Болезнь Рейтера | Симптомы и лечение болезни Рейтера

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Болезнь Рейтера представляет собой заболевание неясной этиологии, часто ассоциировашюе с В27-антигеном тканевой совместимости.

Под синдромом Рейтера (син.: уретроокулосиновиальный синдром, болезнь Рейтера) понимают сочетание артрита периферических суставов, длящегося более одного месяца, с уретритом (у женщин — цервицитом) и конъюнктивитом. Болезнь Рейтера сопровождается характерным поражением кожи и слизистых — бленорейной кератодермией, цинцинарным баланитом и стоматитом.

Заболевание встречается в основном у больных моложе 22 лет, 90 % больных — мужчины. У детей и пожилых людей заболевание встречается крайнe редко.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

Причины болезни Рейтера

Патогенез и причины болезни Рейтера до конца не изучены. Заболевание начинается через 1-4 недели после перенесенной инфекции — дизентерии, сальмонеллеза или других кишечных инфекций, негонококкового уретрита (хламидиоз, уреоплазмоз). Инфекционные агенты играют роль пускового механизма, а затем включаются аутоиммунные и другие механизмы, причем дальнейшее течение заболевания и его рецидивы могут происходить и после элиминации возбудителя.

У 75 % больных обнаруживается аллель HLA-В27. Болезнь Рейтера часто встречается среди ВИЧ-инфицированных.

[10], [11]

Патоморфология болезни Рейтера

В очагах псориазиформных папул отмечаются сильный отек сосочкового слоя дермы, акантоз, паракератоз с крупными абсцессами типа Мунро и спонгиоформными пустулами Когоя. В отличие от псориаза содержимое пустул состоит преимущественно из эозинофильных гранулоцитов, очаги паракератоза замещены корковыми элементами. В сосочковом слое дермы, кроме отека, отмечаются кровоизлияния.

В лимфатических узлах — отек, гиперплазия лимфатических фолликулов с выраженными герминативными центрами (В-зона), расширение сосудов в мозговом веществе, разрастание клеток стромы, среди которых находятся плазмоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты. В синусах — явления воспаления с расширением их просветов, вокруг них — отложения гемосидерина.

В капсулах суставов также находят воспалительные изменения, напоминающие псориаз и ревматоидные заболевания. Но в отличие от последних в инфильтратах при болезни Рейтера обнаруживают большое число эозинофильных гранулоцитов (эозинофильный ревматоид).

Симптомы болезни Рейтера

Выделяют две стадии в развитии патологического процесса: раннюю инфекционную и позднюю стадию иммунного воспаления с высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов, гиперглобулинемией и другими признаками нарушенного иммунного статуса. Клинически проявляется уретритом, простатитом, поражением суставов, преимущественно крупных, конъюнктивитом и полиморфными кожными высыпаниями, среди которых наиболее часто встречаются псориазиформные очаги и ладонно-подошвенные кератозы, хронический баланопостит. Реже встречаются геморрагические эрозии, изменения слизистой оболочки полости рта в виде отечно-эритематозных пятен и «географического» языка. Могут наблюдаться симптомы поражения внутренних органов (диарея, миокардит, нефрит и др.). Болеют преимущественно мужчины молодого возраста, течение острое, у многих больных наступает выздоровление после первого приступа, но нередки рецидивы, особенно при сохранении урогенитальных очагов инфекции или реинфекции. Ремиссии продолжительные (месяцы или годы), течение хроническое, часто рецидивирующее, что может приводить к инвалидности, в редких случаях к летальному исходу.

Симптомы болезни Рейтера складываются из уретрита, артрита и конъюнктивита. Однако могут поражаться кожа, слизистые оболочки, сердечно-сосудистая система и другие органы. В начале болезни все симптомы триады одновременно присутствуют не всегда. У 40-50 % больных признаки болезни проявляются через 1-3 месяца и позднее.

Уретрит наиболее часто встречается при этой болезни и проявляется небактериальной пиурией, гематоурией и дизурией, нередко осложняется циститом, простатитом и везикулитом. Уретрит и простатит могут протекать с минимальными симптомами, не вызывая субъективных расстройств.

Конъюнктивит и вторичная пиодермия лица у больного синдромом Peйтepa

Конъюнктивит встречается у 1/3 больных и бывает ангулярным, дорзальным и бульбарным.

Глаза бывают покрасневшими и больные чувствуют светобоязнь. Иногда развивается кератит и иридоциклит. Отмечено снижение остроты зрения и даже слепота.

Воспаление сустава чаще имеет форму синовита с умеренным выпотом, припухлостью мягких тканей и ограничением функции. Реже бывают артралгии или, напротив, тяжелые деформирующие артриты. Артрит коленного сустава нередко сопровождается обильным выпотом в полость сустава. Возможен даже разрыв синовиальной оболочки коленного сустава и излитие жидкости в икроножные мышцы. Для болезни Рейтера характерны асимметричный сакроилеит и поражение межпозвоночных суставов, которые выявляются рентгенологически. Иногда поражение суставов сопровождается лихорадочным состоянием. Температура тела чаще субфебрильная.

При болезни Рейтера поражение кожи обнаруживают почти у 50 % больных. Кожные высыпания могут быть разнообразными, но самые частые и типичные — цирцинарный баланит и эрозии полости рта с участками десквамации слизистой оболочки белесоватого цвета, которые иногда располагаются на языке, напоминая «географический» язык, и на небе — цирцинарный уранит. Патогмоничным является «бленнорейная» кератодермия. Кератодсрмия начинается с высыпания красных пятен на ладонях, подошвах, гениталиях или на других участках тела. Пятна затем трансформируются в пустулы, а позднее — в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками, бляшки. Распространенные кератодермии, а также псориазоформенные высыпания обычно сопутствуют тяжелым формам болезни Рейтера. Иногда отмечаются подногтевой гиперкератоз, утолщение, ломкость ногтевых пластинок. Из внутренних органов наиболее часто поражается сердечно-сосудистая система, (мио- или перикардит, аортальная недостаточность), реже — плеврит, гломерулонефрит или пиелонефрит, флебиты, лимфадениты, различные гастроинтестинальные нарушения, невралгии, невриты, периферические парезы. При тяжелом течении возможны функциональные расстройства нервной деятельности в виде депрессии, раздражительности, нарушения сна и т. к. Изредка встречаются случаи самопроизвольного излечения через 2-7 недель. Острая форма, как и затяжная, заканчивается полной клинической ремиссией независимо от тяжести заболевания. Хроническая форма, при которой в процесс вовлекаются крестцово-подвздошные и позвоночные суставы, может образовывать анкилозы и стойкие поражения суставов и связочного аппарата, ведущие к ограничению трудоспособности и инвалидности.

Реактивный артрит (синдром Рейтера)

Общие сведения

Реактивный артрит – это воспалительный процесс негнойного характера в суставах, развитее которого происходит как последствие мочеполовой или кишечной инфекции.

Если рассматривать все ревматические заболевания, то именно реактивный артрит, также называемый болезнью Рейтера, считается наиболее распространенным недугом в этой категории. Название «реактивный артрит» появилось в 1969 году и обозначает реакцию на развитие в организме инфекции, проявляющейся воспалением суставов.

Чаще всего такой диагноз имеет место у мальчиков в подростковом возрасте, а также у молодых мужчин. Согласно медицинской статистике, реактивный артрит развивается у 86,9 пациентов на 100 тысяч человек.

Причины реактивного артрита

Чаще всего развитие реактивного артрита происходит на фоне хламидийной инфекции. Болезнь Рейтера у детей вследствие заражения хламидиями развивается примерно в 80% случаев. Заражение хламидими происходит при непосредственном контакте с носителями этой инфекции. Также хламидиями можно заразиться от животных. Пути заражения — воздушно-капельный, половой, воздушно-пылевой, контактно-бытовой. Ззаражение происходит в процессе прохождения плода через родовые пути инфицированной матери. При заражении хламидиями, как правило, у человека не проявляются видимые симптомы. Иногда присутствует дискомфорт и боль при мочеиспускании, наличие выделений из половых органов.

Еще один возбудитель болезни Рейтера – кишечные микроорганизмы. Это сальмонеллы, иерсинии, кампилобактер, шигеллы, заразиться которыми можно при контрактах с зараженными людьми, фекалиями, при приеме испорченной пищи. При таких поражениях у человека отмечается очень тяжелая диарея.

Однако проявления реактивного артрита отмечается далеко не у всех людей, перенесших такие инфекции. Согласно некоторым исследованиям, заболевание отмечается только у людей, которые обладают специальным геном — HLA B 27. Поэтому причины возникновения реактивного артрита изучаются до сих пор.

Симптомы

При поражении ревматическим артритом у мужчин отмечается более тяжелое течение болезни, чем у женщин. Отмечено, что после перенесенной половой инфекции реактивным артритом мужчины болеют в девять раз чаще, чем женщины. А вот после перенесенных кишечных инфекций отмечается примерно одинаковый уровень заболеваемости.

Симптомы реактивного артрита отмечаются у человека примерно через 2-4 недели после того, как он перенес половую или кишечную инфекцию. Реактивный артрит у детей и взрослых проявляется наиболее часто симптомами уретрита, позже развивается конъюнктивит, и в последнюю очередь отмечается артрит суставов. Как правило, при конъюнктивите проявляются необильные отделения. У некоторых больных (приблизительно в каждом четвертом случае) присутствуют изменения на кожных покровах. Поражения на коже преимущественно проявляются сыпью, поражением слизистых полости рта.

Симптомы реактивного артрита сохраняются у больного человека разный период времени. Он длится от трех месяцев до одного года. В основном в это время сохраняются слабые признаки уретрита и конъюнктивита, а воспаление поражает один-два сустава. К примеру, может наблюдаться воспалительный процесс тазобедренного сустава, коленного сустава. Однако иногда реактивный артрит проходит очень тяжело и значительно ограничивает физическую активность человека, переходя в хронический артрит. В таком случае больной активно ищет возможность избавиться от болезни, практикуя лечение народными средствами. Однако изначально должна проводиться качественная диагностика болезни, и назначаться предписания врача.

Начало реактивного артрита, как правило, острое: резко возрастает температура тела, общее состояние значительно ухудшается. Происходит поражение крупных суставов ног: в основном от заболевания страдают голеностопные, коленные, пяточные, межфаланговые, плюснефаланговые суставы, реже происходит поражение суставов рук.

Наиболее часто поражаются пальцы стоп, на которых развивается отек, который постепенно охватывает весь палец. Кожа на пальце становится багрово-синей. Кроме артритов у пациентов с болезнью Рейтера развиваются энтезопатии. Так называют воспалительные процессы в сухожилий, которые происходят в тех местах, где сухожилия прикрепляются к костям. Чаще всего такое явление наблюдается в области пятки. Иногда больные жалуются на болевые ощущения в области позвоночника.

Если лечение синдрома Рейтера происходит своевременно, то симптомы заболевания исчезают за относительно короткий период времени. Однако случается, что реактивный артрит переходит в хроническую форму.

Диагностика

В процессе диагностики реактивного артрита врач изначально проводит опрос пациента. Установить диагноз в случае проявления у человека болезни Рейтера можно, основываясь на данных об инфекции, которая имела место у пациента в ближайшее время. Также врач изучает клинические проявления, использует лабораторные и инструментальные методы обследования. В процессе исследования особое внимание следует уделять наличию у человека поражений глаз, мочеполовых органов, кожи, а также суставов. Проводятся и анализы на наличие в организме больного возбудителя. В процессе лабораторного исследования используется кровь, стул, выделения из половых путей. В некоторых случаях практикуется проведение рентгенологического исследования пораженного сустава.

Читайте также:  Бурсит стопы: симптомы и лечение

В данном случае важно не только подтвердить диагноз реактивного артрита, но и исключить наличие других причин, спровоцировавших развитие артрита.

Лечение

Начиная терапию реактивного артрита, врач ставит за цель уничтожить инфекцию, излечить болезнь либо достичь состояния стойкой ремиссии. Болезнь Рейтера необходимо лечить в условиях стационара. Лечение болезни Рейтера проводится с использованием консервативных методов. При этом терапия болезни у женщин и у мужчин предполагает применение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, иногда также используются глюкокортикоиды. Когда воспалительные симптомы стихают, практикуются занятия лечебной физкультурой, курс массажа. Особенности того, как лечить заболевание, в индивидуальном порядке указывает лечащий врач.

Антибиотики – один из основных методов лечения, причем их выбор должен проводиться с учетом особенности жизнедеятельности хламидий или других микроорганизмов, спровоцировавших инфекцию. В основном при лечении этой болезни применяются тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Однако, учитывая токсичность некоторых антибактериальных препаратов, при лечении болезни, вызванной хламидиями, у детей применяются только макролиды. Однако следует учесть, что лечение антибиотиками эффективно при остром течении заболевания. Если же реактивный артрит переходит в хроническую форму, то антибактериальные средства уже не оказывают должного эффекта.

В то же время при терапии хронического хламидийного артрита применяются разнообразные иммуномодулирующие препараты. Но такое лечение можно проводить только под постоянным наблюдением врача. Лекарственные средства из этой группы помогают повысить общую сопротивляемость организма и его защитные свойства.

Но не только избавление от хламидий является единственным условием излечения. Антигены микроорганизмов в организме сохраняются более длительное время, чем возбудитель. Поэтому очень важно проводить контрольное обследование через определенные промежутки времени. Иногда требуется проведение повторных курсов лечения антибактериальными препаратами и иммуномодуляторами.

Кроме того, при необходимости больным назначается симптоматическое лечение. Нестероидные противовоспалительные средства назначают, чтобы уменьшить болевые ощущения в остром периоде. Дозы таких препаратов рассчитывают в зависимости от возраста пациента.

Стероидные противовоспалительные средства обладают сильным противовоспалительным воздействием, поэтому назначаются в том случае, если нужно быстро купировать боль, осложнения или активность болезни. При реактивном артрите глюкокортикоиды вводят внутрисуставно.

Если суставный синдром обостряется, и при этом имеет место энтезопатия, ограничена подвижность позвоночника, то практикуется прием ммуноподавляющих препаратов. Их также назначают, если стандартное лечение неэффективно. Лечение такими препаратами может длиться на протяжении нескольких лет, однако при этом необходимо постоянное наблюдение врача.

Если боль в суставах сохраняется на протяжении длительного времени, их нужно беречь от нагрузок. Но позже, после того, как воспаление излечивается, следует постепенно восстанавливать физическую активность. Лечение заболевания, как правило, продолжается около 4-6 месяцев.

Болезнь (синдром) Рейтера у мужчин и женщин

Болезнь Рейтера – это заболевание ревматической природы с одновременным или последовательным поражением уретры, простаты, суставов и слизистой оболочки глаз. Нарушения в работе иммунитета, спровоцированные мочеполовой или кишечной инфекцией лежат в основе заболевания. Синдром Рейтера имеет склонность к частым рецидивам, нередко приобретает хронический характер.

Согласно статистике, болезнь в 80% случаев развивается у представителей мужского пола, в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет. У женщин и детей симптом Рейтера диагностируют крайне редко.

Болезнь проходит две последовательные стадии – инфекционную, когда возбудитель находится в мочеполовой системе или в кишечнике и иммунопатологическую, выражающуюся в иммуннокомплексной реакции с поражением конъюнктивы и суставов.

Симптомы болезни Рейтера

Симптомы болезни Рейтера выражаются в специфическом поражении органов зрения, урогенитального тракта, суставов и кожных покровов.

Останавливаясь на клинической картине более подробно, можно отметить следующие симптомы:

Начало заболевания характеризуется манифестацией уретрита, цистита или простатита. Часто человек предварительно переносит энтероколит, либо половую инфекцию. Во время уретрита больной страдает от соответствующих дизурических расстройств: из мочевого канала отделяется слизистое содержимое в незначительных количествах, появляется зуд и жжение во время опорожнения мочевого пузыря. Беспокоит ощущение дискомфорта в районе наружной уретры и ее гиперемия. Иногда начало заболевания стерто, что наблюдается у 30% больных, а выявить воспалительную реакцию можно лишь после исследования мазка по увеличению в нем количества лейкоцитов.

Следующим симптомом, характерным для болезни Рейтера является поражение органов зрения. Чаще всего у пациентов развивается конъюнктивит, хотя не исключен иридоциклит, увеит, ирит, ретинит, кератит, неврит ретробульбарный. Возможно, что больной не заметит симптоматику конъюнктивита, так как часто он протекает в скрытой форме и проходит достаточно быстро.

Спустя 4-6 недель после урогенитальной инфекции развивается реактивный артрит, который становится определяющим симптомом болезни Рейтера. Суставы вовлекаются в патологический процесс ассиметрично, в нижних конечностях поражаются суставы межфаланогвые, голеностопные, коленные. Боли имеют максимальную интенсивность в утренние и ночные часы, кожа над местом воспаления приобретает красный оттенок, происходит выпот внутри суставной полости. При вовлечении в процесс воспаления большого пальца ноги развивается псевдоподагрическая симптоматика.

Процесс воспаления протекает последовательно, начиная от дистальных мелких суставов и заканчивая расположенными ближе к телу крупными суставами.

Для урогенного артрита характерны отеки, пальцы при этом приобретают форму, напоминающую сосиски, становятся багряно-синюшного окраса.

Пяточный бурсит, тендинит, быстрое формирование пяточной шпоры – все эти заболевания могут выступать в качестве дополнительных признаков болезни Рейтера.

Часть пациентов предъявляет жалобы на боли в позвоночнике с последующим развитием саркоилеита.

Поражение кожных покровов и слизистых оболочек происходит по разным данным в 30-50% случаев. Так, во рту образуются язвы по типу стоматита, возможно воспаление языка по типу глоссита. У мужчин вероятно присоединение баланопостита и баланита. Высыпания на коже имеют вид красных папул, эритематозных пятен, либо гиперемированных участков с гиперкератозом. Ладони и стопы склонны к появлению трещин и к шелушению.

Не исключено поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, миокардиодистрофия), легочной системы (пневмония, плеврит), почек (амилоидоз, нефрит), нервной системы (полиневрит).

Часто происходит увеличение паховых лимфатических узлов. При пальпации они остаются безболезненными. Синдром Рейтера может сопровождаться продолжительным повышением температуры тела до субфебрильных отметок.

Причины болезни Рейтера

Причины болезни Рейтера можно выделить следующие:

Чаще всего заболевание развивается в результате заражения организма грамотрицательными бактериям (хламидиями). Это мельчайшие внутриклеточные паразиты, которые при наличии для них благоприятной среды начинают активно размножаться, приводя к хронической инфекции. Хламидии передаются половым путем и в 60% случаев являются причиной уретрита у мужчин. Также возможен бытовой путь заражения, когда хламидии обнаруживаются в конъюнктиве, в синовиальной оболочке суставов, в эпителии уретры. При этом женщины часто являются носительницами хламидий, а сами от болезни уретритов могут не страдать. Попав в организм, хламидии формируют очаг воспаления и из него распространяются по тканям, вызывая аутоаллергическую реакцию. От степени ее выраженности зависит характер течения болезни.

Спровоцировать синдром Рейтера могут сальмонеллы, шигеллы, которые остаются в организме после перенесенного энтерколита.

Имеются данные относительно участия в манифестации болезни уреоплазмы.

Сама болезнь не передается по наследству, но к ней может иметься генетическая предрасположенность. Причем антиген-маркер выявляется у 95% больных синдромом Рейнера.

Если заболевание продолжается более 1 года, то его переводят в разряд хронических. Различают спорадическую форму болезни Рейтера, которая манифестирует после мочеполовой инфекции и эпидемическую, которая развивается после кишечной инфекции.

Диагностика болезни Рейтера

Если имеется подозрение на синдром Рейтера, то больной может быть направлен на консультацию к венерологу, ревматологу, урологу, офтальмологу. Женщинам рекомендовано пройти гинекологическое обследование.

Для подтверждения диагноза назначают:

Пробы мочи: по Аддисону-Каковскому, по Нечипоренко, трехстаканную пробу.

Цитологический соскоб уретры.

Цитологический соскоб шейки матки.

Исследование секрета простаты по Романовскому-Гимзе.

Выполнение ПЦР с выделением ДНК возбудителя.

Выполнение ИФА и иных серологических проб на определение антител хламидий и иных источников инфекции.

Выделение антигена HLA 27, который является специфическим для симптома Рейтера.

Пункция сустава с забором синовиальной жидкости.

Рентгенологическое исследование суставов.

Важен сбор анамнеза, установление связи между предшествующей урогенитальной или кишечной инфекцией, выявление симптомов конъюнктивита, кожных высыпаний.

Лечение болезни Рейтера

Лечение болезни Рейтера должно быть направлено на терапию самой инфекции с помощью антибактериальных препаратов и на устранение воспаления в суставах. Терапия только суставных проявлений, а также использование цефалоспоринов и пенициллинов будет приводить к затяжному хроническому процессу.

Антибиотики назначают в предельно максимальных дозах. Продолжительность их приема составляет от месяца до 6 недель. Начало терапии сводится к инфузионному способу введения лекарственных средств с последующим переходом на пероральный прием. Рекомендовано менять антибактериальные средства по группам спустя каждые 2 – 2,5 недели.

Препаратами выбора остаются средства из групп тетрациклинов, макролидов и фторхинолов. Из тетрациклинов рекомендовано использование Доксициклина внутривенно и Доксициклина моногидрата перорально.

Из фторхиноловой группы рекомендуют прием Ципрофлоксацина, Офлоксацина, Ломефлоксацина.

Из группы макролидных антибиотиков возможно использование Эритромицина, Азитромицина, Джозамицина, Кларитромицина, Рокситромицина.

Для коррекции иммунных нарушений возможно применение иммуномодуляторов Тимогена, Тималина, адаптогенов, препаратов, направленных на выработку интерферона (Неовир, Циклоферон).

Параллельно назначают антимикотики, витамины, гепатопротекторы. Если больной страдает от повышенной температуры тела, то показана десенсибилизирующая терапия с приемом антигистаминных средств.

Снять воспаление в суставах позволяет прием НПВП, гормональные препараты, цитостатики. Из нестероидных противовоспалительных средств чаще назначают Диклофенак, Кетопрофен, Напроксен, Пироксикам, Мелоксикам, препараты принимают на протяжении длительного времени, каждые 10 суток меняя лекарственное средство.

Глюкокортикоиды возможно использовать только во время обострения заболевания, если оно имеет тяжелое течение. Изначально вводят высокие дозировки Преднизолона, Метилпреднизолона или Бетаметазона с последующим быстрым уменьшением дозы и переходом на НПВС. При рецидивах заболевания рекомендована пульс-терапия Метилпреднизолоном с продолжительностью до 5 дней.

Читайте также:  Лечение суставов хозяйственным мылом: полезные свойства, рецепты

По мере угасания воспалительного процесса, больным рекомендовано прохождение физиологических процедур: фонофореза, УВЧ, магнитотерапии, лазеротерапии.

Если наблюдается значительный суставный выпот, то показано выполнение пункции с глюкокортикостероидами и эвакуацией суставной жидкости. Для введения внутрь сустава используют препараты пролонгированного действия, как-то: Дипроспан, Депо-медрол.

Местное лечение сводится к нанесению мазей с обезболивающим и противовоспалительным эффектом.

Все экстрагенитальные очаги инфекции, если таковые имеются, должны быть своевременно санированы. Это касается синуситов, холециститов, респираторных инфекций и пр. Не менее важно лечение мочеполовых воспалений, предстательной железы.

Если больной имеет незначительные психологические расстройства, вспыльчив, раздражителен, то ему показан прием седативных препаратов мягкого действия, например, Настойки валерианы.

Комплекс ЛФК начинают выполнять непосредственно после постановки диагноза. По мере угасания воспаления в суставах, нагрузки увеличивают. При нарастающей мышечной слабости и атрофии обязателен лечебный массаж.

Врач-офтальмолог должен наблюдать пациентов с болезнью Рейтера на регулярной основе. Для ликвидации конъюнктивита показано использование антибактериальных мазей – эритромииновой или тетрациклиновой.

Кожные высыпания лечатся в зависимости от их проявлений.

Важно, чтобы антибактериальную терапию проходили оба половых партнера, даже если признаки заболевания у одного из них отсутствуют.

Прогноз течения заболевания чаще всего благоприятный. У большей части пациентов удается добиться стойкой ремиссии, однако обострение болезни впоследствии не исключено. Это может случиться даже спустя много лет. У 25% пациентов заболевание переходит в хроническую форму и приводит к стойкому нарушению функции суставов, атрофии мышечной ткани, формированию плоскостопия. Поэтому с целью профилактики болезни следует предупреждать развитие кишечных и урогенитальных инфекций, а при их обнаружении своевременно проходить лечение под контролем специалиста.

Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.
Наши авторы

Синдром Дауна не является болезнью, это патология которую невозможно предотвратить и вылечить. У плода с синдромом Дауна в 21-й паре хромосом имеется третья дополнительная хромосома, в итоге их количество составляет не 46, а 47. Синдром Дауна наблюдается у одного из 600-1000 новорожденных от женщин в возрасте после 35.

Синдром Эдвардса – второе по распространенности генетическое заболевание после синдрома Дауна, связанное с хромосомными аберрациями. При синдроме Эдвардса наблюдается полная или частичная трисомия 18-й хромосомы, в результате которой образуется ее лишняя копия. Это провоцирует ряд необратимых нарушений организма, которые в большинстве случаев несовместимы с жизнью.

Астенический синдром – это психопатологическое расстройство, которое характеризуется прогредиентным развитием и сопровождает большинство заболеваний организма. Основные проявления астенического синдрома – это усталость, нарушение сна, снижение работоспособности, раздражительность, вялость.

Синдром (болезнь) Рейтера

Синдром (болезнь) Рейтера – ревматическое заболевание, характеризующееся сочетанным поражением урогенитального тракта (уретритом и простатитом), суставов (моно- или полиартритом) и слизистой глаз (конъюнктивитом), развивающимися последовательно или одновременно. В основе синдрома Рейтера лежит аутоиммунный процесс, вызванный кишечной или мочеполовой инфекцией. Диагностическими критериями являются связь с перенесенной инфекцией, лабораторное выявление возбудителя и характерных изменений крови, клинический симптомокомплекс. Лечение включает антибиотикотерапию инфекции и противовоспалительную терапию артрита. Синдром Рейтера имеет тенденцию к рецидивам и хронизации процесса.

  • Классификация синдрома (болезни) Рейтера
  • Клиника синдрома (болезни) Рейтера
  • Диагностика синдрома (болезни) Рейтера
  • Лечение синдрома (болезни) Рейтера
  • Прогноз и профилактика синдрома (болезни) Рейтера
  • Цены на лечение

Общие сведения

В 80% случаев болезнь Рейтера атакует молодых мужчин от 20 до 40 лет, реже — женщин и исключительно редко – детей. Ведущим этиологическим агентом синдрома Рейтера служит хламидия – микроорганизм, способный к длительному паразитированию в клетках хозяина в виде цитоплазматических включений. Кроме того, синдром Рейтера может развиваться после перенесенного колита, вызванного шигеллой, иерсинией, сальмонеллой, а также провоцироваться уреаплазменной инфекцией. Предполагается, что перечисленные возбудители благодаря своей антигенной структуре вызывают определенные иммунологические реакции у генетически склонных лиц.

В течении синдрома Рейтера выделяют две стадии: инфекционную, характеризующуюся нахождением возбудителя в мочеполовом или кишечном тракте, и иммунопатологическую, сопровождающуюся иммунокомплексной реакцией с поражением конъюнктивы и синовиальной мембраны суставов.

Классификация синдрома (болезни) Рейтера

С учетом этиофактора различаются спорадическая и эпидемическая (постэнтероколитическая) формы заболевания. Спорадическая форма, или болезнь Рейтера, развивается после перенесенной мочеполовой инфекции; эпидемическая – синдром Рейтера – после энтероколитов различной этиологической природы (дизентерийных, иерсиниозных, сальмонеллезных, недифференцированных).

Течение болезни или синдрома Рейтера может быть острым (до 6 месяцев), затяжным (до года) или хроническим (длительнее 1 года).

Клиника синдрома (болезни) Рейтера

Для болезни (синдрома) Рейтера специфическими являются поражение урогенитального тракта, глаз, суставных тканей, слизистых и кожи. При болезни Рейтера первым манифестирует уретрит, сопровождающийся дизурическими расстройствами, скудным слизистым отделяемым, ощущениями дискомфорта и гиперемией в области наружной уретры. При бессимптомной клинике наличие воспаления определяется на основании увеличения числа лейкоцитов в мазке. Вслед за уретритом при синдроме Рейтера развивается глазная симптоматика, чаще имеющая форму конъюнктивита, реже — ирита, увеита, иридоциклита, ретинита, кератита, ретробульбарного неврита. Явления конъюнктивита могут быть мало продолжительными и слабо выраженными, незаметными для пациента.

Определяющим признаком синдрома Рейтера является реактивный артрит, который дебютирует спустя 1-1,5 месяца после урогенитальной инфекции. Для синдрома Рейтера типично асимметричное вовлечение суставов ног – межфаланговых, плюснефаланговых, голеностопных, коленных. Артралгии более выражены утром и по ночам, кожа в области суставов гиперемирована, в полости суставов образуется выпот.

Синдром Рейтера отличается последовательным лестничным (от проксимальных к дистальным) вовлечением суставов в течение нескольких дней. При урогенном артрите развиваются отеки, сосискообразные дефигурации пальцев; кожа над ними приобретает окраску синюшно-багрового цвета. При болезни Рейтера может развиваться тендинит, пяточный бурсит, пяточные шпоры, поражение крестцово-подвздошных суставов — сакроилеит.

Слизистые оболочки и кожные покровы при синдроме Рейтера поражаются у 30-50% пациентов. Характерны язвенные изменения слизистой рта (глоссит, стоматит) и полового члена (баланит, баланопостит). На коже появляются красные папулы, эритематозные пятна, очаги кератодермии – участки гиперемии кожи с гиперкератозом, шелушением и трещинами преимущественно на ладонях и стопах. При синдроме Рейтера возможно развитие лимфаденопатии, миокардита, миокардиодистрофии, очаговой пневмонии, плеврита, полиневритов, нефрита и амилоидоза почек.

При осложненной форме синдрома Рейтера развиваются дисфункции суставов, расстройства зрения, эректильные нарушения, бесплодие. В поздней фазе болезни Рейтера могут поражаться почки, аорта, сердце.

Диагностика синдрома (болезни) Рейтера

В ходе диагностики пациент с подозрением на синдром Рейтера может быть направлен на консультацию ревматолога, венеролога, уролога, офтальмолога, гинеколога. Общеклинические анализы при синдроме Рейтера выявляют гипохромную анемию, рост СОЭ и лейкоцитоз крови. В пробах мочи (трехстаканной, по Аддису-Каковскому и Нечипоренко) определяется лейкоцитурия. Микроскопия простатического секрета показывает увеличение лейкоцитов (>10) в поле зрения и снижение числа лецитиновых телец. Изменения биохимии крови при синдроме Рейтера характеризуются повышением α2- и β-глобулинов, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида; наличием С-реактивного протеина, отрицательной пробой на РФ.

Цитологические исследования соскобов уретры, шейки матки, конъюнктивы, синовиального экссудата, спермы, секрета простаты с окрашиванием по Романовскому-Гимзе обнаруживает хламидии в виде внутриклеточных цитоплазматических включений. В диагностике синдрома Рейтера широко используется метод обнаружения ДНК возбудителя в биоматериале (ПЦР). В крови хламидийные и др. антитела выявляются с помощью серологических реакций – ИФА, РСК, РНГА. Специфическим признаком синдрома Рейтера является носительство антигена HLA 27.

В анализе синовиальной жидкости, взятой путем пункции сустава, определяются воспалительные изменения – рыхлость муцинового сгустка, лейкоцитоз (10-50×109/л), нейтрофилез свыше 70%, наличие цитофагоцитирующих макрофагов, хламидийных антител и антигенов, повышенная активность комплемента, РФ не выявляется. При рентгенографическом исследовании суставов выявляются признаки несимметричного параартикулярного остеопороза, уменьшения размеров суставных щелей, эрозивной деструкции костей стоп, наличия пяточных шпор и шпор пястных костей, тел позвонков, у трети пациентов — односторонний сакроилеит.

При диагностике синдрома Рейтера принимаются во внимание анамнестические сведения (связь заболевания с урогенитальной или кишечной инфекцией); наличие симптомов конъюнктивита, реактивного артрита, кожных проявлений; лабораторное подтверждение возбудителя в эпителиальных соскобах.

Лечение синдрома (болезни) Рейтера

Тактика лечения синдрома Рейтера предусматривает проведение антибиотикотерапии (для обоих половых партнеров), иммунокоррекции, противовоспалительного курса и симптоматической терапии. Антибиотикотерапия включает 2-3 последовательных курса (по 2-3 недели) препаратами из различных фармакологических групп: тетрациклинами (доксициклин), фторхинолонами (ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) и макролидами (кларитромицин, азитромицин, эритромицин и др.). При хламидийной инфекции предпочтение отдается доксициклину. Одновременно с антибиотикотерапией назначается противогрибковые препараты, поливитамины, гепатопротекторы, протеолитические ферменты (панкреатин, трипсин, химотрипсин).

Иммунокоррегирующая терапия при синдроме Рейтера включает использование иммуномодуляторов (препаратов тимуса), адаптогенов, индукторов интерферона ( оксодигидроакридинилацетата натрия, акридонуксусная кислота в комбинации с N-метилглюкамином), а также УФОК, надвенной и внутривенной квантовой терапии. При тяжелых артралгических атаках и высокой активности воспаления проводится дезинтоксикационная и антигистаминная терапия. В целях дезинтоксикации при болезни Рейтера показана экстракорпоральная гемокоррекция – проведение плазмафереза, каскадной фильтрации плазмы и криоафереза.

Для подавления внутрисуставного воспаления при синдроме Рейтера используются НПВС (рофекоксиб, целекоксиб, нимесулид, мелоксикам), глюкокортикостероиды (бетаметазон, преднизолон), базисные препараты (сульфасалазин, метотрексат). При наличии внутрисуставного экссудата проводится лечебная пункция сустава с введением пролонгированных глюкокортикоидов (бетаметазона, метилпреднизолона). Местно накладываются компрессы с раствором диметилсульфоксида, обезболивающими и противовоспалительными мазями.

Стихание явлений острого артрита при синдроме Рейтера позволяет подключить физиотерапевтические сеансы фонофореза с протеолитическими ферментами, глюкокортикоидами, хондропротекторами; УВЧ, диатермию, магнитотерапию, лазеротерапию, массаж, грязелечение, сероводородные и радоновые ванны. В комплексе с терапией собственно синдрома Рейтера проводится лечение других экстрагенитальных очагов воспаления.

Прогноз и профилактика синдрома (болезни) Рейтера

Динамика течения синдрома Рейтера преимущественно благоприятная. У большей части пациентов через полгода заболевание переходит в стойкую ремиссию, что, однако, не исключает обострения болезни Рейтера много лет спустя. У четверти пациентов артрит переходит в хроническую фазу, приводя к дисфункции суставов, атрофии мышц, развитию плоскостопия. Исходом синдрома Рейтера может служить амилоидоз и другие висцеропатии.

Профилактика синдрома (болезни) Рейтера включает предупреждение кишечных и урогенитальных инфекций, проведение своевременной этиотропной терапии уретритов и энтероколитов.

Читайте также:  Верошпирон (Verospiron), инструкция, способ применения и дозы, побочные действия, отзывы о препарате, капсулы, 50 мг, 100 мг, таблетки, 25 мг

Синдром Рейтера: механизм возникновения, признаки, диагностика, как лечить

Синдром Рейтера – системное заболевание, проявляющееся клиническими признаками воспаления уретры, простаты, суставов и глаз. Аутоиммунный процесс, лежащий в основе патологии, развивается в результате проникновения в организм патогенных бактерий или вирусов. Возбудители дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза и хламидиоза могут спровоцировать синдром Рейтера.

триада симптомов, составляющих основу синдрома Рейтера

Болезнь Рейтера имеет несколько наименований: реактивный уроартрит, ревматоидоподобный артрит с очагом инфекции в мочеполовых органах. Патология чаще всего регистрируется у молодых людей и зрелых мужчин. У женщин и детей заболевание встречается крайне редко. Половые гормоны играют определенную роль в развитии синдрома и влияют на аутоиммунные процессы. Этим объясняется неравномерная заболеваемость среди мужчин и женщин.

Синдром Рейтера протекает в две стадии. Первая инфекционная стадия характеризуется присутствием микробов в кишечнике или урогенитальном тракте. В основе второй стадии лежит иммунопатологическая реакция, проявляющаяся воспалением конъюнктивы, уретры и суставов.

Синдром Рейтера — хроническое, часто рецидивирующее заболевание. При отсутствии своевременного лечения развиваются тяжелые осложнения, часто приводящие к инвалидизации больного.

  • спорадическая — единичные случаи болезни Рейтера, спровоцированные мочеполовой инфекцией;
  • эпидемическая – поражение преимущественно мужчин, перенесших дизентерию, иерсиниоз, сальмонеллез.

Этиология

Синдром Рейтера – аутоиммунное заболевание, которое развивается под воздействием патогенных биологических агентов – бактерий и вирусов.

Чтобы сформировался патологический процесс, необходимо присутствие трех предрасполагающих факторов — иммунодефицита, инфицирования и генетической предрасположенности. Только в этом случае возможно развитие синдрома Рейтера.

  1. Хламидийная инфекция передается половым и бытовым путем. Синдром Рейтера начинается с уретрита, который возникает после незащищенного полового акта или обострения хронических недугов мочевыделительной системы. Хламидии – внутриклеточные паразиты, обнаруживаемые в эпителии урогенитального тракта и приводящие к воспалению уретры, простаты, яичек. Внутриклеточное обитание хламидий надежно защищает их от многих антибактериальных препаратов, действующих вне живой клетки. В женском организме хламидии длительно персистируют, не вызывая развития патологии. Из очага поражения микробы распространяются с током крови или лимфы по всему организму.
  2. Кишечная инфекция передается контактным путем и приводит к энтероколиту. Чаще всего возбудителями воспаления становятся шигеллы, сальмонеллы, иерсинии. Неблагоприятная эпидемическая обстановка в закрытых коллективах приводит к развитию болезни Рейтера. После перенесенного энтероколита микробы продолжают паразитировать в организме больного, вызывая дисфункцию органов иммунной системы у предрасположенных к патологии лиц.
  3. В единичных случаях спровоцировать синдром Рейтера могут уреаплазмы и микоплазмы, антигенная структура которых во многом совпадает с маркерами соединительной ткани суставов.

Наследственная предрасположенность и иммунные процессы — основные этиологические факторы артрита.

Патогенетические звенья синдрома Рейтера:

  • заражение хламидиями или энтеробактериями,
  • формирование в мочеполовых органах и пищеварительном тракте первичного очага воспаления,
  • распространение микробов гематогенным путем в различные ткани,
  • нарушение работы иммунной системы,
  • развитие аутоаллергии,
  • выработка антител против собственных тканей.

У генетически предрасположенных лиц формируется своеобразная реакция на чужеродные антигены – бактерии, способные вызвать подобный иммунный ответ организма. Циркулирующие иммунные комплексы разрушают соединительнотканные элементы суставов, эпителиоциты слизистой уретры и конъюнктивы.

Симптоматика

Болезнь Рейтера проявляется клинически спустя 3-4 недели после перенесенной острой инфекционной патологии – сальмонеллеза, шигеллеза, хламидиоза. Одновременно все симптомы при данном недуге не наблюдаются. Последовательное их появление обусловлено постепенным вовлечением в патологический процесс тканей и органов. У больных первым делом возникают признаки воспаления мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин, шейки матки и придатков у женщин, а затем конъюнктивита и артрита.

возможные симптомы синдрома Рейтера

Поражение органов мочеполовой системы

У мужчин уретрит протекает малосимптомно, вяло и длительно. Он проявляется следующими признаками:

  1. дизурией,
  2. поллакиурией,
  3. ощущением переполненного мочевого пузыря,
  4. отсутствием удовлетворения после мочеиспускания,
  5. гиперемией и склеиванием губок наружного отверстия уретры,
  6. болью при половом акте,
  7. снижением полового вличения, эректильной дисфункцией, половой слабостью,
  8. зудом и жжением после мочеиспускания,
  9. болью внизу живота.

По степени выраженности клинических явлений уретрит может быть затяжным, хроническим или острым, гнойным.

У женщин обычно возникает жжение и зуд во влагалище, режущая боль при мочеиспускании, поллакиурия, боль во время коитуса, нарушение менструального цикла, появление маточных кровотечений, в мазке и моче обнаруживают лейкоцитоз.

Поражение глаз

Глазная симптоматика появляется вслед за уретритом. Патология протекает в форме воспаления конъюнктивы, стекловидного тела, сетчатки, роговицы. Конъюнктивит обычно двухсторонний, слабовыраженный, проходящий в течение 2-3 дней. Встречаются более затяжные формы.

Больного беспокоят симптомы поражения глаз:

  • боль и дискомфорт,
  • слезотечение,
  • слизистые или гнойные выделения,
  • ухудшение зрения,
  • отек верхнего века,
  • инъекция склер,
  • зуд и жжение в глазах,
  • гиперемия глаз,
  • боязнь яркого света.

Поражение суставов

Воспаление суставов – основное проявление синдрома Рейтера, которое появляется через два месяца после уретрита. Обычно воспаляются 1-2 сустава, а в более редких и тяжелых случаях – множество суставов с развитием асептического полиартрита. В первую очередь поражаются суставы, которые несут на себе самую большую нагрузку.

Для артрита характерно острое начало. Кожа над пораженным суставом краснеет, становится горячей и отечной. Возникает артралгия, деформация суставов, нарушается их функция, частично атрофируются мышцы.

У больных асимметрично поражаются суставы ног по «лестничному» принципу: голеностоп, колено, бедро.

Симптомы воспаления суставов:

  1. боль,
  2. асимметричность суставов,
  3. гиперемия или синюшность кожи над суставом,
  4. гипертермия и отечность кожи в области воспаления,
  5. сглаженность поверхности сустава,
  6. скованность в движениях по утрам,
  7. ограничение объема движений в суставе.

Поражение суставов стопы приводит к формированию плоскостопия и сосискообразной дефигурации пальцев. Патологические изменения в костях развиваются крайне редко.

Прочие симптомы

  • Поражение кожи при болезни Рейтера проявляется эритемой и папулами на ладонях, трещинами на подошвах, шелушением и ороговением кожных покровов, полиморфными высыпаниями на лице и шее. Эритематозные пятна часто трансформируются в пустулы и бляшки, покрытые корками.
  • Признаками поражения слизистых оболочек являются: эрозии на слизистой рта, у мужчин – баланит или баланопостит с явлениями гиперкератоза, у женщин — вульвит с множественными эрозиями.
  • Поражение ногтевых пластинок отличается их утолщением, ломкостью и пожелтением.
  • Воспаление и дисфункция внутренних органов возникает при тяжелой форме синдрома Рейтера. Развивается паховая лимфаденопатия — безболезненное увеличение лимфоузлов. Поражение сердца протекает по типу тахикардии и экстрасистолии. У больных отмечаются невралгии и невриты, менингиты и энцефалиты, вегетативные нарушения — раздражительность и бессонница. Если данный недуг не лечить, могут развиться тяжелые осложнения.

Патогномоничные симптомы болезни Рейтера сопровождаются проявлениями интоксикации и астенизации организма: субфебрильной температурой, недомоганием, утомляемостью, похудением.

Болезнь Рейтера рассматривается специалистами как хроническая рецидивирующая патология, проявления которой приступообразно возникают и исчезают спустя 2-3 месяца. Синдром Рейтера редко приводит к смерти больных.

Диагностические мероприятия

Специалисты могут заподозрить синдром Рейтера, выслушав жалобы больных и осмотрев их. Наличие признаков воспаления суставов в сочетании с симптомами поражения уретры и глаз позволяет предположить диагноз патологии.

  1. В общеклиническом анализе крови — снижение эритроцитов и повышение лейкоцитов.
  2. В общем анализе мочи — лейкоциты, белок и эритроциты в значительном количестве.
  3. В простатическом секрете при микроскопии определяется лейкоцитоз.
  4. Микробиологическое исследование отделяемого уретры, влагалища или шейки матки на микрофлору выявляет хламидии или уреаплазмы.
  5. ПЦР-диагностика – метод обнаружения ДНК возбудителя в биологическом материале.
  6. Синовиальная жидкость у больных вязкая и мутная за счет высокого содержания белка и лейкоцитов.
  7. В бактериологическом посеве кала обнаруживают иерсиний, шигелл, сальмонелл.
  8. Инструментальные методы исследования позволяют определить признаки поражения суставов. Наиболее информативными являются рентгенография и артроскопия. Данные рентгенологического исследования не выявляются разницы между болезнью Рейтера и прочими артритами — ревматическим, псориатическим.
  9. Серологические методы исследования определяют наличие в крови больных антител к возбудителям патологии. Для этого ставят следующие реакции: ИФА, РСК, РНГА.
  10. КТ и МРТ позволяют выявить нарушения в суставах, костях, внутренних органах и прилегающих к ним тканях.

Лечение

Лечением больных с синдромом Рейтера занимаются специалисты в области офтальмологии, урологии, гинекологии, вертебрологии, ревматологии. Терапевтические мероприятия заключаются в проведении иммуностимуляции, борьбы с микробами, устранении признаков воспаления и симптомов патологии. Результаты проводимой терапии зависят от общего самочувствия больного и стадии патологии.

  • Антибактериальная терапия — назначение антибиотиков широкого спектра действия из группы тетрациклинов «Олететрин», «Метациклин», фторхинолонов «Пефлоксацин», «Левофлоксацин», макролидов «Клацид», «Эритромицин», «Олеандомицин».
  • Длительная и интенсивная антибиотикотерапия может привести к побочному эффекту — нарушению микрофлоры кишечника. Чтобы этого не допустить, одновременно с приемом антибактериальных препаратов следует принимать про- и пребиотики – «Линекс», «Бифиформ», «Энтерол», а также антимикотические средства – «Клотримазол», «Пимафуцин», «Флуконазол».
  • Препараты из группы НПВС – «Ибупрофен», «Индометацин», «Ортофен», «Нурофен», «Диклофенак».
  • Поливитаминные комплексы – «Биовиталь», «Алфавит», «Витрум».
  • Гепатопротекторные препараты – «Эссенциале», «Гепабене».
  • Иммуномодулирующая терапия – «Ликопид», «Бронхомунал», «Полиоксидоний».
  • Дезинтоксикация — введение коллоидных и кристаллоидных растворов, гемосорбция, плазмаферез, криоаферез.
  • Антигистаминная терапия – «Тавегил», «Супрастин», «Диазолин».
  • Глюкокортикостероиды – «Дипроспан», «Преднизолон».
  • Цитостатики – «Метотрексат», «Циклофосфан».
  • Симптоматическая терапия кожных поражений заключается в использовании кератолитической и глюкокортикостероидной мази. При артрите местно применяют мазь «Бутадион», гель «Вольтарен», крем «Долгит».
  • При стихании острого процесса подключают физиотерапевтические процедуры: лечебную физкультуру, СВЧ-терапию, индуктотермию, ультразвук, амплипульстерапию, магнитотерапию, электрофорез с новокаином, УВЧ-терапию, лечебный массаж, диатермию, аппликации парафина, озокерита.
  • Бальнеотерапия и грязелечение.

Ранняя диагностика и правильно организованная терапия позволяют добиться излечения за 3-6 месяцев и исчезновения очевидных симптомов на 1-2 года. Повторные атаки болезни Рейтера практически неизбежны. Рецидивы возникают у половины леченых пациентов.

Профилактика патологии заключается в:

  1. соблюдении санитарно-гигиенических норм и правил,
  2. своевременном лечении воспалительных заболеваний половых и мочевыделительных органов,
  3. ведении сексуальной жизни с постоянным партнером,
  4. использование средств контрацепции.

Все пациенты с синдромом Рейтера подлежат длительной диспансеризации. Особого внимания заслуживают больные с частыми рецидивами. Они наблюдаются у дерматовенеролога, уролога, ревматолога, кардиолога, окулиста.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *