результатов всех исследований по этой проблеме выявлено достоверное, но небольшое увеличение продолжительности жизни и продолжительности лечения до трансплантации печени. Урсодезоксихолевую кислоту при лечении первичного билиарного цирроза нельзя считать панацеей. Тем не менее её следует назначать всем пациентам, за исключением больных в терминальной стадии, которым планируется произвести трансплантацию печени. Трудно принять решение, лечить ли урсодезоксихолевой кислотой больных на ранних, бессимптомных стадиях; решение принимается индивидуально, с учётом расходов на лечение.

Комбинированное лечение более низкими дозами препаратов может быть более эффективным, например можно сочетать колхицин и урсодезоксихолевую кислоту или урсодезоксихолевую кислоту и метотрексат.

В настоящее время достаточно эффективной специфической терапии первичного билиарного цирроза нет. На ранних стадиях заболевания некоторое улучшение приносит назначение урсодезоксихолевой кислоты.

Проведённые исследования имели много недостатков, они были непродолжительными, охватывали небольшое количество больных. При заболевании со столь длительным и изменчивым течением трудно выявить статистически достоверные длительные эффекты каких-либо воздействий. В любом исследовании должно быть указано количество больных в каждой группе. На ранних, бессимптомных стадиях заболевания больным с хорошим самочувствием лечение вообще не требуется. При неблагоприятном прогнозе и далеко зашедшем заболевании эффект лечения также маловероятен. В исследования следует включать группы, находящиеся на промежуточных стадиях заболевания. При оценке эффективности каких-либо методов лечения необходимо основываться на результатах крупных контролируемых клинических исследований.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может развиваться на ранних стадиях, ещё до развития истинного узлового цирроза. Неудивительно поэтому, что проведение портокавального шунтирования у таких больных даёт положительный эффект. Печёночная энцефалопатия развивается редко. Особенно благоприятны результаты лечения больных из групп низкого риска. В некоторых случаях эффективно трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов.

Жёлчные камни, если они не вызывают выраженных болей или не располагаются в общем жёлчном протоке, удалять не следует. Показания к холецистэктомии возникают очень редко, больные её плохо переносят.

Трансплантация печени

Трансплантация печени показана в случае значительного снижения активности больного, когда он практически не способен выходить из дома. Показаниями к трансплантации печени являются также не поддающийся лечению зуд, асцит, печёночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, рецидивирующие инфекции. Трансплантация более успешна и экономически более выгодна, если она производится на ранних сроках заболевания. Вероятно, направлять больных в центр по пересадке печени следует при уровне билирубина в сыворотке 150 мкмоль/л (9 мг%).

Выживаемость при трансплантации значительно увеличивается. Годичная выживаемость после трансплантации печени составляет 85-90%, а 5-летняя достигает 60-70%. В 25% случаев приходится производить повторную трансплантацию, обычно вследствие развития синдрома исчезающих жёлчных протоков. После операции состояние больных часто значительно улучшается .

Хотя в первые несколько месяцев титр АМА в сыворотке снижается, впоследствии он вновь повышается. Вероятно, заболевание рецидивирует в результате поражения пересаженной печени. В одной группе гистологические признаки рецидива заболевания через 1 год после трансплантации выявлены у 16% больных. Симптомы заболевания при этом обычно отсутствовали, хотя у некоторых больных появился зуд.

В течение первых 1-3 мес отмечается уменьшение плотности костей, что может иметь катастрофические последствия. Вероятно, остеопороз обусловлен постельным режимом и терапией кортикостероидами. Через 9-12 мес после трансплантации начинается образование новой кости и увеличение её плотности.

Иммунная холангиопатия

Почти у 5% больных с началом заболевания, напоминающим первичный билиарный цирроз, АМА в сыворотке не выявляются. В то же время в сыворотке обнаруживаются высокие титры AHA и антител к актину. Клинические проявления заболевания обычно отсутствуют. Гистологические изменения в печени соответствуют картине при первичном билиарном циррозе. Назначение преднизолона приводит к некоторому улучшению клинических и биохимических показателей. Гистологически в печени наблюдается уменьшение воспаления, однако поражение жёлчных протоков сохраняется, а уровень ГГТП в сыворотке очень высок. Заболевание в этих случаях представляет собой сочетание первичного билиарного цирроза и аутоиммунного хронического гепатита.

Билиарный цирроз печени — симптомы и лечение

Что такое билиарный цирроз печени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Глазковой Е. Я., гепатолога со стажем в 18 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Первичный билиарный холангит (ПБХ) — это хроническое воспаление мелких внутрипечёночных желчных протоков, которое медленно прогрессирует и приводит к замещению здоровых клеток печени фиброзной тканью. Заболевание аутоиммунное, это значит, что при ПБХ происходит разрушение тканей организма собственной иммунной системой. Без лечения наступает терминальная стадия — билиарный цирроз [1] .

Билиарная (желчевыделительная) система играет важную роль в пищеварении. Она включает в себя желчные протоки и желчный пузырь и служит для доставки желчи (секрета клеток печени) в двенадцатиперстную кишку для расщепления и всасывания жиров.

До 2014 года данное заболевание называлось первичным билиарным циррозом (ПБЦ). Однако советом управляющих Европейской и Американской ассоциацией по изучению болезней печени было одобрено новое название — первичный билиарный холангит. Дело в том, что холангит — это воспаление желчных протоков, а цирроз это последняя стадия болезни, при которой вследствие длительного поражения желчных протоков происходит разрушение клеток печени и разрастание соединительной ткани.

Основная жалоба при ПБХ — это кожный зуд и быстрая утомляемость. В поздних стадиях — желтуха. Основные диагностические критерии — это маркеры холестаза (замедления или полного прекращения выделения желчи): повышение в крови уровня гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы и печёночных трансаминаз ( АлАТ и АсАТ ), а также обнаружение в крови а нтител к митохондриям (АМА).

Читайте также:  Контрактура локтевого сустава: восстановление после перелома

По разным данным, распространённость первичного билиарного холангита колеблется в пределах от 1,9 до 40,2 случаев на 100 000 населения [2] . Чаще болеют женщины, в 95 % случаев — в возрасте от 30 до 65 лет. Самой молодой пациенткой с подтверждённым ПБХ считается 15-летняя девушка [3] . В последние годы прослеживается тенденция к повышению распространённости болезни среди мужчин [4] .

Причины развития первичного билиарного холангита не установлены. Известно, что патология может иметь семейный характер. Одним из факторов, которые предшествуют развитию болезни, является генетическая предрасположенность, возможно, связанная с Х-хромосомой [5] . Статистика говорит о том, что у 1-6 % больных имеется как минимум один член семьи с данным заболеванием (чаще в парах мать-дочь и сестра-сестра) [6] . У близнецов вероятность того, что оба будут больны первичным билиарным холангитом составляет 63 % [6] . В то же время в отличие от большинства других аутоиммунных заболеваний ПБХ не связан с какими-либо аллелями главного комплекса гистосовместимости ( большого семейства генов, которое играет важную роль в иммунной системе) [7] .

В развитии болезни имеют значение и средовые факторы, которые при наличии предрасположенности запускают хроническое иммуноопосредованное повреждение эпителия желчных протоков с последующим снижением выделения желчи, разрушением желчных протоков и прогрессирующим билиарным фиброзом [8] [9] .

К средовым факторам риска относятся:

  • инфекции мочевыводящих путей;
  • злостное курение;
  • ксенобиотики (чужеродные для организма химические соединения), которые метаболизируются в печени: фармакопрепараты (все лекарства являются чужеродными агентами для организма человека) и пестициды [10][11] .

Симптомы билиарного цирроза печени

По статистике в четверти случаев больные первичным билиарным холангитом не имеют никаких клинических проявлений на протяжении многих лет. У данной группы пациентов ПБХ выявляют только по изменённым анализам крови. У большинства больных незначительно выраженные симптомы развиваются в течение 2-4 лет с начала заболевания [12] .

Клинические признаки могут появиться при любой стадии болезни. Симптомы, как правило, развиваются незаметно. Сначала появляется кожный зуд и утомляемость. Слабость и усталость беспокоит более 50 % больных ПБХ и однозначно мешает нормальному образу жизни [13] . Выраженность утомляемости не зависит от степени изменений в печени. Провоцировать слабость может интенсивный, особенно ночной, кожный зуд, некоторые лекарственные препараты, а также сопутствующие заболевания [1] .

Кожный зуд, как правило, усиливается ночью и выявляется в 70 % случаев. Зуд может появиться на любой стадии болезни, а затем уменьшиться, несмотря на прогрессирование ПБХ [1] .

  • боль или дискомфорт в правом подреберье проявляется в 10 % случаев заболевания [14] ;
  • гепатомегалия (увеличение печени) при осмотре выявляется у 25 % заболевших;
  • спленомегалия (увеличение размеров селезёнки) — у 15 %;
  • гиперпигментация — у 25 %,
  • ксантелазмы (доброкачественные новообразования на верхнем веке) и желтуха — у 10 % [14] .

К появлению на коже ксантом (жировых бляшек и узелков) и ксантелазм приводит гиперхолестеринемия (аномальное повышение уровня холестерина в крови). Они образуются довольно рано, появляются чаще вокруг глаз и на разгибательных поверхностях суставов.

Довольно часто у больных наблюдается сухость конъюнктивы, слизистой рта и влагалища, что может быть признаком синдрома Шегрена ( аутоиммунного системного поражения соединительной ткани) . В этом случае требуется привлечение к осмотру врачей других специальностей.

Примерно у четверти больных первичным билиарным холангитом выявляется синдром Рейно — спазм мелких артерий (как правило, пальцев рук и ног, иногда ушных раковин и носа) [1] . Спазм сопровождается побелением пальцев, затем синюшностью и покраснением. При восстановлении кровотока появляется боль, жжение и ощущение покалывания.

В 20-70 % случаев после появления зуда проходит от 6 месяцев до 2 лет прежде, чем начинает развиваться желтуха [14] . Со временем появляются все симптомы и осложнения цирроза печени: асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости), варикозное расширение вен пищевода с риском кровотечения и печёночная энцефалопатия.

Наличие длительного холестаза приводит к недостатку желчных кислот, которые нужны для переваривания и всасывания нейтральных жиров. Поэтому у больных с ПБХ может наблюдаться диарея с объёмным пенистым стулом, соответственно, это ведёт к потере массы тела.

Часто отмечается нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К) и кальция. Всё это может способствовать возникновению трофических изменений на коже, нарушению сумеречного зрения, развитию остеопороза и геморрагического синдрома, который проявляется повышенной кровоточивостью (например, кровотечениями из носа, из геморроидальных узлов прямой кишки, кровоточивостью дёсен).

Патогенез билиарного цирроза печени

Патогенез первичного билиарного холангита довольно сложный, но понимание его важно для оказания квалифицированной помощи пациентам с ПБХ [15] . В патогенезе участвуют аутоиммунные механизмы, внутрипечёночный холестаз, генетические и средовые факторы.

Основным индикатором аутоиммунных механизмов развития болезни являются АМА — антитела, которые ошибочно атакуют внутреннюю мембрану митохондрий холангиоцитов (клеток эпителия, которые выстилают желчные протоки). АМА не являются специфическими для первичного билиарного холангита. Данные антитела выявляются у 95 % больных ПБХ.

Методом молекулярного клонирования идентифицировали главный антиген — это кетоацидодегидрогеназный мукопротеиновый комплекс OADC, а именно Е2-субъединицы пируватдегидрогеназного комплекса (PDC-Е2), к которому и направлены специфичные для ПБХ аутоантитела АМА-М2 [1] [16] . Состоящий из пептидов макроорганизма комплекс PDC-Е2 вызывает иммунный ответ [17] . Что именно запускает иммунологическую атаку на желчные протоки, неизвестно.

«Мишенью» иммунного ответа и воспалительной реакции при ПБХ является эпителий желчных протоков (холангиоциты). АМА связываются с их апикальной мембраной, на поверхности которой находятся белки HLA II класса, вследствие чего образуются активированные Т-лимфоциты (CD4+Т-лимфоциты — хелперы, специфичные для PDC-Е2) Т-лимфоциты повреждают эпителиоциты желчных путей [18] , а также стимулируют продукцию провоспалительных цитокинов: интерлейкина 2 (ИЛ-2) и интерферона γ (ИФНγ), которые вызывают деструкцию эпителия желчных протоков за счёт активации процесса апоптоза (контролируемой физиологической гибели клетки) [18] [19] .

Из-за разрушения желчных протоков нарушается формирование желчи и её секреции, развивается холестаз. Для первичного билиарного холангита характерен внутрипечёночный, междольковый холестаз, который развивается из-за деструкции междольковых желчных протоков (дуктул) и их постепенного исчезновения [1] [19] .

Задержка в печени токсичных желчных кислот, билирубина, меди и других веществ, которые в норме должны выводиться с желчью, приводит к некрозу (гибели) печёночных клеток. Также желчные кислоты вызывают усиленный апоптоз гепатоцитов (клеток печени) и холангиоцитов. Все это ведёт к хроническому воспалению клеток печени, формированию рубцов в перипортальных областях, развитию фиброза и в конечном итоге — цирроза печени. С развитием цирроза воспалительная реакция в клетках уменьшается.

Классификация и стадии развития билиарного цирроза печени

В 2012 году японскими учёными была рекомендована следующая классификация первичного билиарного холангита [ [1] [20] .

По клиническим особенностям:

  1. Бессимптомная стадия (б-ПБХ). На данной стадии отсутствуют какие-либо признаки поражения печени.
  2. Симптоматическая (продвинутая) стадия (с-ПБХ). Есть признаки поражения печени.
  3. 2.1 Симптоматическая безжелтушная (с1-ПБХ). Ставят при билирубине в сыворотке крови синдром исчезающих желчных протоков) , лобулярные (дольковые) некрозы, септальный фиброз. Клинически нарастает интенсивность кожного зуда, быстрой утомляемости, присоединяются симптомы, связанные с нарушением функции печени.
  4. IV стадия — фиброз и формирование септ. Прогрессируют симптомы и осложнения цирроза печени, исчезают мелкие желчные протоки.

Клиническая классификация профессора Хюбшера С. Г. (Hubscher S. G., 2000):

  • Ранняя стадия соответствует I-II гистологическим стадиям. Отмечаются характерные клинические проявления (утомляемость, зуд, иммунные синдромы). Уровни щелочной фосфатазы, ГГТП и IgM повышены. В диагностическом титре определяются антитела к митохондриям ( AMA). Гистологически перипортальный фиброз не выявляется или он слабо выражен.
  • Промежуточная стадия соответствует II-III гистологическим стадиям. Наблюдаются те же лабораторные и клинические проявления. Гистологически можно отметить начинающийся мостовидный фиброз.
  • Поздняя стадия соответствует III-IV гистологическим стадиям. Развивается желтуха, асцит, повышается давление в системе воротной вены . В лабораторных анализах крови повышены уровни билирубина, гамма-глобулина, падает уровень альбумина и протромбинового времени, которое указывает на скорость и качество свёртывания крови (за счёт снижения белково-синтетической функции печени).

На практике морфологической классификацией ПБХ пользуются очень редко, т. к. это требует инвазивного вмешательства (биопсии печени). В связи с этим чётко сопоставить клинические проявления со стадиями морфологического процесса сложно.

Осложнения билиарного цирроза печени

Осложнения первичного билиарного цирроза условно можно разделить на две группы:

  1. Осложнения холестаза.
  2. Осложнения цирроза печени.

Осложнения холестаза

Дерматит. Может развиться при интенсивном кожном зуде. Пациенты при этом расчёсывают кожу, что приводит к её воспалению и раздражению. Нередко дерматит осложняется бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией.

Остеопороз. При ПБХ развивается примерно у 25-35 % больных [21] . Связано это с нарушением всасывания витамина D и кальция в тонкой кишке и уменьшением плотности костной ткани. Прогрессирование остеопороза приводит к остеомаляции (размягчению костей), увеличивается риск переломов костей позвоночника, длинных трубчатых костей и костей таза. В настоящее время тяжёлые формы остеопороза встречаются редко, в основном у пациентов с циррозом печени, находящихся на постельном режиме. Клинические признаки остеопороза: боли в костях, также отмечаются спонтанные переломы позвоночника и рёбер.

Мальабсорбция (нарушение процессов переваривания и усвоения определённых питательных веществ в тонком кишечнике). Клинические симптомы мальабсорбции проявляются из-за нарушения секреции желчи и недостаточности экскреторной функции поджелудочной железы. В норме желчь попадает в двенадцатиперстную кишку и с помощью желчных кислот расщепляет пищу на более мелкие соединения, после чего полезные вещества всасываются в кровь.

При холестазе желчных кислот в просвете кишки не хватает для полноценного пищеварения и всасывания нейтральных жиров. Больные жалуются на ночную диарею, объёмный пенистый стул, у них снижается масса тела, несмотря на высокую калорийность пищи. Отмечается дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К) что приводит к разным нарушениям:

  • вследствие дефицита витамина А возможно развитие гемералопии (ухудшения зрения в темноте и сумерках);
  • дефицит витамина Е приводит к тромбоцитопении (снижению количества тромбоцитов в крови) и неврологическим расстройствам;
  • при дефиците витамина К возможно появление коагулопатии (нарушения свёртывания крови).

Гиперхолестеринемия. При первичном билиарном холангите, как правило, уровень липидов в крови значительно повышен [22] , однако риск смерти от атеросклероза не увеличивается [22] .

Желчнокаменная болезнь. Около 40 % больных ПБХ страдают ж елчнокаменной болезнью (холелитиаз) [17] [18] [23] . В связи с изменением состава и свойств желчи она застаивается, желчные кислоты выпадают в осадок и постепенно образуются камни в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Клинически может проявляться по-разному: возможно бессимптомное течение, иногда пациенты жалуются на боли и тяжесть в правом подреберье, тошноту и горечь во рту, также может развиться острый приступ с явлениями механической желтухи.

Осложнения цирроза печени

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) и кровотечение из них. ВРВП характеризуется извитостью вен пищевода и их мешотчатым расширением. Патология является следствием портальной гипертензии (повышенного давления в системе воротной вены), вызванной нарушением кровотока в портальных сосудах, печёночных венах и нижней полой вене. Разрывы вен пищевода и кровотечения из них являются самым распространённым и грозным осложнением при циррозе печени, приводящим к смерти больного. У пациентов с ПБХ кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода может быть на более ранних стадиях, чем у больных с циррозом печени другой этиологии.

Асцит и спонтанный бактериальный перитонит. Асцит также является следствием портальной гипертензии и характеризуется наличием свободной жидкости в брюшной полости. При инфицировании асцитической жидкости возникает спонтанный бактериальный перитонит. Это грозное осложнение, которое без лечения может привести к гибели пациента. Клинически проявляется ухудшением самочувствия больного, повышением температуры тела, усилением печёночной энцефалопатии, могут быть боли или ощущение дискомфорта в животе.

Печёночная энцефалопатия (ПЭ). Это обратимые нервно-психические нарушения, которые часто возникают в результате прогрессирования печёночной недостаточности. Выраженность проявлений варьирует от латентной (скрытой) до тяжёлой стадии. Латентная ПЭ клинически может никак не проявляться, в этом случае её можно диагностировать лишь с помощью специально разработанных тестов.

По мере прогрессирования ПЭ у больных появляются поведенческие расстройства, такие как апатия, повышенная раздражённость, резкая смена настроения, появляется нарушение сна (бессонница ночью и выраженная сонливость днём), изменения интеллекта (снижение памяти, забывчивость, спутанность мыслей). Далее возникают более тяжёлые нарушения: дезориентация во времени и пространстве, эпизоды спутанности сознания с возбуждением или сонливостью и в итоге — ступор.

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). Наиболее распространённая первичная злокачественная опухоль печени. При первичном билиарном холангите также имеется высокий риск данного осложнения, как и при циррозах другой этиологии [1] . Были проведены исследования, которые показали, что наиболее значимыми факторами риска развития ГЦР при первичном билиарном холангите являются мужской пол и недостаточный ответ на основную терапию ПБХ [24] .

Диагностика билиарного цирроза печени

Диагностика первичного билиарного холангита основывается на сочетании клинических симптомов, биохимических маркеров холестаза (сохраняются более шести месяцев), наличии в сыворотке антимитохондриальных антител (АМА), а также на результатах инструментальных и морфологических методов исследования.

Основные жалобы, которые предъявляют больные с ПБХ, это кожный зуд и утомляемость. При осмотре необходимо обратить внимание на такие характерные признаки, как наличие расчёсов (экскориации) на коже, ксантелазм, ксантом, желтухи, гепатомегалии, спленомегалии, проявления цирроза печени (асцит, сосудистые звездочки, печёночная энцефалопатия).

Биохимические маркеры холестаза играют важную роль при диагностике ПБХ. Уровень щелочной фосфатазы и ГГТП в определённой степени отражают тяжесть течения заболевания [25] . Уровень ГГТП может повыситься раньше, чем щелочная фосфатаза.

Нередко при ПБХ отмечается повышение трансаминаз: АлАТ и АсАТ, что говорит о воспалительном процессе и некрозе паренхимы печени. Коэффициент де Ритиса ( соотношение АсАТ/АлАТ) > 1 указывает на прогрессирующий фиброз печени.

Повышение уровня билирубина свидетельствует о прогрессировании фиброза. Такие отклонения в анализах, как гипоальбуминемия (снижением уровня альбумина в сыворотке крови), гипербилирубинемия (повышение концентрации билирубина), тромбоцитопения (снижением количества тромбоцитов) и повышение МНО подтверждает наличие цирроза печени у больного. МНО (международное нормализованное отношение) показывает во сколько раз изменена свёртываемость крови пациента в сравнении с нормой.

Для ПБХ характерно повышенное содержание IgM (до 6,27 ± 0,66 г/л), а уровень IgA остаётся в пределах нормы [1] .

Иммунологические маркеры. Отличительный признак ПБХ — это положительный результат АМА в отношении Е2-субъединицы пируватдегидрогеназного комплекса. Выявление методом иммунофлюоресцентного анализа АМА-М2 в титре 1:40 и больше в сочетании с холестазом высокоспецифично для ПБХ. АМА-серопозитивность отмечается более чем в 90 % случаев ПБХ [1] . Антитела к ядерным антигенам ( АНА) обнаруживаются примерно у 30 % больных. [1] . При высоких значениях АНА нельзя исключить синдром перехлёста ПБХ с аутоиммунным гепатитом (о verlab-синдром).

Инструментальные методы диагностики. С помощью инструментальных методов визуализации нельзя подтвердить или исключить ПБХ. УЗИ органов брюшной полости необходимо для исключения внепечёночной причины холестаза, новообразований печени, а также для выявления признаков цирроза печени, портальной гипертензии ( повышения давления в системе воротной вены) и спленомегалии.

Ультразвуковая эластометрия с контролем вибрации (VCTE) — неинвазивный, инструментальный метод оценки эластичности тканей, который хорошо себя зарекомендовал для диагностики фиброза и цирроза печени при ПБХ [1] . Исследование проводится совершенно безболезненно, специалист ставит датчик в область печени и производит серию измерений. Результат выдаётся сразу. Кроме того, эластометрия рекомендована для динамического наблюдения за больным. Доказано, что при значениях показателя эластометрии выше 9,6 кПа, в разы увеличивается риск печёночной недостаточности и смерти больного [1] . Таким образом, VCTE может использоваться, как метод прогнозирования при ПБХ.

При первичном билиарном холангите также используют такие методы, как компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография с целью дифференциальной диагностики ПБХ с другими холестатическими заболеваниями печени.

Морфологическое исследование печени. Это инвазивный метод, который выполняется с помощью пункционной биопсии печени. В настоящее время биопсию активно не используют для диагностических целей из-за возможных осложнений, однако пункционная биопсия печени с последующей морфологической оценкой и сейчас является наиболее эффективным методом диагностики циррозов. Она используется, когда постановка диагноза вызывает сложность. Так же биопсия может быть рекомендована у отдельных групп пациентов для качественной и количественной оценки гистологических изменений при неадекватном ответе на основную терапию [1] . В нашем случае морфологическое исследование может быть полезно у пациентов с отсутствием ПБХ-специфических антител или при подозрении на наличие других аутоиммунных заболеваний.

Для биопсии печени необходимо взять 5-9 биоптатов в связи с мозаичностью её поражения при этом заболевании. При ПБХ характерна гистологическая картина хронического негнойного деструктивного холангита, а выраженный лимфоцитарный гепатит является прогностическим фактором развития цирроза.

Подводя итог, нужно отметить, что диагноз ПБХ можно поставить при повышении уровня щелочной фосфатазы и наличии АМА или АМА-М2 в диагностическом титре ≤ 1:40.

Дифференциальный диагноз проводят с такими заболеваниями, как первичный склерозирующий холангит, генетические холестатические синдромы, саркоидоз, болезнь трансплантата против хозяина, лекарственный гепатит.

Лечение билиарного цирроза печени

Так как этиология первичного билиарного холангита в настоящий момент не установлена, этиотропного лечения (направленного на причину) нет. Цель терапии — предупреждение развития цирроза и его осложнений, а также облегчение сопутствующих симптомов.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия подразумевает лечение, направленное на стимуляцию сил организма для ликвидации патологии . Уже несколько лет препаратом первой линии при лечении ПБХ является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Это третичная желчная кислота, которая вырабатывается в печени. УДХК практически не обладает токсичностью. Основные эффекты УДХК связаны со звеньями патогенеза ПБХ. Она обладает антихолестатическим, иммуномодулирующим, антифибротическим и цитопротективным действием.

Эффективность УДХК многократно исследована, поэтому кислота рекомендована для приёма всем больным с ПБХ [1] . Оптимальная доза составляет 13-15 мг/кг в сутки за один или (в целях лучшей переносимости) два приёма. УДХК необходимо принимать постоянно: пожизненно или до трансплантации печени (ТП). Побочные реакции от препарата минимальны и сводятся к небольшому набору веса, истончению волос и редко к метеоризму и диарее [1] .

Если на препараты УДХК отмечается недостаточный ответ, рекомендованы в дополнение препараты обетихолевой кислоты (ОБХК). При непереносимости УДХК обетихолевую кислоту используют в качестве монотерапии. Терапевтический эффект ОБХК направлен на подавление скорости синтеза желчных кислот (ЖК). Эффективность и безопасность ОБХК была продемонстрирована во многих клинических исследованиях. Но на фоне её приёма есть вероятность усиления кожного зуда. Рекомендуемая доза 5 мг в сутки с постепенным увеличением до 10 мг [1] .

Иммуносупрессивня терапия

Для улучшения эффективности лечения в сочетании с УДХК используют препараты, обладающие иммуносупрессивным и противовоспалительным эффектом: будесонид, Метипред, а также производные фиброевой кислоты (фибраты), которые оказывают антихолестатическое действие. Использование иммунодепрессантов особенно обосновано при ПБХ с чертами аутоиммунного гепатита [1] . Однако, учитывая отсутствие официальных публикаций результатов рандомизированных клинических исследований применения будесонида и фибратов (в сочетании с УДХК) при ПБХ, Европейское общество по изучению печени (EASL) не даёт рекомендаций по их применению [1] .

Симптоматическая терапия

С целью уменьшения мучительного кожного зуда используют препарат первой линии: холестирамин в дозе 12-16 г/сут, он связывает токсичные желчные кислоты в кишечнике и выводит их из организма. Необходимо отметить, что приём холестирамина должен быть через 2-4 часа после приёма других лекарственных препаратов, т. к. он препятствует их всасыванию. При использовании данного препарата возможны такие побочные реакции, как метеоризм и запор. Препаратом второй линии для уменьшения кожного зуда является рифампицин дозе 30-500 мг (до 10 мг/кг массы тела в сутки). Рифаксимин — 600-1200 мг/сутки, метронидазол (750 мг/сутки в 3 приёма в неделю), пропофол (до 15 мг/сут). Так как препараты обладают гепатотоксичностью, в период их приёма рекомендован контроль биохимических показателей функции печени, в случае их ухудшения лекарства отменяют.

В редких случаях применяют препараты третьей линии — антагонисты опиатных рецепторов — налтрексон и налмефен. Они уменьшают ощущение зуда [1] .

Для снижения кожного зуда можно порекомендовать: местно- смягчающие средства, экстракт овсяной муки (оказывает увлажняющее и восстанавливающее действие) и холодную ванну или душ перед сном. У некоторых пациентов при мучительном кожном зуде может присоединиться и зуд психогенного характера. Снизить интенсивность при таких привычных расчёсах может курс психотерапии [1] . При необходимости проводится медикаментозная терапия осложнений ПБХ и цирроза печени.

Трансплантация печени

Трансплантацию печени (ТП) при первичном билиарном холангите проводят по тем же показаниям, что и при других заболеваниях печени. Прогноз после ТП, как правило, благоприятный, выживаемость выше, чем при трансплантации после других заболеваний, и составляет 80-85 % через 5 лет [1] [26] . Возможны рецидивы болезни после ТП, в среднем встречаются у 20 % пациентов [26] .

Прогноз. Профилактика

Средняя продолжительность жизни у пациента с первичным билиарным холангитом при манифестации болезни без лечения составляет около 5-10 лет. Происходит прогрессирование заболевания до терминальной стадии цирроза печени, и больной погибает от осложнений. Раннее назначение препаратов УДХК и адекватный ответ на них меняет клиническую картину ПБХ, замедляет прогрессирование фиброза и улучшает качество жизни больного [27] .

Причины ПБХ неизвестны, вследствие чего профилактические меры предупреждения данного заболевания не разработаны. Так как не исключена роль средовых факторов риска (курение, ксенобиотики, инфекции мочеполовых путей), по возможности необходимо их исключить. С целью раннего выявления заболевания можно порекомендовать детальное обследование близких родственников больных с ПБХ.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *