Дуоденит – что это? Симптомы и лечение

Дуоденит – это воспаление слизистой оболочки 12-перстной кишки. Заболевание встречается часто, примерно у 5-12% людей. У женщин патология диагностируется реже, чем у мужчин примерно в 2 раза. Это объясняется тем, что представители мужского пола в большей степени подвержены вредным привычкам.

Дуоденит может протекать остро, а может переходить в хроническую форму. Острое воспаление развивается при отравлении организма, при употреблении в пищу пряных блюд, которые способствуют раздражению кишечника. На нем формируются эрозии, которые заживают, не оставляя после себя рубцовых участков. Тяжелое течение болезни может приводить к формированию гнойных флегмон. Если соблюдать врачебные рекомендации и придерживаться диеты, то справиться с патологией можно за 7-14 дней. Вероятность перехода дуоденита в хроническую форму при его повторном возникновении составляет 90%.

Хронический дуоденит манифестирует в том случае, когда у человека имеются другие патологии системы пищеварения, например, панкреатит или гастрит. Также спровоцировать заболевание могут серьезные погрешности в рационе. По мере прогрессирования болезни слизистая оболочка 12-перстной кишки начинает атрофироваться, либо будет покрываться эрозиями. Хроническое течение дуоденита сопровождается периодами обострений, которые случаются при воздействии на организм негативных факторов. Справиться с хронической формой болезни сложнее, чем с острой.

Причины острого дуоденита

Спровоцировать развитие острого дуоденита способны следующие причины:

Употребление в пищу фаст-фуда, а также продуктов, которые способны раздражать слизистую оболочку кишечника. Это может быть кофе, жареные, острые и жирные блюда. Чтобы эта пища могла перевариться, нужно значительное количество соляной кислоты. Она, в свою очередь, негативным образом отражается на защитных функциях кишечника.

Пищевое отравление, которое было вызвано патогенной микрофлорой: стафилококками, стрептококками, клостридиями, энтерококками. Заражение хеликобактер пилори, лямблиями и гельминтами также может стать причиной дуоденита острого течения. Микробы приводят к развитию местного воспаления, нарушается продукция желчи, поджелудочных соков. Все это является основной для возникновения дуоденита.

Рефлюкс или обратный заброс содержимого кишечника в двенадцатиперстную кишку. Причиной данной патологии становится нарушение проходимости тонкого кишечника, например, из-за растущей опухоли. Бактерии, которые обитают в тонкой кишке, попадают в 12-перстную кишку, провоцируя ее воспаление.

Злоупотребление спиртными напитками.

Попадание в пищеварительный тракт веществ, которые способны спровоцировать ожог слизистых оболочек. Это могут быть кислоты, щелочи, хлорсодержащие средства.

Механическое повреждение двенадцатиперстной кишки из-за попадания в нее инородных предметов.

Причины хронического дуоденита

Спровоцировать хроническую форму болезни способны такие факторы, как:

Заболевания кишечника, которые приводят к ухудшению его сократимости, к застойным явлениям, перерастяжению стенок органа и атрофии его слизистого слоя. Сюда относят длительные запоры, спайки кишечника, нарушение его кровоснабжения, проблемы с нервной регуляцией.

Патологии печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Все эти нарушения сказываются на функционировании 12-перстной кишки.

Длительное эмоциональное потрясение.

Прием лекарственных препаратов в течение долгого времени.

Приверженность вредным привычкам: токсикомания, курение, алкоголизм.

Симптомы дуоденита

Так как дуоденит часто сочетается с болезнями органов пищеварения, например, с гастритом или с язвой желудка, его симптомы напрямую зависят от конкретной патологии.

К основным проявлениям болезни у взрослых людей относят:

Боль в подложечной области, которая становится интенсивнее при прощупывании живота. В зависимости от характера течения патологии боль будет иметь следующие особенности:

Если дуоденит имеет хроническое течение, то боль будет присутствовать на постоянной основе. Она становится интенсивнее, когда человек голоден. Она имеет характер приступов, возникает спустя 2 часа после еды.

Если дуоденит развивается из-за непроходимости кишечника, то боль распирает живот изнутри, имеет характер приступов, манифестирует после того, как кишечник оказывается переполнен.

Если дуоденит возникает на фоне гастрита с повышенной кислотностью, то боль появляется через 20 минут после приема пищи, когда еда попадает в 12-перстную кишку.

Если заболевание спровоцировано хеликобактер пилори, то боли будут особенно сильны натощак.

Если происходит нарушение оттока желчи из желчного пузыря, то область вокруг фатерова соска воспаляется. Боль при этом интенсивная, напоминает приступ печеночной колики. Дискомфорт возникает в области правого подреберья.

Усиление усталости и слабости. Это объясняется влиянием токсинов на организм. Образуются они в результате воспалительной реакции.

Температура тела может повышаться до 38 °C.

Пищеварительные процессы нарушены, это проявляется такими симптомами, как:

Отрыжка. При этом во рту возникает горьковатый привкус, который обусловлен попаданием желчи в желудок и обратно.

Кожа и слизистые оболочки могут становиться желтого цвета. Отечность фатерова соска приводит к тому, что просвет желчного протока закупоривается, желчь попадает в кровь и накапливается в ней.

Демпинг-синдром. Он развивается после употребления большого количества пищи. Когда 12-перстная кишка оказывается переполненной, кровоток перераспределяется иным образом. Происходит отток крови из головы и ее прилив к органам пищеварения. Поэтому человек испытывает головокружение, тяжесть в животе, сонливость, жар в верхней половине тела.

Иногда дуоденит ничем себя не проявляет. Болезнь удается выявить случайно, после проведения гастродуоденоскопии.

Диагностика

Прием пациента начинается с опроса его жалоб и осмотра. Врач пальпирует живот. В области 12-перстной кишки при этом возникают болезненные ощущения.

Чтобы подтвердить диагноз, доктор направит больного на такие инструментальные обследования, как:

Фиброгастродуоденоскопия . В ходе ее выполнения осматривается желудок и 12-перстная кишка. Если воспаление имеется, то слизистые оболочки органа будут отекшими и красными.

В зависимости от формы болезни, будут различаться ее клинические проявления:

Поверхностный дуоденит выражается покраснением эпителия кишечника.

При эрозивной форме болезни кишечник будет покрыт эрозиями.

Если складки органа сглажены, то это указывает на снижение его тонуса.

Узелки появляются при узелковой форме воспаления.

Геморрагический дуоденит сопровождается появлением кровоподтеков на слизистой оболочке.

Атрофия клеток кишки наблюдается при атрофической форме болезни.

Рентгеноскопия с применением контрастного вещества. В качестве контраста применяют сульфат бария. В ходе проведения исследования обнаруживаются нарушения в строении и функционировании кишечника.

Это проявляется такими признаками, как:

Если имеются зоны сужения, то это будет указывать на спайки, опухоли или аномалии развития кишки.

При обнаружении участков расширения можно подозревать снижение тонуса органа, закупорку отделов кишечника, расположенных ниже, нарушение проходимости пищи, сбои в нервной регуляции органа.

Язвы и эрозии проявляются симптомом ниши.

Скопление газов в 12-перстной кишке является признаком ее непроходимости.

Отсутствие складок на эпителии органа – это признак воспаления и отечности.

Если содержимое 12-перстной кишки забрасывается в желудок, это может указывать на рефлюкс.

Кроме инструментального обследования, пациент должен будет сдать следующие анализы:

Кровь на общий анализ. У больных обнаруживается повышение СОЭ, что указывает на воспаление. Если у человека развивается анемия, то это является сигналом кровотечения.

Кровь на биохимический анализ. На ранней стадии развития болезни повышается уровень щелочной фосфатазы и энтерокиназы, по мере прогрессирования патологии их значения снижаются.

Кал на скрытую кровь. Она будет обнаружена в анализе в том случае, когда у больного развивается эрозивный дуоденит.

Особенности течения болезни в детском возрасте

Дуоденит в детском возрасте чаще всего развивается из-за чрезмерного употребления в пищу сухих продуктов, при выраженных погрешностях в питании ребенка. Однако нельзя исключать аллергию, наследственную предрасположенность, заражение паразитами и инфекционные заболевания.

Дети часто неверно распознают сигналы организма и указывают на то, что у них болит живот. К общим симптомам патологии относят тошноту, слабость, запоры, изжогу, отрыжку. Обострения патологии случаются в весеннее и в осеннее время года. У детей старше 10 лет симптомы дуоденита аналогичны симптомам у взрослых людей.

Лечение должно быть всесторонним. Когда причиной болезни становится заражение паразитами, нужно принимать препараты от гельминтов.

Лечение дуоденита

Чтобы справиться с патологией, нужно решить следующие задачи:

Купировать воспалительную реакцию.

Не допустить перехода хронического воспаления в острую фазу.

Привести в норму работу 12-перстной кишки.

Восстановить пищеварительную функцию.

Если заболевание имеет неосложненное течение, то лечение проводится в амбулаторных условиях. Человеку потребуется правильно питаться, соблюдать режим отдыха и труда, минимизировать стрессы, отказаться от вредных привычек, не принимать спиртные напитки, перестать курить.

Госпитализация может потребоваться в следующих случаях:

Острое течение болезни.

Вероятность наличия опухоли в организме.

Высокий риск развития кровотечения.

Тяжелое самочувствие больного.

Терапия проводится по таким направлениям, как:

Прием лекарственных средств.

Лечение минеральными водами.

Диета

Именно правильное питание имеет решающую роль в лечении дуоденита. Если человек не будет соблюдать диету, то справиться с воспалением не удастся.

Острое течение болезни требует соблюдения стола 1а по Певзнеру. Можно есть слизистые отвары из риса или овса, протертые супы, жидкие каши на смеси молока и воды.

Базовые принципы питания пациентов с острым дуоденитом:

Еда должна быть теплой, протертой, приготовленной на пару.

Кушать нужно 6 раз в день, но небольшими порциями.

Длительных перерывов между подходами к столу быть не должно.

Примерное меню на 1 день:

Первый завтрак . Гречневая каша на смеси воды и молока со сливочным маслом, стакан молока.

Второй завтрак . Стакан молока.

Обед . Крупяной суп на молоке (состав: овсяные хлопья, молоко, сливочное масло, сахар, вода), мясное пюре из отварной маложирной говядины со сливочным маслом и молоком, компот с сушеными яблоками.

Полдник . Стакан молока и яйцо, сваренное всмятку.

Ужин . Рисовая каша на смеси молока и воды, яйцо в мешочек, стакан молока.

Перед сном . Стакан молока.

По мере угасания воспалительного процесса диета становится более разнообразной.

Ориентировочное меню пациентов в зависимости от формы дуоденита:

Язвенный дуоденит, стол №1

Гастритоподобный дуоденит, стол №2

Дуоденит на фоне панкреатита или холецистита, стол №5

Каша рисовая с молоком. Компот с сахаром

Стакан молока и творожный сырок

Винегрет и подсушенный хлеб, чай с молоком

Суп-лапша, зразы, свекольный салат, кисель и хлеб

Суп с овощами, тефтели, пюре картофельное, компот с сухофруктами

Овощной суп со сметаной, отварная рыба, картофельное пюре, компот с курагой

Сухари, рябиновый отвар

Тушеный минтай и овощи

Творожная запеканка, чай с сахаром

Продукты, которые рекомендовано употреблять в пищу пациентам с дуоденитом:

Отварное маложирное мясо, которое перемалывают в пюре.

Кисломолочные напитки и продукты, молоко.

Печеные и вареные овощи без кожуры, пюре овощное.

Яйца, сваренные всмятку или омлет.

Растительное масло, сливочное масло.

Продукты, которые употреблять в пищу при дуодените запрещено:

Читайте также:  Холестерин 9 и выше: что делать, чем опасно, причины повышения

Овощи и фрукты в сыром виде.

Консервы и копчености.

Острые блюда, специи, чеснок и лук.

Жирная рыба, мясо, грибные бульоны, мясные бульоны.

Напитки с газами.

Рекомендации по диете для пациентов с дуоденитом:

Пищу нужно принимать малыми порциями, 6 раз в день. Не нужно ждать момента, пока возникнет чувство голода. Это может приводить к болезненным ощущениям.

Блюда не должны быть горячими или холодными.

Обрабатывать продукты питания нужно щадящим способом, то есть варить, готовить на пару, перетирать.

Запрещено переедать и кушать ночью.

Прием лекарственных препаратов

Как и любое другое заболевание, дуоденит требует приема лекарственных средств.

Категория лекарственных средств

Как они работают

Ингибиторы протонной помпы

Не дают соляной кислоте вырабатываться в значительных количествах, за счет чего 12-перстная кишка не будет подвергаться воспалению

Эманера. Омепразол, Ультоп, Зульбекс.

По 20 мг 1-2 раза в сутки. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Их назначают в том случае, когда воспаление спровоцировано хеликобактер пилори.

Доксициклин 100-200 мг

2 раза в сутки. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Кларитромицин, Амоксициллин, Метронидазол

2 раза в сутки. Курс лечения составляет 7-14 дней.

Подавляют выработку хлороводорода

2 раза в сутки. Курс лечения составляет 30-45 дней.

Нейтрализуют хлороводород, обволакивают слизистую оболочку кишечника, обезболивают

Альмагель, Маалокс, Гастал

3 раза в сутки, если беспокоит изжога

Нормализуют перистальтику кишечника, способствуют продвижению пищи по кишечнику

По 1 таблетке 3 раза в день

Способствуют нормализации процессов переваривания пищи

После каждого приема пищи

Но-шпа, Дротаверин, Платифиллин

По 1 таблетке 3 раза в день

Снимают нервное напряжение

В течение 10-14 дней

Препарат Де-нол назначают пациентам с дуоденитом для оказания антибактериального, противовоспалительного и антацидного эффекта. Он защищает слизистую оболочку кишечника и способствует ее регенерации. Взрослым людям показано принимать по 1 таблетке 4 раза в день, после каждого основного приема пищи и перед сном. Препарат нужно запивать водой. В период лечения следует воздержаться от потребления молока, так как эффективность терапии будет снижена. Детям младше 12 лет назначают по 1 таблетке 2 раза в день. Продолжительность терапии – 1,5 месяца.

Остальные лекарственные средства врач комбинирует по собственному усмотрению. Для избавления от хеликобактер пилори требуется лечение с использованием антибиотиков. При стрессе следует принимать успокоительные средства. Если у больного диагностируется повышенная кислотность желудка, нужно использовать антациды, гистаминовые блокаторы и ингибиторы протонной помпы.

Физиотерапевтическое лечение. Больным с дуоденитом показано прохождение ультразвукового лечения, фонофореза, магнитотерапии.

Лечение минеральными водами. Больным с дуоденитом показано употребление негазированных минеральных вод: Боржоми, ессентуки №4, Смирновская №1, Славяновская, Березовская. Вода должна быть теплой. Пьют ее через час после приема пищи.

Комплексный подход к лечению позволяет избавиться от заболевания и добиться полноценного восстановления.

Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна | Гастроэнтеролог

Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в РГМУ им. Н. И. Пирогова (2005 г.). Аспирантура по специальности «Гастроэнтерология» — учебно-научный медицинский центр.
Наши авторы

Дуоденит проявляется воспалительным процессом двенадцатиперстной кишки или её слизистой оболочки. Течение заболевания может быть острым или хроническим. В зависимости от площади патологического процесса выделяют распространенный и ограниченный дуоденит.

Рефлюкс-эзофагит по праву может считаться одним из самых распространенных заболеваний пищевода. По данным на 2010 год от него страдают 5 млн жителей России. Адекватную своему заболеванию терапию получают не более 2 человек из 10. Часто Возникает он из-за контакта слизистой оболочки пищевода с содержимым желудка.

Причин, по которым может болеть живот, существует огромное множество, начиная от банального переедания и заканчивая серьезными патологиями органов пищеварения. Удивительно, но даже инфаркт миокарда иногда является причиной боли в эпигастральной области. В животе, или, вернее, в брюшной полости сосредоточенные жизненно важные органы человека.

Дуоденит

Общие сведения

Дуоденит двенадцатиперстной кишки — это воспалительное заболевание слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Принято выделять острое и хроническое течение заболевания. Для острого дуоденита характерна ярко выраженная симптоматика острого воспалительного процесса, который хорошо поддаётся лекарственной терапии и не оставляет практически никаких заметных структурных изменений в слизистой стенке.

Хронический дуоденит носит длительно рецидивирующее течение. Хронический процесс затрагивает стенку кишечника с последующим формированием перестройки её структуры.
Дуоденит у взрослых — это самое распространённое заболевание двенадцатиперской кишки. Патология в 2 раза чаще диагностируется у лиц мужского пола в сравнении с представительницами слабого пола. У взрослых пациентов 94% всех заболеваний двенадцатиперстной кишки переходят в хроническое течение.

Патогенез

Механизм запуска воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке напрямую связан с поражением слизистой оболочки желудочным соком высокой кислотности, который поступает из желудка. Снижение протекторной, защитной способности стенки кишечника на фоне агрессивного воздействия соляной кислоты приводит сначала к раздражению слизистой оболочки, а затем и к воспалению. Острый воспалительный процесс без ярко выраженной симптоматики может приобрести хроническое течение с периодическими рецидивами. В этом случае формируются дегенеративные и атрофические изменения.

Что такое вторичный дуоденит?

При вторичном дуодените важным патогенетическим звеном запуска патологии является дуоденостаз, как следствие функционального расстройства пищеварения, наличия спаек, недостаточной перистальтики и компрессионной непроходимости двенадцатиперстной кишки.
На фоне патологии поджелудочной железы, печеночной системы и желчного пузыря формируется ферментный дисбаланс, который провоцирует преобразование гомеостаза внутренней среды кишечника, что становится основой воспалительного процесса с хроническим течением. Дуоденальный сосочек поражается в результате патологических процессов в желчных протоках.

Классификация

По локализации воспалительного процесса:

  • бульбарный;
  • локальный;
  • диффузный;
  • постбульбарный.
  • первичный;
  • вторичный.

По результатам эндоскопического исследования:

  • Эрозивный дуоденит. Характерно формирование эрозивных поражений различной глубины. Эрозивный дуоденит известен также, как гипертрофический.
  • Атрофический дуоденит. Характерно истончение либо отмирание клеточного слоя в слизистой оболочке, что приводит к нарушениям выделения пищеварительного сока.
  • Геморрагический дуоденит. Выявляется во время диагностического поиска причин дуоденального кровотечения.
  • Эритематозный дуоденит. При данной форме слизистая становится отёчной с сильным покраснением.
  • Узелковый дуоденит.

По выраженности структурных поражений:

  • интерстициальный;
  • атрофический;
  • поверхностный дуоденит (характерно незначительное воспаление в верхнем слое, поверхностный дуоденит часто в литературе встречается, как катаральный дуоденит).

Среди специфических дуоденитов принято выделять:

  • иммунодефицитный;
  • дуоденит при болезни Уиппла;
  • туберкулёзный;
  • при болезни Крона;
  • при амилоидозе кишечника;
  • грибковый.

Стандартная клиническая классификация

  • дуоденит, развившийся на фоне дуоденостаза;
  • хронически протекающий ацидопептический бульбит, сочетающийся с гастритом типа В;
  • воспаление сосочка или околососочковый дивертикулит как отдельный локальный воспалительный процесс;
  • хронически протекающий дуоденит, сочетающийся с энтеритом или различными энтеропатиями.

Дуоденит желудка что это такое? Такого медицинского термина, как «дуоденит желудка» не существует, т.к. само понятие дуоденит подразумевает воспаление слизистой стенки именно 12-перстной кишки, а не желудка. Хотя причиной воспалительного процесса в кишечнике может стать именно патология желудка.

Причины

Первопричиной запуска воспалительного процесса в пищеварительном тракте считается нарушение питание, чрезмерное употребление блюд и продуктов, которые раздражают слизистые оболочки ЖКТ. К провоцирующим факторам относится злоупотребление кофе, алкогольсодержащими напитками. Чаще всего диагностируются дуодениты, вызванные другой патологией.

Причины вторичного дуоденита:

  • хронический гастрит;
  • инфицирование Helicobacter Pylori;
  • язвенная болезнь пищеварительного тракта;
  • изменения в кровоснабжении кишечника и связанное с этим ухудшение трофики, тканевого дыхания и иннервации в стенке кишечника.

Симптомы дуоденита

Клиническая симптоматика патологии во многом зависит от причины, вызвавшей воспалительный процесс в кишечнике, а также от сопутствующей патологии. Довольно часто воспаление луковицы двенадцатиперстной кишки скрывается под маской других болезней: холецистит, гастрит, язвенное поражение желудка.

Симптомы дуоденита двенадцатиперстной кишки у взрослых:

  • воспаление 12-перстной кишки, развившейся на фоне повышенной кислотности желудка, характеризуется появлением боли через 10-20 минут после приёма пищи, что объясняется попаданием пищевого комка с высокой кислотностью в кишечник;
  • при хроническом течении боль носит ноющий, постоянный характер и усиливается через 1-2 часа после приёма пищи либо натощак;
  • при дуодените, развившемся на фоне нарушения проходимости кишечника, боль приступообразная и распирающая, может усиливаться при переполнении кишечника;
  • при воспалении фатерова сосочка отмечается нарушением желчеоттока из желчного пузыря, что сопровождается приступообразной болью в правом подреберье, симулирующей печёночную колику;
  • эрозивный дуоденит и язвенноподобная форма, вызванная инфицированием хеликобактер пилори, характеризуется возникновением боли в основном натощак, болевые ощущения в подложечной области, усиливающиеся при ощупывании, пальпации живота, симптомы воспаления двенадцатиперстной кишки и характер боли могут быть разным в зависимости от формы заболевания;
  • быстрая утомляемость, слабость во всём теле. Такое состояние объясняется негативным воздействием токсинов и веществ, которые образуются в результате воспалительного процесса;
  • нарушением пищеварения в виде тошноты, метеоризма, диарейного синдрома;
  • повышение температуры тела до 37-38 градусов;
  • демпинг-синдром появляется сразу после приёма большого количества еды, при переедании наблюдается перераспределение кровотока, что сопровождается сонливостью, головокружением, жаром в верхней части туловища, чувством переполненности желудка;
  • пожелтение слизистых оболочек и кожных покровов в результате отёка фатерова сосочка уменьшается просвет желчеотводящего протока и застоявшаяся желчь попадает в системный кровоток.

Симптомы хронического дуоденита у взрослых могут отсутствовать, заболевание выявляется случайно при проведении гастродуоденоскопии. Часто поверхностный дуоденит протекает абсолютно бессимптомно.

Анализы и диагностика

Заболевание диагностируется по результатам эндоскопической картины, полученной при гастроскопическом исследовании. Дополнительными методами диагностики являются:

  • рентгенографическое исследование желудка и 12-перстной кишки;
  • определение рН желудочного сока и его биохимическое исследование;
  • дуоденальное зондирование;
  • копрограмма;
  • биохимический анализ крови.

Забор биоптата и его исследование проводится при подозрении на озлокачествление патологического процесса.

Лечение дуоденита

Чаще всего терапия проводится в домашних условиях и не требует экстренной госпитализации. Лечение дуоденита у взрослых проводится по нескольким направлениям:

  • устранение острого воспалительного процесса;
  • предупреждение перехода патологии в хроническую форму;
  • восстановление функционального состояния двенадцатиперстной кишки;
  • нормализация и улучшение процессов пищеварения.

Важное место в терапии у взрослых занимает отказ от употребления алкогольсодержащей продукции и курения. Необходим отдых, полноценный сон, прогулки на свежем воздухе и умеренная физическая активность при отсутствии болевого синдрома. Соблюдение простых правил позволяет восстановить протекторные, защитные свойства слизистой оболочки 12-перстной кишки, нормализовать её кровообращение.

Воспаление луковицы двенадцатиперстной кишки не всегда требует госпитализации в круглосуточный стационар. Показания:

  • запущенность заболевания, тяжёлое общее состояние пациента;
  • подозрение на новообразование в тонком кишечнике;
  • высокий риск кровотечения (касается язвенной и эрозивной формы);
  • перидуоденит — захват воспалительным процессом серозного покрова 12-перстной кишки;
  • распространение воспаления на соседние органы и ткани.
Читайте также:  Кровотечение из заднего прохода – причины, свечи, лечение

Лечение острого воспаления двенадцатиперстной кишки

Острый эрозивно-язвенный и катаральный дуоденит не требуют специфического лечения и проходят в течение нескольких дней при соблюдении правильного режима. При повторных воспалениях 12-перстной кишки могут переходить в хроническую форму.

Лечение хронического дуоденита

Тяжёлое течение обострённого хронического дуоденита требует лечения в круглосуточном стационаре. Терапия во многом зависит от причины, вызвавшей заболевание.

  • При хеликобактерной инвазии назначается комбинированная антибактериальная терапия.
  • При гельминтозах и лямблиозах проводится противопаразитарное лечение (Хлоксин, Флагил).
  • При повышенной кислотности назначают ингибиторы протонной помпы, снижающие секрецию соляной кислоты (Ранитидин, Омепразол). Дополнительно показан приём антацидных средств, нейтрализующих кислотность желудочного сока (Фосфалюгель, Маалокс, Алмагель).
  • С протекторной целью для защиты слизистой оболочки показан приём обволакивающих средств (Сульфакрат, Де-нол). Эффекетивно применение отвара тысячелистника и ромашки. Ферментные медикаменты позволяют восстановить процессы пищеварения.

Если дуоденит развился на фоне дуоденостаза — нарушения моторики, то необходимо выяснить основную причину. При выявлении спаек и препятствий механического характера прибегают к оперативному лечению. При дуоденостазе, вызванном органической патологией пищеварительного тракта, показано консервативное лечение: приём желчегонных средств, обильное питьё, частое и дробное питание. Дуоденальное зондирование с промыванием 12-перстной кишки также доказало свою эффективность.

При вторичных дуоденитах проводится терапия основного заболевания.

Доктора

Харазов Александр Феликсович

Михеева Екатерина Сергеевна

Старостенкова Светлана Григорьевна

Лекарства

Основные группы препаратов, назначаемых при дуодените:

  • противомикробные средства (Трихопол);
  • антациды (Алтацид);
  • противовоспалительные препараты;
  • антибиотики (Амоксициллин, Кларитромицин);
  • антисекреторные медикаменты (Рабепразол, Омепразол);
  • обезболивающие средства, спазмолитики (Но-шпа, Дюспаталин);
  • ферменты и витаминные комплексы (Энзистал, Панкреатин, Креон).

При присоединении вегетососудистой дистонии дополнительно назначаются успокоительные средства.

Процедуры и операции

К оперативному вмешательству прибегают только при развитии такого опасного осложнения дуоденита, как желудочно-кишечное кровотечение.

Лечение дуоденита народными средствами

Лечение дуоденита народными средствами проводится вместе с основной терапии, назначенной вашим лечащим доктором. Самые эффективные народные средства для лечения воспаления двенадцатиперстной кишки:

  • Мёд и сок подорожника. Смешайте 1 чайную ложку мёда и 3 столовые ложки сока подорожника. Принимать рекомендуется трижды в день по 3 столовые ложки. Средство считается эффективным при эрозивной форме дуоденита.
  • Отвар из крапивы и овса. Смешайте 5 стаканов холодной воды и 1 стакан неочищенного овса. Полученную смесь необходимо поставить на медленный огонь и держать до появления слизистой консистенции отвара. Густое содержимое нужно остудить и процедить через марлю. Для приготовления отвара из крапивы необходимо смешать 750 мл кипятка и 1 стакан сухих листьев крапивы. Через 40 минут отвар нужно процедить. Полученный настой нужно принимать по ½ стакана перед каждым приёмом пищи.

Дуоденит у детей

Чаще всего дуоденит диагностируется у детей дошкольного возраста. Заболевание носит хронический характер с фазами обострения. Наибольшая заболеваемость регистрируется у детей 5-6 лет и 10-12 лет.

Диета при дуодените

Диета при дуодените

  • Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
  • Сроки: 3-6 месяцев
  • Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

Специфическое питание является одним из основных направлений терапии. Рекомендации:

  • ограничение употребления чёрного кофе, шоколада, какао;
  • полное исключение из рациона солёной и маринованной продукции, алкогольсодержащих напитков, сдобной выпечки, жирных сортов мяса, горчицы, сала;
  • разрешено к употреблению: творог, каши (гречневая, манная, овсяная), чай слабой заварки, яйца, пшеничный хлеб.

Диетического питания нужно придерживаться не только в период обострения заболевания, но и в период ремиссии, что поможет кишечнику восстановиться и работать в привычном режиме.

При хроническом дуодените рекомендации относительно питания несколько меняются:

  • разрешено употреблять супы, каши, растительное и сливочное масло, слабые бульоны, нежирные сорта рыбы и мяса в запечённом и отварном виде, кисели, компоты, фрукты и овощи, слабый чай и кофе, кисломолочную продукцию и молоко;
  • необходимо полностью исключить из рациона шпинат, щавель, горчицу, жирные сорта рыбы и мяса, свежую сдобную продукцию.

Последствия и осложнения

Отсутствие своевременной, адекватной, грамотной терапии, а также намеренное игнорирование явной симптоматики, могут привести к развитию таких осложнений, как:

  • Синдром мальабсорбции/мальдигестии. Из-за дефицита ферментов нарушаются процессы всасывания питательных веществ через слизистую стенку кишечника. Весь симптомокомплекс связан с функциональным нарушением работы желёз пищеварительной системы. На начальном этапе пациента может беспокоить только жидкий стул, далее формируется истощение, анемияи, как следствие, иммунодефицит. У детей наблюдается явное отставание в физическом развитии.
  • Непроходимость кишечника. Движение пищевого комка по кишечнику прекращается либо частично либо полностью, что сопровождается выраженным болевым синдромом в верхней части эпигастрия сразу после приёма пищи. Параллельно появляется многократная рвота с желчной примесью. Непроходимость формируется в результате разрастания спаек на фоне воспалительного процесса.
  • Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. На фоне воспаления на нежной слизистой стенке кишки формируется глубокий дефект – язвенное поражение. Изменения формируются в результате агрессивного воздействия пепсина и соляной кислоты. На фоне длительных перерывов между приёмами пищи появляются боли в верхней части эпигастрия. Боль усиливается после физических нагрузок и при употреблении алкогольсодержащей продукции. Пациенты жалуются на чередование запоров и жидкого стула, усиленное газообразование, метеоризм.
  • Кишечное кровотечение. Является опасным осложнением эрозивного дуоденита. Проявляется головокружением, слабостью, появлением крови в кале (чёрный стул), падением кровяного давления.

Несмотря на высокий риск развития вышеперечисленных осложнений, прогноз при дуодените, выявленном на ранней стадии, считается благоприятным.

Прогноз и профилактика

Первичная профилактика заключается в сбалансированности питания, отказе от табачной продукции и алкоголя. Своевременная диагностика и терапия заболеваний пищеварительного тракта, а также рациональное применение лекарственных средств позволяют предупредить развитие дуоденита.

В основе профилактики рецидивов лежит регулярное ежегодное обследование по профилю и получение санаторно-курортного лечения. Прогноз считается благоприятным при соблюдении всех вышеописанных рекомендаций.

Список источников

  • И.В. Маев, А.А. Самсонов «Болезни двенадцатиперстной кишки», Медпресс-информ, 2005.
  • С. Кешав, перевод с английского С.В.Демичева под редакцией В.Т. Ивашкина «Наглядная гастроэнтерология», ГЭОТАР-Медиа, 2005.
  • Л.Н. Валенкевич, О.И. Яхонтова «Болезни органов пищеварения: руководство по гастроэнтерологии для врачей», СПб, Издательство ДЭАН, 2006.

Образование: Окончила Башкирский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело». В 2011 году получила диплом и сертификат по специальности «Терапия». В 2012 году получила 2 сертификата и диплома по специальности «Функциональная диагностика» и «Кардиология». В 2013 году прошла курсы по «Актуальным вопросам оториноларингологии в терапии». В 2014 году прошла курсы повышения квалификации по специальности «Клиническая эхокардиография» и курсы по специальности «Медицинская реабилитация». В 2017 году прошла курсы повышения квалификации по специальности «УЗИ сосудов».

Опыт работы: С 2011 по 2014 год работала терапевтом и кардиологом в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2014 года работала кардиологом и врачом функциональной диагностики в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2016 года работает кардиологом в ГБУЗ Поликлиника №50 г. Уфа. Является членом Российского кардиологического общества.

Дуоденит

Дуоденит – это воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При поражениях верхних отделов симптомы заболевания напоминают язвенную болезнь желудка, дуоденит нижних отделов вызывает симптомы, похожие на панкреатит или холецистит. Заболевание сопровождается общей слабостью, болями в области желудка, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Острое воспаление при соблюдении щадящей диеты (иногда голодания) обычно заканчивается через несколько дней. Повторные заболевания переходят в хроническую форму, осложненную кишечными кровотечениями, перфорацией стенки кишки, развитием острого панкреатита.

МКБ-10

  • Причины дуоденита
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы дуоденита
  • Диагностика
  • Лечение дуоденита
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Дуоденит – воспалительное заболевание слизистой оболочки стенки двенадцатиперстной кишики (ДПК). Различают острую и хроническую формы. Острый дуоденит характеризуется выраженными симптомами воспаления, которые полностью стихают после проведенной терапии и не оставляют заметных структурных изменений в слизистой. Хронический дуоденит – заболевание с длительным рецидивирующим течением, характеризующееся развитием очагов воспаления в слизистой с последующей патологической перестройкой ее структуры. Является самым распространенным поражением двенадцатиперстной кишки. 94% всех воспалительных процессов в ДПК приобретают хроническое течение. Хронический дуоденит более чем в два раза чаще возникает у мужчин, чем у женщин.

Причины дуоденита

Причинами первичного воспаления специалисты в сфере современной гастроэнтерологии считают нарушения питания, употребление продуктов, раздражающих слизистую ЖКТ (кислое, копченое, острое, жареное); алкоголь, курение, злоупотребление кофе. Клинические случаи первичного дуоденита встречаются намного реже, чем вторичные процессы (развившиеся в результате другой патологии).

В качестве причин вторичного дуоденита рассматриваются инфицирование ДПК Helicobacter Pylori, хронические гастриты различной этиологии язвенная болезнь ДПК, нарушения кровоснабжения двенадцатиперстной кишки, ухудшение трофики, иннервации и тканевого дыхания в стенке кишки. Патологию могут провоцировать хронические заболевания кишечника и пищеварительных органов: печени, поджелудочной железы (колиты, гепатит и цирроз печени, острые и хронические панкреатиты различной этиологии, воспалительные заболевания брыжейки и др).

Патогенез

Механизм развития воспаления ДПК связан с повреждением слизистой стенки кишки поступающим из желудка гиперацидным соком. Повышенная кислотность в совокупности со снижением защитных свойств стенки кишки приводят к раздражению, а затем и воспалению слизистой. Если острое воспаление протекает без ярко выраженной симптоматики, то оно перерастает в хронический процесс, приобретает циклическое рецидивирующее течение, в стенке кишки начинаются дегенеративные и атрофические процессы.

В случае вторичного дуоденита основным патогенетическим звеном развития заболевания является дуоденостаз – следствие функциональных расстройств пищеварения, недостаточная перистальтика, спаечные процессы, компрессионная непроходимость ДПК. Хронические заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы вызывают нарушения ферментного баланса, что провоцирует изменение гомеостаза внутренней среды кишечника, снижает защитные свойства эпителия слизистой, становится основой хронического воспаления. Поражение дуденального сосочка, как правило, является результатом патологических процессов в желчных протоках.

Классификация

Хронический дуоденит классифицируется по нескольким признакам. По происхождению различают первичный и вторичный процессы, по локализации очагов воспаления — бульбарный, постбульбарный, локальный или диффузный варианты патологии. По эндоскопической картине выделяют эритематозный, геморрагический, атрофический, эрозивный, узелковый дуодениты. По степени структурных изменений рассматривают поверхностный, интерстициальный, атрофический типы болезни. Существуют также особые формы (специфические дуодениты: туберкулезный, при болезни Уиппла, иммунодефицитный, грибковый, при амилоидозе кишечника, при болезни Крона и др.). Клиническая классификация включает в себя:

  • Хронический ацидопептический бульбит, как правило сочетающийся с гастритом типа В.
  • Хронический дуоденит в сочетании с энтеритом и разного рода энтеропатиями.
  • Дуоденит, как результат дуоденостаза.
  • Локальный процесс (околососочковый дивертикулит, воспаление сосочка).
Читайте также:  Корипрен; инструкция по применению, описание

Симптомы дуоденита

Симптоматика различается для разных клинических форм заболевания. Ацидопептический дуоденит, ассоциированный с антральным бактериальным гастритом нередко сопутствует язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что обуславливает наличие язвоподобного синдрома – выраженная болезненность в эпигастрии на голодный желудок, в ночные часы или через пару часов после приема пищи.

Дуоденит, сочетанный с энтеритом проявляется в первую очередь кишечными симптомами (нарушения пищеварения, диспепсия, синдром нарушения всасывания). При дуоденостазе характерен выраженный болевой синдром – приступообразные, распирающего и скручивающего характера, боли в эпигастральной области, либо в правой половине живота, ощущение вздутия, урчание в животе, горькая отрыжка, тошнота и рвота с желчью.

При локальном поражении нарушается отток желчи, в результате возникает симптоматика дискинезии желчных путей. Болезненность в области проекции ДПК может иррадиировать в правое или левое подреберье, приобретать опоясывающий характер. Характерно развитие признаков желтухи, легкая желтизна кожи (для холестатической желтухи характерен коричневатый оттенок) и склер, осветленный вплоть до белого (при полной обтурации желчевыводящих путей) стул. В крови – билирубинемия.

Для продолжительного хронического процесса характерно нарушение синтеза секретина, энкефалинов и других гастроинтерстициальных ферментов. Это связано с снижением секреторных свойств эпителия слизистой вследствие ее дистрофии. Эти пептиды крайне важны в пищеварительной деятельности, и их недостаточность приводит к глубоким расстройствам не только органов пищеварительного тракта, но и других систем организма, вплоть до нарушений со стороны вегетативной и центральной нервной системы.

Существует несколько клинических форм заболевания. При язвенноподобной форме отмечается «ночная» и «голодная» боль в эпигастрии или в области проекции ДПК тянущего характера без иррадиаций. Купируется приемом пищи и приемом антацидных препаратов и гастропротекторов. Часто бывает изжога и горькая отрыжка. При гастритоподобной форме отмечается боль практически через 15-20 минут после приема пищи, диспепсический синдром – тошнота, рвота, отрыжка, бурчание в животе, понос, метеоризм, отсутствие аппетита.

При холецистоподобной и панкреатоподобной формах боль острая, выраженная, располагается в правом или левом подреберье, склонна к иррадиации, протекает по типу желчной колики, присутствуют признаки холестаза, диспепсические расстройства. У пациентов с нейро-вегетативной формой на первый план выступают вегетативные астеноневротические расстройства, депинг-синдром – следствия дуоденальной гормональной недостаточности. Смешанная форма сочетает признаки разных клинических форм дуоденитов. Бессимптомная форма выявляется при функциональных методах диагностики при обследовании по поводу других патологий.

Диагностика

Диагностировать дуоденит можно на основании эндоскопической картины при гастроскопии. Дополнительными методами диагностики являются

  • рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
  • исследование желудочного сока – биохимическое и определение рН
  • дуоденальное зондирование
  • биохимическое исследование крови
  • копрограмма

При подозрении на озлокачествление пораженных участков слизистой проводят исследование биоптата.

Лечение дуоденита

Лечение хронических дуоденитов осуществляется врачом-гастроэнтерологом, различается в зависимости от их клинической формы. При ацидопептическом хроническом дуодените лечение подразумевает комплексное действие по трем направлениям: эрадикация хеликобактерий; защита слизистой: снижение секреции соляной кислоты (блокаторы протонной помпы, Н2-блокаторы, антациды) и гастропротекция (обволакивающие препараты); восстановление пищеварения с помощью ферментных препаратов.

При дуодените с энтеритом лечение обострения в первую очередь направлено на исключение из рациона продуктов, которые плохо перевариваются (в первую очередь молоко, злаки), применение ферментных препаратов для восстановления пищеварительной функции кишечника, нормализация кишечной флоры. В периоды ремиссии показано правильное сбалансированное питание. Лечебно-профилактические мероприятия должны осуществляться с учетом клинического варианта хронического дуоденита и характера сопутствующих заболеваний.

При дуодените на фоне дуоденостаза всегда направлено на искоренение причины непроходимости двенадцатиперстной кишки. Функциональный дуоденостаз лечат консервативно – частое питание маленькими порциями с исключением продуктов, способствующих секреции желчи, препараты, связывающие желчь, лекарственные средства, способствующие регуляции моторики кишечника. Эффективно дуоденальное зондирование с промыванием ДПК.

В случаях стойких обтураций в результате выраженных спаек, механических преград, а также при функциональной непроходимости, неподдающейся терапевтическому лечению, показана операция. Лечение дуоденальной непроходимости всегда проводят в стационарных условиях, чтобы предупредить возможные тяжелые осложнения.

Прогноз и профилактика

Первичная профилактика дуоденитов – это правильное сбалансированное питание, отказ от курения и умеренность в употреблении алкоголя. Своевременное выявление и лечение болезней ЖКТ, применение лекарственных средств строго по назначению. Профилактика рецидивов заключается в регулярном наблюдении и ежегодном амбулаторном обследовании, санаторно-курортном лечении. Прогноз при регулярном наблюдении и своевременном лечении благоприятен, при дуодените, обусловленном дуоденостазом после мероприятий, направленных на ликвидацию застоя, происходит стухание воспалительной симптоматики и, как правило, излечение.

Дуоденит

Дуоденит — воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В ней происходит переваривание эвакуированной из желудка пищи с помощью сока поджелудочной железы и желчи. Кроме этого, в двенадцатиперстной кишке продуцируются гормоны, которые регулируют деятельность пищеварительного тракта.

Существует острая и хроническая форма заболевания. В 90% случаев встречается именно второй вариант. Болезнь опасна тем, что может быть осложнена кишечным кровотечением, панкреатитом и другими заболеваниями.

  • Первичная консультация — 4 200
  • Повторная консультация — 3 000

Записаться на прием

Причины заболевания

Факторов, приводящих к дуодениту, много. Наиболее распространенными считаются следующие:

  • нерациональное питание (злоупотребление острой, кислой, копченой, жареной пищи);
  • вредные привычки (употребление алкоголя, табакокурение);
  • инфицирование Helicobacter Pylori;
  • неконтролируемое употребление некоторых лекарств (в частности, противовоспалительных препаратов);
  • гастрит и язвенная болезнь;
  • нарушение кровоснабжения органа;
  • хронические заболевания печени (цирроз, гепатиты и т.д.);
  • анатомические особенности, приводящие к нарушению проходимости;
  • болезнь Крона;
  • гельминтоз и другие.

Симптомы острого и хронического дуоденита

Острое течение дуоденита длится 7-10 дней, все симптомы быстро снимаются лекарственными средствами. Хронический дуоденит протекает длительно, может рецидивировать несколько раз в год, клинические признаки выражены не так ярко.

Симптомы острого дуоденита:

  • Боль в эпигастральной области (ночная боль, после приема пищи, при чувстве голода).
  • Ощущение вздутия, метеоризм.
  • Отрыжка с горьким привкусом и изжога.
  • Снижение аппетита.
  • Диарея, рвота.
  • Напряжение мышц живота.

При отсутствии своевременной и адекватной помощи заболевание может перейти в хроническую форму. Характерные признаки болезни в хронической стадии:

  • Нарушение процесса пищеварения.
  • Болевые ощущения в эпигастрии ноющего характера.
  • Боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину.
  • Чувство переполнения желудка.
  • Отрыжка и горький привкус во рту.

Методы диагностики дуоденита

Диагностика играет немаловажную роль. Неправильный или неточный диагноз скажется на всем лечении. Поэтому не стоит бояться и отказываться от диагностических процедур, которые назначает врач.

  • Стоимость: 3 000 руб.
  • ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — с помощью гибкого зонда, оснащенного видеокамерой, доктор осматривает пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. С помощью данного метода можно увидеть покраснение и отек слизистой, эрозии, при снижении тонуса — сглаживание складок, наличие узелков, кровоизлияния и другие признаки, по которым можно поставить диагноз дуоденита.
  • Рентгенография с применением контрастного вещества (сульфат бария), которая позволяет выявить анатомические нарушения, признаки воспаления, нарушения проходимости, наличия язвы или опухоли, признаки нарушения тонуса и моторики кишки.
  • Ультразвуковая диагностика позволяет оценить рядом находящиеся органы, заболевания которых могут привести к дуодениту.
  • Назначается лабораторное обследование (общий анализ крови, биохимический анализ, исследование на наличие инфекции хеликобактер пилори и другие).
  • Анализ кала на скрытую кровь, чтобы убедиться в отсутствии кровоточащих язв и эрозий.
  • Общий анализ кала (копрограмма), который помогает выявить признаки нарушения дуоденального переваривания.

Наши врачи

Лечение дуоденита

В первую очередь необходимо нормализовать рацион питания. Как правило, назначается лечебная диета (стол №1 в острой стадии и №5 — в хронической).

При остром течении заболевания разрешается употреблять некрепкий чай, какао, творог нежирных сортов, яйца, овсяную и манную кашу, супы-пюре. Запрещены: грибы, перец, сладости, кофе, жирное мясо и рыба, сдобные булочки. Во время хронического обострения разрешается овощные супы, хлеб, нежирные сорта мяса (говядина, курица), некислые фрукты. Запрещено то же, что и в острой стадии. В период ремиссии, можно употреблять любые продукты, но в меру. Предпочтение следует отдавать здоровому и правильному питанию и не переедать.

Медицинские препараты назначаются в зависимости от причины заболевания.

  1. Антибиотикотерапия при поражении Helicobacter Pylori
  2. Препараты для снижения выработки кислоты в желудке.
  3. Препараты с обволакивающим эффектом.
  4. Противовоспалительные лекарства.
  5. Ферменты поджелудочной железы.
  6. Лекарства, направленные на восстановление слизистой (цитопротекторы).
  7. Спазмолитические препараты.
  8. При наличии гельминтов — лекарства для их избавления.
  9. При высокой психоэмоциональной нагрузке могут назначать успокаивающие средства.

Внимание! Все лекарственные препараты назначает только врач на основе анализа истории болезни, осмотра и проведенных исследований. Самолечение недопустимо. Информация о медицинских препаратах дана с ознакомительной целью.

Осложнения заболевания

Так как заболевание не всегда ярко выражено, многие люди пускают болезнь на самотек. Принимая обезболивающие препараты, не спешат обращаться к доктору. Но купирование симптомов никогда не заменит полноценного лечения, а его отсутствие может привести к следующим неблагоприятным последствиям:

  • язва двенадцатиперстной кишки с прободением (сквозное отверстие в стенке кишки);
  • кишечные кровотечения;
  • острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
  • желтуха (при нарушении выделения желчи из протоков в двенадцатиперстную кишку в крови повышается билирубин);
  • дистрофия двенадцатиперстной кишки.

Прогноз и профилактика

Своевременно поставленный диагноз и назначенное лечение помогут решить проблему острого дуоденита. Если заболевание перешло в хроническую стадию, то необходимо регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога. Оптимально – 1-2 раза в год. В целом прогноз благоприятный.

Профилактические меры направлены на устранение проблем в питании, отказ от алкоголя и курения. Необходимо вовремя выявлять и лечить другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Никогда не принимайте лекарства без назначения врача, особенно длительный период. Ведь даже безобидный на первый взгляд аспирин может привести к развитию дуоденита. При хроническом течении заболевания полезно посещать санатории, курорты. Не стоит забывать о правилах гигиены, чтобы предотвратить инфицирования гельминтами и хеликобактерией.

В клинике ЦЭЛТ вы можете обратиться к врачу-гастроэнтерологу, а также пройти все необходимые обследования и сдать анализы.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *