Электрокардиографические ( ЭКГ ) отведения

Тот, кто когда-нибудь наблюдал процесс записи ЭКГ у пациента, невольно задавался вопросом: почему, регистрируя электрические потенциалы сердца, электроды для этих целей накладывают на конечности — на руки и на ноги?
Как вы уже знаете, сердце (конкретно — синусовый узел) вырабатывает электрический импульс, который имеет вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями.
Если измерить потенциал в любой точке одной окружности, то измерительный прибор покажет одинаковое значение потенциала. Такие окружности принято называть эквипотенциальными, т.е. с одинаковым электрическим потенциалом в любой точке.
Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной эквипотенциальной окружности, что дает возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т.е. электрокардиограмму.

Регистрировать ЭКГ можно и с поверхности грудной клетки , т.е. с другой эквипотенциальной окружности. Можно записать ЭКГ и непосредственно с поверхности сердца (часто это делают при операциях на открытом сердце), и от различных отделов проводящей системы сердца, например от пучка Гиса (в этом случае записывается гисограмма) и т.д.
Иными словами, графически записать кривую линию ЭКГ можно, присоединяя регистрирующие электроды к различным участкам тела. В каждом конкретном случае расположения записывающих электродов мы будем иметь электрокардиограмму, записанную в определенном отведении, т.е. электрические потенциалы сердца как бы отводятся от определенных участков тела.

Таким образом, электрокардиографическим отведением называется конкретная система (схема) расположения регистрирующих электродов на теле пациента для записи ЭКГ.

2. Что такое стандартные ЭКГ отведения?

Как указывалось выше, каждая точка в электрическом поле имеет свой собственный потенциал. Сопоставляя потенциалы двух точек электрического поля, мы определяем разность потенциалов между этими точками и можем записать эту разность.
Записывая разность потенциалов между двумя точками — правая рука и левая рука, один из основоположников электрокардиографии Эйнтховен (Einthoven, 1903) предложил такую позицию двух регистрирующих электродов назвать первой стандартной позицией электродов (или первым отведением), обозначая ее римской цифрой I. Разность потенциалов, определенная между правой рукой и левой ногой, получила название второй стандартной позиции регистрирующих электродов (или второго отведения) обозначаемой римской цифрой П. При позиции регистрирующих электродов на левой руке и левой ноге ЭКГ записывается в третьем (III) стандартном отведении.
Если мысленно соединить между собою места наложения регистрирующих электродов, на конечностях, мы получим треугольник, названный в честь Эйнтховена.
Как вы убедились, для записи ЭКГ в стандартных отведениях используют три регистрирующих электрода, накладываемых на конечности. Чтобы не перепутать их при наложении на руки и ноги, электроды окрашивают разным цветом. Электрод красного цвета прикрепляется к правой руке, электрод желтого цвета — к левой; зеленый электрод фиксируется на левой ноге. Четвертый электрод, черный, выполняет роль заземления пациента и накладывается на правую ногу.
Обратите внимание: при записи электрокардиограммы в стандартных отведениях регистрируется разность потенциалов между двумя точками электрического поля. Поэтому стандартные отведения называют еще и двухполюсными, в отличие от однопо

3. Что такое однополюсные ЭКГ отведения?

При однополюсном отведении регистрирующий электрод определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведен) и гипотетическим электрическим нулем.
Регистрирующий электрод в однополюсном отведении обозначается латинской буквой V.
Устанавливая регистрирующий однополюсный электрод (V) в позицию на правую (Right) руку — записывают электрокардиограмму в отведении VR.
При позиции регистрирующего униполярного электрода на левой (Left) руке ЭКГ записывается в отведении VL.
Зарегистрированную электрокардиограмму при позиции электрода на левой ноге (Foot) обозначают как отведение VF.
Однополюсные отведения от конечностей отображаются графически на ЭКГ маленькими по высоте зубцами вследствие небольшой разности потенциалов. Поэтому для удобства расшифровки их приходится усиливать.

Слово «усиленный» пишется как «augmented» (англ.), первая буква — «а». Добавляя ее к названию каждого из рассмотренных однополюсных отведений, получаем их полное название — усиленные однополюсные отведения от конечностей aVR, aVL и aVF. В их названии каждая буква имеет смысловое значение:
«а» — усиленный (от augmented;
«V» — однополюсный регистрирующий электрод;
«R» — месторасположение электрода на правой (Right) руке;
«L» — месторасположение электрода на левой (Left) руке;
«F» — месторасположение электрода на ноге ( F o o t ) .

Рис. 1. Система отведений

Что такое грудные отведения?

Ломимо стандартных и однополюсных отведений от конечностей, в электрокардиографической практике применяются еще и грудные отведения.
При записи ЭКГ в грудных отведений регистрирующий однополюсный электрод прикрепляется непосредственно к грудной клетке. Электрическое поле сердца здесь наиболее сильное, поэтому нет необходимости усиливать грудные униполярные отведения, но не это главное.
Главное в том, что грудные отведения, как отмечалось выше, регистрируют электрические потенциалы с другой эквипотенциальной окружности электрического поля сердца.
Так, для записи электрокардиограммы в стандартных и однополюсных отведениях потенциалы регистрировались с эквипотенциальной окружности электрического поля сердца, расположенной во фронтальной плоскости (электроды накладывались на руки и на ноги).
При записи ЭКГ в грудных отведениях электрические потенциалы регистрируются с окружности электрического поля сердца, которая располагается в горизонтальной плоскости. Рис. 2. Изменение результирующего вектора во фронтальной и горизонтальной плоскостях
Места прикрепления регистрирующего электрода на поверхности грудной клетки строго оговорены: так при позиции регистрирующего электрода в 4 межреберье у правого края грудины ЭКГ записывается в первом грудном отведении, обозначаемом как V1.

Ниже приводится схема расположения электрода и получаемые при этом электрокардиографические отведения:
Отведения Местоположение регистрирующего электрода
V1 в 4-м межреберье у правого края грудины
V2 в 4-м межреберье у левого края грудины
V3 на середине расстояния между V1 и V4
V4 в 5-м межреберье на срединно-ключичной линии
V5 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и передней подмышечной линии
V6 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и средней подмышечной линии
V7 на пересечении горизонтального уровня 5-го
межреберья и задней подмышечной линии

V8 на пересечении горизонтального уровня 5-го
межреберья и срединно-лопаточной линии

V9 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и паравертебральной линии
Отведения V7, V8, и V9 не нашли своего широкого применения в клинической практике и почти не используются.
Первые же шесть грудных отведений (V1-V6) наряду с тремя стандартными (I, II, III) и тремя усиленными одно-

Рис. 3. ЭКГ, записанная в 12 общепринятых отведениях

Подведём итоги данного выпуска:

1. Электрокардиографическим отведением называется конкретная схема наложения регистрирующих электродов на поверхность тела пациента для записи ЭКГ.
2. Электрокардиографических отведений много. Нали чие множества отведений обусловлено необходимостью за писывать потенциалы различных участков сердца.
3. Позиция регистрирующего электрода на поверхнос ти тела пациента для записи ЭКГ в конкретном отведении строго оговорена и соотнесена с анатомическим образова нием.

Дополнительная информация к данному выпуску:

1. Другие отведения
Помимо общепринятых 12 отведений существует еще несколько модификаций записи ЭКГ в отведениях, предложенных различными авторами. Так, в практике часто применяют отведения, предложенные Клетеном (отведения по Клетену), Небом (отведения по Небу). В исследовательских целях часто используют электрографическое картирование сердца, когда ЭКГ регистрируют в 42 отведениях от грудной клетки. Нередко приходится записывать ЭКГ в грудных отведениях на одно или два межреберья выше от обычного местоположения электрода. Существуют внут-рипищеводные отведения, когда регистрирующий электрод находится внутри пищевода (внутриполостные отведения), и множество других отведений.

2. Отделы сердца, отображаемые отведениями
Наличие столь большого количества отведений обусловлено тем, что каждое конкретное отведение регистрирует особенности прохождения синусового импульса по определенным отделам сердца.
Установлено, что I стандартное отведение регистрирует особенности прохождения синусового импульса по передней стенке сердца, III стандартное отведение отображает потенциалы задней стенки сердца, II стандартное отведение представляет собой как бы сумму I и III отведений. Далее см. схематическую таблицу.

Отведения Отделы миокарда, отображаемые отведением
I передняя стенка сердца
II суммационное отображение I и III
III задняя стенка сердца
aVR правая боковая стенка сердца aVL левая передне-боковая стенка сердца aVF задне-нижняя стенка сердца V1 и V2 правый желудочек
VЗ меж желудочковая перегородка
V4 верхушка сердца
V5 передне-боковая стенка левого желудочка
V6 боковая стенка левого желудочка

Таким образом, если на электрокардиографической ленте будут зарегистрированы отклонения от нормы в отведении V3, можно думать, что патология имеет место в межжелудочковой перегородке. Следовательно, большое разнообразие электрокардиографических отведений позволяет нам с большей степенью достоверности осуществлять топическую диагностику процесса, происходящего в том или ином участке сердца.

3. Специфика грудных отведений
Ранее было отмечено, что грудные отведения записывают потенциалы сердца с иной эквипотенциальной поверхности, нежели стандартные и усиленные однополюсные отведения. Указывалось конкретно, что грудные отведения отображают изменение результирующего вектора возбуждения сердца не во фронтальной, а в горизонтальной плоскости.
Следовательно, генез основных зубцов кривой электрокардиограммы в грудных отведениях будет несколько отличаться от данных, усвоенных нами для стандартных отведений. Эти незначительные отличия заключаются в следующем.
1. Результирующий вектор возбуждения желудочков, направленный на регистрирующий электрод Vб (анатомически расположен над областью левого желудочка), будет отображаться в этом отведении зубцом R. В то же время данный результирующий вектор в отведении V1 (анатомически расположен над областью правого желудочка) отобразится зубцом S.
Поэтому принято считать, что в отведении V6 зубец R свидетельствует о возбуждении левого (своего) желудочка, а зубец S — правого (противоположного) желудочка. В отведении V1 — обратная картина: зубец R — возбуждение правого желудочка, зубец S — левого.

Рис. 4. Регистрация результирующего вектора отведениями V1 и V6

Сравните: в стандартных отведениях зубец R. отображал возбуждение верхушки сердца, а зубец S — основания сердца.
2. Вторая специфическая особенность грудных отведений заключается в том, что в отведениях V1 и V2, анатомически близко расположенных к предсердиям, потенциалы последних регистрируются лучше, чем в стандартных отведениях. Поэтому в отведениях V1 и V2 зубец Р записывается лучше всего.
4. Понятие «правые» и «левые» отведения
В электрокардиографии понятие этих отведений используют для установления признаков гипертрофии желудочков, подразумевая, что левые отведения преимущественно отображают потенциалы левого желудочка, правые — правого.
К левым отведениям относят I, aVL, V5 и V6 отведения.
Правыми отведениями считают отведения III, аVF, V1 и V2.
При сопоставлении этих отведений с данными схематической таблицы, приводимой выше (с. 34 ), возникает вопрос: почему I и аVL отведения, отражающие потенциалы передней и левой передне-боковой стенки сердца, относят к отведениям левого желудочка?
Принято считать, что при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке, передняя и левая передне-боковая стенки сердца представлены преимущественно левым желудочком, тогда как задняя и задне-нижняя стенки сердца — правым.
Однако когда сердце отклоняется от своего нормального анатомического положения в грудной клетке (астеническое и гиперстеническое телосложения, гипертрофия желудочков, заболевания легких и др.), передняя и задняя стенки могут быть представлены другими отделами сердца. Это необходимо учитывать для точной топической диагностики патологических процессов, происходящих в том или ином отделе сердца.

Помимо топической диагностики патологического процесса в различных отделах миокарда, электрокардиографические отведения позволяют проследить отклонение электрической оси сердца и определить его электрическую позицию. Об этих понятиях мы и поговорим ниже.

Видео техники снятия ЭКГ

Учебное видео расшифровки ЭКГ в норме

Заключение

Еще больше информации для изучения ЭКГ в виде статей и видео уроков в разделе «Расшифровка ЭКГ в норме и при патологии».

Далее для изучения ЭКГ рекомендуем следующий урок «Электрическая ось и электрическая позиция сердца».

Основы электрокардиографии

Международные названия

Содержание

  • АППАРАТУРА ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
  • ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ
  • Стандартные отведения
  • Усиленные отведения от конечностей
  • ШЕСТИОСЕВАЯ СИСТЕМА КООРДИНАТ (ПО BAYLEY)
  • Грудные отведения
  • Дополнительные отведения
  • ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ
  • Условия проведения электрокардиографического исследования
  • Наложение электродов
  • Подключение проводов к электродам
  • Выбор усиления электрокардиографа
  • Запись ЭКГ
  • НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ
  • Зубец Р
  • ИНТЕРВАЛ P–Q(R)
  • ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST
  • Зубец Q
  • Зубец R
  • Зубец S
  • Сегмент RS–Т
  • Зубец Т
  • Интервал Q–T (QRST)
  • АНАЛИЗ ЭКГ
  • ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ
  • АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
  • Анализ регулярности сердечных сокращений
  • Подсчет ЧСС
  • ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОЧНИКА ВОЗБУЖДЕНИЯ
  • Синусовый ритм
  • Предсердный ритм
  • Ритмы из AV-соединения
  • Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
  • ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
  • ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
  • Блокада правой ножки пучка Гиса
  • Блокада левой передней ветви пучка Гиса
  • Блокада левой задней ветви пучка Гиса
  • СОЧЕТАННЫЕ БЛОКАДЫ ДВУХ ВЕТВЕЙ ПУЧКА ГИСА (ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ)
  • Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная блокада обеих ветвей левой ножки)
  • Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса
  • Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса
  • БЛОКАДА ТРЕХ ВЕТВЕЙ ПУЧКА ГИСА (ТРЕХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)
  • ЛИТЕРАТУРА

АППАРАТУРА ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Первая регистрация электрокардиосигнала, прототипа современной ЭКГ, была предпринята В. Эйнтховеном в 1912 г. в Кембридже. После этого методика регистрации ЭКГ интенсивно совершенствовалась. Современные электрокардиографы позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ.

В последнем случае синхронно регистрируются несколько различных электрокардиографических отведений (от 2 до 6–8), что значительно сокращает период исследования и дает возможность получить более точную информацию об электрическом поле сердца.

Электрокардиографы состоят из входного устройства, усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства. Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы электродов, закрепленных на разных участках тела. Электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и тем или иным способом записываются на специальной движущейся бумажной ленте. Сейчас используют непосредственно как механическую регистрацию с помощью очень легкого пера, к которому подводятся чернила, так и тепловую запись ЭКГ с помощью пера, которое при нагревании выжигает соответствующую кривую на специальной тепловой бумаге.

Наконец, существуют такие электрокардиографы капиллярного типа (мингографы), в которых запись ЭКГ осуществляется с помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

Калибровка усиления, равная 1 мВ, вызывающая отклонение регистрирующей системы на 10 мм, позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента в разное время и/или разными приборами.

Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокардиографах обеспечивают движение бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 мм·с -1 и т.д. Чаще всего в практической электрокардиологии скорость регистрации ЭКГ составляет 25 или 50 мм·с -1 (рис. 1.1).

Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом помещении при температуре не ниже 10 и не выше 30 ° С. Во время работы электрокардиограф должен быть заземлен.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Таким образом, разные электрокардиографические отведения отличаются между собой, прежде всего, участками тела, на которых измеряется разность потенциалов.

Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному по люсу гальванометра (положительный или активный электрод отведения), второй электрод — к его отрицательному полюсу (отрицательный электрод отведения).

Сегодня в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения

Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая и левая руки, а также левая нога с установленными на них электродами. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующие в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена (рис. 1. 2).

Перпендикуляры, проведенные из геометрического центра сердца к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части. Положительная часть обращена в сторону положительного (активного) электрода отведения, а отрицательная — к отрицательному электроду. Если электродвижущая сила (ЭДС) сердца в какой-то момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положительное отклонение (положительные зубцы R, Т, Р ), а если на отрицательную — на ЭКГ регистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные зубцы Т или даже Р ). Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка) и левой (желтая маркировка), а также левой ноге (зеленая маркировка). Эти электро ды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Стандартные отведения от конечностей регистрируют попарно, подключая электроды:

I отведение — левая (+) и правая (–) рука;

II отведение — левая нога (+) и правая рука (–);

III отведение — левая нога (+) и левая рука (–).

Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка).

Знаками «+» и «–» здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра, то есть указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения.

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или нога) и средним потенциалом двух других конечностей. В качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдберга, который образуется при соединении двух конечностей через дополнительное сопротивление. Таким образом, aVR — это усиленное отведение от правой руки; aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF — усиленное отведение от левой ноги (рис. 1.3).

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «a» — augmented (усиленный); «V» — voltage (потенциал); «R» — right (правый); «L» — left (левый); «F» — foot (нога).

ШЕСТИОСЕВАЯ СИСТЕМА КООРДИНАТ (ПО BAYLEY)

Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, то есть в той, в которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости, в частности для определения положения электрической оси сердца, была предложена так называемая шестиосевая система координат (Bayley, 1943). Ее можно получить при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, направленные, соответственно, к положительному (активному) или отрицательному электродам (рис. 1.4).

Направление осей измеряют в градусах. За начало отсчета (0 ° ) условно принимают радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к активному положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60 ° , отведения aVF — +90 ° , III стандартного отведения — +120 ° , aVL — –30 ° , a aVR — –150 ° . Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения — оси aVF, а ось aVR — оси III стандартного отведения.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Этот электрод образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой и левой руки, а также левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 мВ). Для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активного электрода на передней и боковой поверхности грудной клетки, которые в сочетании с объединенным электродом Вильсона образуют 6 грудных отведений (рис. 1.5):

отведение V1 — в четвертом межреберье по правому краю грудины;

отведение V2 — в четвертом межреберье по левому краю грудины;

отведение V3 — между позициями V2 и V4, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии;

отведение V4 — в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

отведение V5 — на том же уровне по горизонтали, что и V4, по левой передней подмышечной линии;

отведение V6 — по левой средней подмышечной линии на том же уровне по горизонтали, что и электроды отведений V4 и V5.

Таким образом, наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных).

Электрокардиографические отклонения в каждом из них отражают суммарную ЭДС всего сердца, то есть являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца.

Дополнительные отведения

Диагностические возможности электрокардиографического исследования иногда целесообразно расширить при применении некоторых дополнительных отведений. Их используют в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых изменений.

Методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6 общепринятых грудных отведений лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного с отрицательным полюсом кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона.

Отведения V7–V9 . Активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиях на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4–V6 (рис. 1.6). Эти отведения обычно используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах ЛЖ.

Отведения V3R–V6R. Грудной (активный) электрод помещают на правой половине грудной клетки в позициях, симметричных обычным точкам расположения электродов V —V .

Эти отведения используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца.

Отведения по Нэбу . Двухполюсные грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу используют электроды, предназначенные для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка), помещают во втором межреберье по правому краю грудины. Электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V4 (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение Dorsalis (D).

Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения Anterior (А) и Inferior (I). Отведения по Нэбу используют для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), передней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I).

ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ

Для получения качественной записи ЭКГ необходимо придерживаться некоторых правил ее регистрации.

Условия проведения электрокардиографического исследования

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5–2 м от проводов электросети.

Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.

Исследование проводится после 10–15-минутного отдыха и не ранее чем через 2 ч после еды. Больной должен быть раздет до пояса, голени также освобождены от одежды.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.

Наложение электродов

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску. Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Для этого необходимо: 1) предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов; 2) при значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором; 3) использовать электродную пасту или обильно смачивать кожу в местах наложения электродов 5–10% раствором натрия хлорида.

Подключение проводов к электродам

К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый; левая нога — зеленый, правая нога (заземление пациента) — черный; грудной электрод — белый. При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V1 подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике; к электроду V2 — желтую, V3 — зеленую, V4 — коричневую, V5 — черную и V6 — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов такая же, как и в одноканальных электрокардиографах.

Читайте также:  Кардиоверсия при мерцательной аритмии: отзывы во время фибрилляции предсердий

Выбор усиления электрокардиографа

Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения (1 мВ). Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 мВ вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт.

При необходимости можно изменить усиление: снизить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 мВ = 5 мм) или повысить при малой их амплитуде (1 мВ = 15 или 20 мм).

Запись ЭКГ

Запись ЭКГ проводят при спокойном дыхании, а также на высоте вдоха (в отведении III). Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных (V 1– V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов PQRST . ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм· с 1 . Меньшую скорость (25 мм· с -1 ) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

Сразу после окончания исследования на бумажной ленте записывают фамилию, имя и отчество пациента, год рождения, дату и время исследования.

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Зубец Р

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. В норме во фронтальной плоскости средний результирующий вектор деполяризации предсердий (вектор Р) расположен почти параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на положительные части осей отведений II, aVF, I и III. Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется положительный зубец Р , имеющий максимальную амплитуду в I и II отведениях.

В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения.

Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, на ЭКГ в большинстве случаев регистрируются двухфазный или низкоамплитудный зубец Р .

При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается параллельным оси отведения aVF, (рис. 1.7), амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец P в aVL при этом может стать даже отрицательным.

Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке (например у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного отведения. При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL. P aVL становится положительным и уменьшается в отведениях III и aVF. В этих случаях проекция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец P в III отведении может быть двухфазным или отрицательным (чаще при гипертрофии левого предсердия).

Таким образом, у здорового человека в отведениях I, II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением осей грудных отведений V4 – V5 и проецируется на положительные части осей отведений V2 – V6, как это показано на рис. 1.8. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V2 – V6 всегда положительный.

Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V1, в то же время направление двух моментных векторов деполяризации разное. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения V1, а второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторону отрицательного полюса отведения V1. Поэтому зубец P в V1 чаще бывает двухфазным (+/ – ).

Первая положительная фаза зубца P в V1, обусловленная возбуждением правого и частично левого предсердий, больше второй отрицательной фазы зубца P в V1, отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца P в V1 слабо выражена и зубец P в V1 положительный.

Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V2 – V6 всегда регистрируется положительный зубец Р , а в отведении V1 он может быть двухфазным или положительным.

Амплитуда зубцов Р в норме не превышает 1,5 – 2,5 мм, а продолжительность — 0,1 с.

ИНТЕРВАЛ P – Q(R)

Интервал P – Q(R) измеряется от начала зубца P до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R ). Он отражает продолжительность АV-проведения, то есть время распространения возбуждения по предсердиям, АV-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям (рис. 1.9). Не следует путать интервал P – Q(R) с сегментом PQ(R), который измеряется от конца зубца P до начала Q или R .

Длительность интервала P – Q(R) колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от ЧСС: чем она выше, тем короче интервал P – Q(R).

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S , если мала (менее 5 мм) — строчными буквами q, r, s.

Зубцом R обозначают любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS . Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают соответственно как R, R′, R′′ и т.д. Отрицательный зубец комплекса QRS , непосредственно предшествующий зубцу R , обозначают буквой Q (q) , а отрицательный зубец, следующий сразу после зубца R , — S (s) .

Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают как QS . Формирование отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить существованием трех моментных векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси ЭКГ-отведений.

Зубец Q

В большинстве ЭКГ-отведений формирование зубца Q обусловлено начальным моментным вектором деполяризации межжелудочковой перегородки, длящейся до 0,03 с. В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4 – V6. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает 1 /4 высоты зубца R , а его продолжительность — 0,03 с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS .

Зубец R

Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V1, V2) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведения второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду ПЖ и ЛЖ. Но, поскольку ЛЖ является более мощным отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, то есть в сторону ЛЖ. На рис. 1.10 а видно, что во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси отведения aVR. Поэтому во всех отведениях от конечностей, за исключением aVR, формируются высокие зубцы R , причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R в отведении II имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда преобладает отрицательное отклонение — зубец S, Q или QS , обусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец R становится максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении сердца — в I стандартном отведении. В горизонтальной плоскости вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V4. Поэтому зубец R в V4 превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях, как это показано на рис. 1.10 б . Таким образом, в левых грудных отведениях (V4 – V6) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.

Оси правых грудных отведений (V1, V2) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения. Зубец R в отведениях V1 и V2, как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.

В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V1 к отведению V4, а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V5 и V6. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях — 25 мм. Иногда у здоровых людей зубец r в V1 столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении V1 приобретает вид QS .

Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда ПЖ и ЛЖ принято определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrinsical deflection) соответственно в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R ) до вершины зубца R в соответствующем отведении, как показано на рис. 1.11.

При наличии расщеплений зубца R (комплексы типа RSR′ или qRsr′) интервал измеряется от начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R .

В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V6–0,05 с.

Зубец S

У здорового человека амплитуда зубца S в разных ЭКГ-отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм.

При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует.

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях (переходная зона) обычно регистрируется в отведении V3 или (реже) между V2 и V3 или V3 и V4.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10 с (чаще 0,07–0,09 с).

Амплитуда и соотношение положительных ( R ) и отрицательных зубцов ( Q и S ) в различных отведениях во многом зависят от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и сагиттальной.

Сегмент RS–Т

Сегмент RS–Т — отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S ) до начала зубца Т . Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на большом расстоянии от сердца, сегмент RS–Т расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает 0,5 мм. В грудных отведениях (V1–V3) даже у здорового человека нередко отмечают небольшое смещение сегмента RS–Т вверх от изолинии (не более 2 мм).

В левых грудных отведениях сегмент RS–T чаще регистрируется на уровне изолинии — так же, как в стандартных (±0,5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS–Т обозначается как j. Отклонения точки j от изолинии часто используют для количественной характеристики смещения сегмента RS–Т.

Зубец Т

Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 трансмембранного ПД). В норме суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор Т) обычно имеет почти такое же направление, как и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R , зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей электрокардиографических отведений (рис. 1.12). При этом наибольшему зубцу R соответствует наибольший по амплитуде зубец Т , и наоборот.

В отведении aVR зубец T всегда отрицательный.

При нормальном положении сердца в грудной клетке направление вектора Т иногда бывает перпендикулярным оси III стандартного отведения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (+/–) или низкоамплитудный (сглаженный) зубец T в III.

При горизонтальном расположении сердца вектор Т может проецироваться даже на отрицательную часть оси отведения III и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Т в III. Однако в отведении aVF при этом зубец Т остается положительным.

При вертикальном расположении сердца в грудной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения aVL и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец T в aVL.

В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V4 или V3. Высота зубца T в грудных отведениях обычно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5–V6. В отведении V1 зубец Т может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда T в V6 больше Т в V1.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5–6 мм, а в грудных отведениях — 15–17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 с.

Интервал Q–T (QRST)

Интервал Q–Т (QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R ) до конца зубца Т. Интервал Q–Т (QRST) называют электрической систолой желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца. Продолжительность интервала Q–Т в первую очередь зависит от частоты ритма сердца. Чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q–Т. Нормальная продолжительность интервала Q–Т определяется по формуле Q–T =K√ R–R , где К — коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R–R — продолжительность одного сердечного цикла. Поскольку длительность интервала Q–T зависит от ЧСС (удлиняясь при его замедлении), для оценки она должна быть откорректирована относительно ЧСС, поэтому для расчетов применяется формула Базетта: QTc=Q–T/√R–R.

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U , происхождение которого до сих пор неизвестно. Есть предположения, что зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы ЛЖ.

АНАЛИЗ ЭКГ

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи значительные, ЭКГ следует переснять.

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ.

При записи ЭКГ со скоростью 50 мм·с -1 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм — 0,1 с, 10 мм — 0,2 с; 50 мм — 1,0 с.

В этом случае ширина комплекса QRS обычно не превышает 4–6 мм (0,08–0,12 с), а интервал Q–Т — 20 мм (0,4 с).

При записи ЭКГ со скоростью 25 мм·c — 1 1 мм соответствует временному интервалу 0,04 с (5 мм — 0,2 с), следовательно, ширина комплекса QRS , как правило, не превышает 2–3 мм (0,08–0,12 с), а интервала Q – T — 10 мм (0,4 с).

Чтобы избежать ошибок в интерпретации изменений ЭКГ, при анализе каждой из них следует строго придерживаться определенной схемы расшифровки, которую нужно хорошо запомнить.

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р .

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS ;

2) анализ сегмента RS – Т;

3) анализ зубца Т ;

4) анализ интервала Q – T.

V. Электрокардиографическое заключение.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Анализ ритма сердца включает определение регулярности и ЧСС, источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.

Анализ регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R – R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R – R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S ).

Регулярный или правильный ритм сердца (рис. 1.13) диагностируется в том случае, когда продолжительность измеренных интервалов R – R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R – R . В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм. Неправильный ритм сердца (аритмия) может отмечаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

Подсчет ЧСС

Подсчет ЧСС проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

где 60 — число секунд в минуте, R – R — продолжительность интервала, выраженная в секундах.

Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R – R соответствует показатель ЧСС.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном) записывается дольше, чем обычно, например в течение 3 – 4 с.

При скорости движения бумаги 50 мм·с -1 это время соответствует отрезку кривой ЭКГ длиной 15 – 20 см. Затем подсчитывают количество комплексов QRS , зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и полученный результат умножают на 20.

При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимальной и максимальной ЧСС. Минимальная ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R – R, а максимальная ЧСС — по наименьшему интервалу R – R.

У здорового человека в состоянии покоя ЧСС составляет от 60 – 90 уд./мин. Повышение ЧСС (более 90 уд./мин) называют тахикардией, а снижение (менее 60 уд./мин) — брадикардией.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОЧНИКА ВОЗБУЖДЕНИЯ

Для определения источника возбуждения или так называемого водителя ритма необходимо оценить прохождение возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS .

Синусовый ритм

В норме электрический импульс, возникающий в синоатриальном узле, распространяется по предсердиям сверху вниз. Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направлен в сторону положительного электрода II стандартного отведения и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р . Положительный зубец Р также регистрируется в отведениях I, aVF, V4 – V6. Возбуждение предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы Р во II отведении регистрируются перед каждым комплексом QRS . В большинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоянии от комплекса QRS .

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из AV-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, фибрилляция предсердий и т.п.

Предсердный ритм

В тех случаях, когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий (например в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх) и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р , предшествующие комплексам QRS. При этом интервал Р – Q (R) может быть несколько укорочен или не изменен.

Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не нарушено, регистрируются обычные неизмененные (узкие) комплексы QRS , ЧСС составляет 60 – 90 уд./мин.

Ритмы из AV-соединения

Если водитель ритма локализуется в AV-соединении, возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий — ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р . При этом если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ. Если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS . ЧСС при ритме из AV-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40 – 60 уд./мин.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Если источником возбуждения является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), речь идет о так называемом желудочковом (идиовентрикулярном) ритме. Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются в гораздо более медленном ритме ( QRS расширены и деформированы. Возбуждение не распространяется на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р : желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия — в своем обычном ритме, источником которого остается синоатриальный узел.

Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной AV-блокаде.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Под внутрижелудочковыми блокадами (блокадами ножек пучка Гиса) понимают замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум-трем ветвям или ножкам пучка Гиса.

Различают такие блокады:

  • однопучковые — поражение одной ветви пучка Гиса: а) блокада правой ножки; б) блокада левой передней ветви; в) блокада левой задней ветви;
  • двухпучковые — сочетанное поражение двух из трех ветвей пучка Гиса (в разных вариантах): а) блокада левой ножки (сочетание блокады левых передней и задней ветвей); б) блокада правой ветви и левой передней ветви; в) блокада правой ветви и левой задней ветви;
  • трехпучковые — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

Кроме того, выделяют так называемую очаговую внутрижелудочковую блокаду, характеризующуюся нарушением проведения в каком-либо ограниченном участке системы волокон Пуркинье.

При полном прекращении проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса говорят о полной блокаде. Частичное замедление проводимости свидетельствует о неполной блокаде. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардите, заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертрофией желудочков (пороки сердца, хроническое легочное сердце и др.).

ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Блокада правой ножки пучка Гиса

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса проведение по ней возбуждения прекращается полностью. В результате правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит с левой стороны межжелудочковой перегородки и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ. Это резко меняет последовательность распространения волны деполяризации, что и является причиной изменения конфигурации желудочкового комплекса QRS , особенно в грудных отведениях.

В начальный момент деполяризация желудочков не нарушена, поскольку первой, как и в норме, возбуждается левая половина межжелудочковой перегородки. Поэтому начальный моментный вектор (0,02 с), как и в норме, ориентирован слева направо и несколько вперед, то есть в сторону положительного электрода отведения V1. В этом отведении фиксируется небольшой положительный зубец r в V1, отражающий распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке. Вектор первых 0,02 с комплекса QRS проецируется на отрицательную половину отведения V6 и поэтому здесь регистрируется небольшое отрицательное отклонение — зубец q в V6.

В следующей стадии деполяризации желудочков правая ножка пучка Гиса заблокирована полностью, возбуждение распространяется только по ЛЖ. ПЖ в этот период не возбуждается. Поэтому средний моментный вектор (0,04 – 0,06 с) ориентирован справа налево в сторону положительного электрода V6. В этом отведении регистрируется положительный зубец R , соответствующий распространению возбуждения по ЛЖ. Поскольку векторы 0,04–0,06 с проецируются при этом на отрицательную часть оси отведения V1, в нем появляется отрицательный зубец S .

В конечной стадии деполяризации желудочков происходит возбуждение ПЖ с опозданием на 0,04 – 0,06 с, то есть в последние 0,08 – 0,12 с комплекса QRS . Как было указано выше, оно осуществляется необычным путем — по мышечным волокнам. Поэтому возбуждение ПЖ и происходит замедленно, когда ЛЖ уже возбудился. Конечные векторы деполяризации желудочков (0,08 – 0,12 с) обращены вправо вперед, в сторону положительного электрода V1, и проецируются на положительную часть этого отведения. В связи с этим в отведении V1 регистрируется второй положительный зубец R′ в Vp отражающий процесс распространения возбуждения по ПЖ. Амплитуда зубца R′ в V1 обычно больше, чем зубца r в V1. Зубец R′ в V расширен и часто зазубрен.

Конечный моментный вектор 0,08–0,12 с, связанный с замедленным возбуждением ПЖ, проецируется на отрицательную часть оси отведения V6. Поэтому в отведении V6 фиксируется расширенный зубец S .

Таким образом, при полной блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V1 регистрируется комплекс QRS типа rSR′ или rsR′, то есть комплекс, имеющий характерный М-образный вид. Продолжительность комплекса QRS превышает 0,12 с. В левых грудных отведениях (V5, V6) регистрируется комплекс QRS типа qRs с расширенным и нередко зазубренным зубцом S .

В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей желудочковый комплекс QRS напоминает соответствующие комплексы в грудных отведениях. В отведениях III и aVR, положительные электроды которых расположены справа, отмечают типичную для блокады правой ножки пучка Гиса форму комплекса QRS, имеющего М-образный вид (rSR′, rsR′ или rR′), но зубец R обычно невысокий.

Читайте также:  Чем и как повысить белок в крови (поднять его уровень)

В отведениях, положительные электроды которых расположены слева (I и aVL), комплекс QRS напоминает таковой в левых грудных отведениях V5 и V6 (qRS) с расширенным и нередко зазубренным зубцом S . Электрическая ось сердца имеет обычно нормальное, горизонтальное или вертикальное положение.

Изменение последовательности распространения волны возбуждения при блокаде правой ножки пучка Гиса приводит к нарушению последовательности движения волны реполяризации по желудочкам. Ориентация векторов реполяризации желудочков смещается влево и назад. В связи с этим в отведении V1 в период реполяризации желудочков регистрируется смещение сегмента RS–Т ниже изолинии и симметричный отрицательный или двухфазный (–/+) зубец Т , имеющий пологий спуск и более крутой подъем. В противоположность этому в отведении V6 иногда регистрируются небольшой подъем сегмента RS–Т выше изолинии (чаще на ней) и положительный зубец Т .

В стандартных и усиленных отведениях от конечностей при блокаде правой ножки пучка Гиса регистрируются сходные изменения сегмента RS–Т и зубца Т. В частности, в отведениях, положительные электроды которых расположены справа (III и aVF), могут появиться снижение сегмента RS–Т и отрицательный зубец Т (рис. 1.14).

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса проведение импульса по ней сохранено, но несколько замедлено. В этом случае в отведении V1, так же, как и при полной блокаде, регистрируются комплексы, имеющие М-образный вид (rSr′ или rSR′). Зубец R в V1 нередко слегка расширен. В отведениях V6 и I определяется небольшое расширение зубца S . В отличие от полной блокады, в этих случаях длительность сегмента QRS менее 0,12 с (обычно 0,09–0,11 с), а изменения сегмента RS–Т и зубца Т встречаются редко (рис. 1.15).

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

При полной блокаде левой передней ветви пучка Гиса полностью нарушено проведение возбуждения по ней к передней стенке этого желудочка.

Деполяризация ПЖ при этом не нарушена. В ЛЖ возбуждение беспрепятственно проводится по левой задней ветви пучка Гиса, волна деполяризации за короткий период охватывает межжелудочковую перегородку и нижние отделы задней стенки ЛЖ. Через 0,02 с после этого возбуждение достигает миокарда передней стенки ЛЖ в основном по анастомозам системы волокон Пуркинье, существующим между левыми задней и передней ветвями.

Иными словами, последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ резко нарушена и протекает как бы в два этапа: вначале возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем переднебоковая стенка ЛЖ.

Начальный вектор деполяризации (R1), отражающий возбуждение ПЖ, а также нижних отделов ЛЖ, ориентирован вниз и несколько вправо, в сторону отрицательных электродов отведений I и aVL и положительных полюсов отведений III, aVF (рис. 1.16). В связи с этим на ЭКГ в отведениях I и aVL регистрируется небольшой зубец q , а в отведениях II, III и aVF — низкоамплитудный зубец r .

Когда волна деполяризации по анастомозам между задней и передней ветвями пучка Гиса достигнет переднебоковой стенки, вектор QRS отклоняется влево и вверх. Поэтому вектор конечной деполяризации ЛЖ (R2), который формируется преимущественно под действием активации передних (верхних) отделов ЛЖ, имеет большую величину и ориентирован вверх, слегка вперед и влево. Поскольку он обращен в сторону положительных электродов отведений I и aVL, в них регистрируется высокий зубец R , а в отведениях II, III и aVF — глубокий зубец S (вектор R2 ориентирован к отрицательным полюсам осей отведений II, III, aVF).

Таким образом, при блокаде левой передней ветви пучка Гиса в отведениях I и aVL фиксируется комплекс типа qR с высоким зубцом R , а в отведениях III, II и aVF — комплекс типа rS с глубоким зубцом S . Такое соотношение зубцов R и S в отведениях от конечностей характерно для отклонения электрической оси влево. Угол а при блокаде левой передней ветви пучка Гиса обычно составляет от –30 ° до –60 ° или даже –90 ° . Поворот электрической оси сердца влево является весьма существенным признаком блокады левой передней ветви пучка Гиса.

В связи с наличием широкой сети анастомозов между проводниковыми волокнами задней и передней левых ветвей пучка Гиса время полного охвата возбуждением ЛЖ увеличивается лишь на 0,01–0,02 с. Поэтому длительность комплекса QRS обычно не превышает 0,10–0,11 с.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса нарушено проведение электрического импульса по этой ветви к задненижним отделам ЛЖ. В связи с этим, так же как и при блокаде левой передней ветви, изменяется последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ. Только теперь возбуждение беспрепятственно проводится вначале по левой передней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и только после этого спускается по анастомозам волокон Пуркинье к миокарду задненижних отделов ЛЖ.

Начальный вектор левожелудочковой деполяризации (R1), обусловленный возбуждением передневерхних отделов ЛЖ, в течение короткого периода обращен вверх, вперед и влево, в сторону положительных электродов отведений I и aVF. Поэтому на ЭКГ в этих отведениях регистрируется относительно небольшой зубец r в I, aVL, а в отведениях III, II и aVF — небольшой зубец q в III, II, aVF.

Когда начнется возбуждение задненижних отделов ЛЖ и задних отделов межжелудочковой перегородки, вектор деполяризации желудочков R2 будет ориентирован вниз, назад и несколько вправо. Он направлен в сторону положительных электродов II, III и aVF, в которых регистрируются высокие зубцы R . Наоборот, в отведениях I и aVL формируются глубокие зубцы S . Такое направление векторов сохраняется в течение большей части возбуждения желудочков.

Итак, в отведениях I и aVL желудочковые комплексы имеют вид rS , а во II, III и aVF — qR . Такое соотношение зубцов R и S свидетельствует о повороте электрической оси сердца вправо. ЭКГ-признаком блокады левой задней ветви пучка Гиса является поворот электрической оси сердца вправо: угол α≥ +120 ° . Как и при блокаде левой передней ветви, продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,08 до 0,11 с (рис. 1.17).

Следует подчеркнуть, что основной ЭКГ-признак блокады левой задней ветви пучка Гиса — поворот электрической оси сердца вправо может отмечаться также при гипертрофии ПЖ. Поэтому наличие блокады левой задней ветви может быть установлено только после исключения целого ряда заболеваний, ведущих к развитию гипертрофии ПЖ: ХОБЛ, митрального стеноза, некоторых врожденных пороков сердца.

СОЧЕТАННЫЕ БЛОКАДЫ ДВУХ ВЕТВЕЙ ПУЧКА ГИСА (ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ)

Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная блокада обеих ветвей левой ножки)

Блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется нарушением проведения электрического импульса по основному стволу ножки до ее разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса.

При полной блокаде левой ножки ЛЖ возбуждается нетипичным путем. Волна деполяризации приходит со стороны ПЖ с большим опозданием (на 0,04–0,06 с) и медленно распространяется на миокард ЛЖ. Это приводит к резкой деформации комплексов QRS и нарушению процесса реполяризации.

Рассмотрим более подробно распространение волны возбуждения по сердцу при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Деполяризация желудочков начинается с возбуждения межжелудочковой перегородки, однако в связи с блокадой левой ножки пучка Гиса волна деполяризации охватывает вначале только правую половину перегородки. Между правой и левой ее половинами возникает разность потенциалов. При этом начальный моментный вектор деполяризации (первых 0,02 с) ориентирован справа налево в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V5, V6), в которых фиксируется положительное отклонение — начало зубца R . Наоборот, в отведениях V1, V2 обычно регистрируется отрицательное отклонение — зубец q — начало комплекса QS .

В следующий момент начинается деполяризация ПЖ. Одновременно продолжается возбуждение межжелудочковой перегородки, поскольку ее левая половина вследствие блокады проведения все еще оказывается невозбужденной. Иными словами, в этот период отмечают существование двух разнонаправленных векторов: 1) вектор, связанный с продолжающейся деполяризацией перегородки, направлен в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V5, V6); 2) вектор правожелудочковой деполяризации направлен вправо, в сторону правых грудных отведений (V1, V6). Взаимодействие этих двух разнонаправленных векторов и обусловливает сложную конфигурацию зубца R в V6 и комплекса QS в V1. В частности, кратковременное преобладание вектора правожелудочковой деполяризации, обращенного вправо, к положительному электроду отведения V1, приводит к появлению в этом отведении на нисходящем колене комплекса QS или зубца S небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении V6 — зазубрины на восходящем колене зубца R в V6, направленной вниз.

В конце желудочковой деполяризации происходит возбуждение ЛЖ. К этому моменту все остальные отделы сердца возбуждены и конечный моментный вектор деполяризации (R2) формируется только под влиянием замедленной активации ЛЖ. Вектор имеет в связи с этим значительную величину и обращен также в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V5, V6). В этих отведениях регистрируется расширенный, высокоамплитудный зубец R , а в отведениях V1, V2 — широкий и глубокий зубец S (комплекс rS ) или комплекс QS .

Итак, основным ЭКГ-признаком полной блокады левой ножки пучка Гиса является наличие расширенных деформированных комплексов QRS . В левых грудных отведениях (V5, V6) они имеют вид широкого зубца R с расщепленной или уплощенной вершиной, которому обычно не предшествует зубец q , а в правых грудных отведениях (V1, V2) — вид расщепленного, широкого и глубокого желудочкового комплекса QS . Нередко в отведениях V1, V2 может фиксироваться небольшой начальный зубец r в V1–V2, в то время как весь комплекс QRS приобретает вид rS с широким, глубоким и расщепленным зубцом S .

Сходные изменения отмечаются в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. В отведениях I и aVL регистрируется высокий расщепленный зубец R , а в отведениях III и aVF — широкий, углубленный и расщепленный комплекс QS или rS . Электрическая ось сердца часто отклонена влево. Общая длительность комплекса QRS превышает 0,12 с.

Другим важным ЭКГ-признаком блокады левой ножки пучка Гиса является значительное нарушение процесса реполяризации желудочков (рис. 1.18). Реполяризация ПЖ, как и в норме, начинается у эпикарда и распространяется к эндокарду. Поэтому вектор правожелудочковой реполяризации направлен в сторону положительных электродов правых грудных отведений (V1, V2) и отрицательных электродов отведений V5, V6. В связи со значительной задержкой возбуждения ЛЖ, особенно заметной в субэпикардиальных его отделах, процесс восстановления исходного потенциала ЛЖ начинается в субэндокардиальных отделах. Волна реполяризации движется от эндокарда к эпикарду, вектор левожелудочковой реполяризации ориентирован в сторону отрицательных полюсов отведений V5, V6. Поэтому в этих отведениях после окончания комплекса QRS регистрируются отрицательные отклонения: смещение сегмента RS–Т ниже изолинии, а также отрицательный или двухфазный (+/ – ) асимметричный зубец Т .

Зубец Т имеет обычно пологий спуск и более крутой подъем, как это показано на рис. 1.18. В то же время в отведениях V1 и V2 фиксируются подъем сегмента RS–Т и положительный зубец Т . В отведениях от конечностей отмечают сходные изменения процесса реполяризации желудочков: выявляют снижение сегмента RS–Т и отрицательный или двухфазный асимметричный зубец Т в отведениях I и aVL, а также подъем сегмента RS–Т и положительный зубец Т в отведениях III и aVF.

Таким образом, при полной блокаде левой ножки как в левых, так и правых грудных отведениях, а также в отведениях от конечностей определяется дискордантность (разнонаправленность) основных зубцов комплекса QRS , сегмента RS–T и зубца Т.

При неполной блокаде левой ножки проведение импульса по ней сохранено, но замедлено. В этом случае комплекс QRS имеет ту же форму, что и при полной блокаде, но общая продолжительность QRS не превышает 0,12 с, составляя обычно 0,10–0,11 с. Кроме того, при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса могут оказаться невыраженными нарушения процесса реполяризации желудочков и тогда изменения сегмента RS–Т и зубца Т незначительны.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса

При сочетании блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в грудных отведениях фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки.

В отведении V1 отмечают деформированные М-образные желудочковые комплексы (rSR′), уширенные до 0,12 с и более. Часто имеется депрессия сегмента RS–Т, с отрицательным асимметричным или двухфазным (+/–) зубцом Т. Во фронтальной плоскости определяется резкое отклонение электрической оси сердца влево, характерное для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса

О сочетании блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса свидетельствуют появление на ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса преимущественно в правых грудных отведениях (V1, V2) и отклонение электрической оси сердца вправо (угол α ≥120°), если отсутствуют клинические данные о наличии гипертрофии ПЖ.

БЛОКАДА ТРЕХ ВЕТВЕЙ ПУЧКА ГИСА (ТРЕХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

Трехпучковая блокада характеризуется наличием нарушения проводимости одновременно по трем ветвям пучка Гиса. Если имеется неполная трехпучковая блокада, электрический импульс из предсердий проводится к желудочкам по одной, менее пораженной ветви пучка Гиса. При этом AV-проводимость или замедляется, или отдельные импульсы в желудочки не проводятся вообще. На ЭКГ фиксируются разные нарушения AV-проводимости по типу неполной AV-блокады I и II степеней. Поскольку электрический импульс проводится по желудочкам необычным путем (по одной из трех ветвей), комплекс QRS расширен и деформирован. Он имеет вид, характерный для блокады двух более пораженных ветвей пучка Гиса, по которым импульс не проводится вообще (рис. 1.19).

При наличии полной трехпучковой блокады электрический импульс вообще не проводится от предсердий к желудочкам, то есть имеет место полная AV-блокада (III степени) с полным разобщением предсердного и желудочкового ритмов. Желудочки возбуждаются под влиянием нового эктопического водителя ритма, расположенного ниже места блокады на ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье. Импульс по желудочкам проводится необычным путем, поэтому комплекс QRS имеет соответствующие изменения, выявляемые при двухпучковых блокадах ветвей пучка Гиса. Он расширен (до 0,12 с и более) и деформирован. Наблюдается также нарушение процесса реполяризации в виде депрессии сегмента RS – Т, а также формирования отрицательного или двухфазного ( – /+) асимметричного зубца Т.

Электрокардиография (ЭКГ)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Электрокардиография — это исследование, которое остается вне конкуренции по своему клиническому значению. Оно выполняется обычно в динамике и является важным показателем состояния мышцы сердца.

ЭКГ представляет собой графическую запись электрической активности сердца, которая зарегистрирована с поверхности тела. Изменение электрической активности сердца тесно связано с суммацией электрических процессов в отдельных сердечных миоцитах (мышечные клетки сердца), происходящими в них процессами деполяризации и реполяризации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Цель проведения ЭКГ

Определение электрической активности миокарда.

Показания к ЭКГ

Плановое исследование выполняют всем больным, госпитализируемым в инфекционный стационар. Внеплановое и экстренное исследование проводится при развитии или подозрении на поражение сердечной мышцы токсического, воспалительного или ишемического характера.

Подготовка к ЭКГ

Специальной подготовки не требуется. Пациента укладывают на кушетку на спину. Возможно сбривание волос при обильном волосяном покрове грудной клетки у мужчин для полноценного контакта электродов с кожей.

К кому обратиться?

Методика исследования ЭКГ

Используют электрокардиограф с электронными усилителями и осциллографами. Запись кривых производят на движущейся бумажной ленте. Для регистрации ЭКГ отводят потенциалы от конечностей и поверхности грудной клетки. Обычно используют три стандартных отведения от конечностей: I отведение — правая рука и левая рука, II отведение — правая рука и левая нога, III отведение — левая рука и левая нога. Для отведения потенциалов от грудной клетки накладывают электрод к одной из шести точек на грудной клетке по стандартной методике.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Противопоказания к ЭКГ

В остром периоде инфекционной болезни противопоказана электрокардиография с нагрузкой (стресс-ЭКГ).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Электрофизиологические основы ЭКГ

В состоянии покоя наружная поверхность клеточной мембраны заряжена положительно. Внутри мышечной клетки с помощью микроэлектрода можно зарегистрировать отрицательный заряд. При возбуждении клетки происходит деполяризация с появлением на поверхности отрицательного заряда. После некоторого периода возбуждения, во время которого на поверхности сохраняется отрицательный заряд, происходят изменение потенциала и реполяри-зация с восстановлением отрицательного потенциала внутри клетки. Эти изменения потенциала действия являются результатом перемещения через мембрану ионов, прежде всего Na. Ионы Na сначала проникают внутрь клетки, обусловливая положительный заряд внутренней поверхности мембраны, затем он возвращается во внеклеточное пространство. Процесс деполяризации быстро распространяется по мышечной ткани сердца. Во время возбуждения клетки происходит перемещение Са 2+ внутрь нее, и это рассматривают как вероятное связующее звено между электрическим возбуждением и последующим мышечным сокращением. В конце процесса реполяризации происходит выход ионов К из клетки, которые в самом конце обмениваются на ионы Na, активно извлекаемые из внеклеточного пространства. При этом на поверхности клетки, перешедшей в состояние покоя, вновь образуется положительный заряд.

Электрическая активность, регистрируемая на поверхности тела с помощью электродов, представляет собой по амплитуде и Направлению сумму (вектор) процессов деполяризации и реполяризации многочисленных сердечных миоцитов. Охват возбуждением, т. е. процессом деполяризации, отделов миокарда происходит последовательно, с помощью так называемой проводящей системы сердца. Существует как бы фронт волны возбуждения, который распространяется постепенно на все отделы миокарда. По одну сторону этого фронта поверхность клеток заряжена отрицательно, по другую — положительно. При этом изменения потенциала на поверхности тела в различных точках зависят от того, каким образом этот фронт возбуждения распространяется по миокарду и какая часть сердечной мышцы в большей степени проецируется на соответствующий участок тела.

Этот процесс распространения возбуждения, при котором в тканях существуют положительно и отрицательно заряженные участки, может быть представлен как единый диполь, состоящий из двух электрических полей: одно с положительным зарядом, другое — с отрицательным. Если к электроду на поверхности тела обращен отрицательный заряд диполя, кривая электрокардиограммы идет вниз. Когда вектор электрических сил меняет свое направление и к соответствующему электроду на поверхности тела обращен его положительный заряд, кривая электрокардиограммы идет в противоположном направлении. Направление и величина этого вектора электрических сил в миокарде зависят в первую очередь от состояния мышечной массы сердца, а также точек, с которых она регистрируется на поверхности тела. Наибольшее значение имеет сумма электрических сил, возникающих в процессе возбуждения, в результате чего образуется так называемый комплекс QRS. Именно по этим зубцам ЭКГ можно оценить направление электрической оси сердца, что имеет и клиническое значение. Понятно, что в более мощных отделах миокарда, например в левом желудочке, волна возбуждения распространяется более продолжительное время, чем в правом желудочке, и это влияет на величину основного зубца ЭКГ — зубца R в соответствующем участке тела, на который проецируется этот отдел миокарда. При формировании в миокарде электрически неактивных участков, состоящих из соединительной ткани или некротизированного миокарда, фронт волны возбуждения огибает эти участки, и при этом к соответствующему участку поверхности тела он может быть обращен то своим положительным, то отрицательным зарядом. Это влечет за собой быстрое появление разнонаправленных зубцов на ЭКГ с соответствующего участка тела. При нарушении проведения возбуждения по проводящей системе сердца, например по правой ножке пучка Гиса, возбуждение на правый желудочек распространяется с левого желудочка. Таким образом, фронт волны возбуждения, охватывающий правый желудочек, «наступает» в ином направлении по сравнению с обычным его ходом (т. е. когда волна возбуждения начинается с правой ножки пучка Гиса). Распространение возбуждения на правый желудочек происходит при этом в более поздние сроки. Это выражается в соответствующих изменениях зубца R в отведениях, на которые в большей степени проецируется электрическая активность правого желудочка.

Электрический импульс возбуждения возникает в синусно-предсердном узле, находящемся в стенке правого предсердия. Импульс распространяется на предсердия, вызывая их возбуждение и сокращение, и достигает предсердно-желудочкового узла. После некоторой задержки у этого узла импульс распространяется по пучку Гиса и его ветвям к миокарду желудочков. Электрическая активность миокарда и ее динамика, связанная с распространением возбуждения и его прекращением, может быть представлена в виде вектора, который по амплитуде и направлению изменяется во время всего сердечного цикла. Причем происходит более раннее возбуждение субэндокардиальных слоев миокарда желудочков с последующим распространением волны возбуждения в направлении к эпикарду.

Электрокардиограмма отражает последовательный охват возбуждением отделов миокарда. При определенной скорости движения ленты кардиографа по интервалам между отдельными комплексами можно оценивать частоту сердечного ритма, а по интервалам между зубцами — продолжительность отдельных фаз сердечной деятельности. По вольтажу, т. е. амплитуде отдельных зубцов ЭКГ, зарегистрированной на определенных участках тела, можно судить об электрической активности определенных отделов сердца и прежде всего о величине их мышечной массы.

На ЭКГ первая волна небольшой амплитуды называется зубцом Р и отражает деполяризацию и возбуждение предсердий. Следующий высокоаплитудный комплекс QRS отражает деполяризацию и возбуждение желудочков. Первый отрицательный зубец комплекса именуется зубцом Q. Следующий за ним, направленный вверх зубец R и следующий далее отрицательный зубец S. Если за зубцом 5 следует вновь зубец, направленный вверх, его именуют зубец R. Форма этого комплекса и величина отдельных его зубцов при регистрации с разных участков тела у одного и того же человека будет значительно отличаться. Однако следует помнить, что всегда зубец, направленный вверх, — это зубец R, если ему предшествует отрицательный зубец, то это зубец Q, и следующий за ним отрицательный зубец — это зубец S. Если имеется лишь один зубец, направленный вниз, его следует именовать зубцом QS. Чтобы отразить сравнительную величину отдельных зубцов, используют большие и малые буквы rRsS.

За комплексом QRS спустя небольшой отрезок времени следует зубец Т, который может быть направлен вверх, т. е. быть положительным (чаще всего), но может быть и отрицательным.

Появление этого зубца отражает реполяризацию желудочков, т. е. переход их из состояния возбуждения в невозбужденное. Таким образом, комплекс QRST (QТ) отражает электрическую систолу желудочков. Он зависит от частоты сердечных сокращений и в норме составляет 0,35-0,45 с. Его нормальная величина для соответствующей частоты определяется по специальной таблице.

Значительно большее значение имеет измерение двух других отрезков на ЭКГ. Первый — от начала зубца Р до начала комплекса QRS, т. е. желудочкового комплекса. Этот отрезок соответствует времени предсердно-желудочкового проведения возбуждения и составляет в норме 0,12-0,20 с. При его увеличении констатируют нарушение предсердно-желудочковой проводимости. Второй отрезок — продолжительность комплекса QRS, который соответствует времени распространения возбуждения по желудочкам и составляет в норме менее 0,10 с. При увеличении продолжительности этого комплекса говорят о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Иногда после зубца Т отмечают положительную волну U, происхождение которой связывают с реполяризациеи проводящей системы. При регистрации ЭКГ записывается разность потенциалов между двумя точками тела, прежде всего это касается стандартных отведений от конечностей: отведение I — разность потенциалов между левой и правой руками; отведение II — разность потенциалов между правой рукой и левой ногой и отведение III — разность потенциалов между левой ногой и левой рукой. Кроме того, записываются усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF соответственно от правой руки, левой руки, левой ноги. Это так называемые униполярные отведения, при которых второй электрод, неактивный, представляет собой соединение электродов от других конечностей. Таким образом, регистрируется изменение потенциала только в так называемом активном электроде. Помимо этого, в стандартных условиях регистрируется также ЭКГ в 6 грудных отведениях. При этом активный электрод накладывается на грудную клетку в следующих точках: отведение V1 — четвертое межреберье справа от грудины, отведение V2 — четвертое межреберье слева от грудины, отведение V4 — у верхушки сердца или пятое межреберье чуть кнутри от среднеключичной линии, отведение V3 — посредине расстояния между точками V2 и V4, отведение V5 — пятое межреберье по передней подмышечной линии, отведение V6 — в пятом межреберье по средней подмышечной линии.

Читайте также:  Тетрациклин и геморрой: как использовать, противопоказания

Наиболее выраженная электрическая активность миокарда желудочков обнаруживается в период их возбуждения, т. е. деполяризации их миокарда — в период возникновения комплекса QRS. При этом равнодействующая возникающих электрических сил сердца, являющаяся вектором, занимает определенное положение во фронтальной плоскости тела относительно горизонтальной нулевой линии. Положение этой так называемой электрической оси сердца оценивается по величине зубцов комплекса QRS в различных отведениях от конечностей. Электрическая ось считается неотклоненной или занимает промежуточное положение при максимальном зубце R в I, II, III отведениях (т. е. зубец R существенно больше зубца S). Электрическая ось сердца считается отклоненной влево или расположенной горизонтально, если вольтаж комплекса QRS и величина зубца R максимальна в I отведении, а в III отведении зубец R минимальный при значительном увеличении зубца S. Электрическая ось сердца расположена вертикально или отклонена вправо при максимальном зубце R в III отведении и при наличии выраженного зубца S в I отведении. Положение электрической оси сердца зависит от внесердечных факторов. У людей с высоким стоянием диафрагмы, гиперстенической конституцией электрическая ось сердца отклонена влево. У высоких, худых людей с низким стоянием диафрагмы электрическая ось сердца в норме отклонена вправо, расположена более вертикально. Отклонение электрической оси сердца может быть также связано с патологическими процессами, преобладанием массы миокарда, т. е. гипертрофией соответственно левого желудочка (отклонение оси влево) или правого желудочка (отклонение оси вправо).

Среди грудных отведений V1 и V2 в большей степени регистрируют потенциалы правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Поскольку правый желудочек относительно маломощен, толщина его миокарда невелика (2-3 мм), распространение возбуждения по нему происходит сравнительно быстро. В связи с этим в отведении V1 в норме регистрируется очень небольшой зубец R и последующий глубокий и широкий зубец S, связанный с распространением волны возбуждения по левому желудочку. Отведения V4-6 ближе к левому желудочку и отражают его потенциал в большей степени. Поэтому в отведениях V4-б регистрируют максимальный зубец R, особенно выраженный в отведении V4, т. е. в области верхушки сердца, поскольку именно здесь толщина миокарда наибольшая и, следовательно, распространение волны возбуждения требует больше времени. В этих же отведениях может появиться и небольшой зубец Q, связанный с более ранним распространением возбуждения по межжелудочковой перегородке. В средних прекардиальных отведениях V2, особенно V3, величина зубцов R и S приблизительно одинакова. Если в правых грудных отведениях V1-2 зубцы R и S приблизительно одинаковы, без других отклонений от нормы, имеет место поворот электрической оси сердца с отклонением ее вправо. Если в левых грудных отведениях зубец R и зубец S приблизительно одинаковы, имеет место отклонение электрической оси в противоположную сторону. Особо следует сказать о форме зубцов в отведении aVR. Учитывая обычное положение сердца, электрод с правой руки как бы обращен в полость желудочков. В связи с этим форма комплекса в этом отведении будет зеркально отражать нормальную ЭКГ с поверхности сердца.

При расшифровке ЭКГ большое внимание обращается на состояние изоэлектрического сегмента ST и зубца Т. В большинстве отведений зубец Т должен быть положительным, достигать амплитуды 2-3 мм. Этот зубец может быть отрицательным или сглаженным в отведении aVR (как правило), а также в отведениях III и V1. Сегмент ST, как правило, изоэлектричен, т. е. находится на уровне изоэлектрической линии между окончанием зубца Т и началом следующего зубца Р. Небольшой подъем сегмента ST может быть в правых грудных отведениях V1-2.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Стандартные отведения ЭКГ. Наложение электродов. Как накладывать электроды? Есть ответ

ЭКГ (электрокардиография) – инструментальная методика диагностики, дающая возможность обследовать электрополя, которые возникают при сокращениях сердца. Плюс методики – ее сравнительно низкая цена, ценность информации, полученной во время ЭКГ. Данные помогают определить частоту сокращений миокарда, проблемы в работе сердца и сердечной проводимости, дать оценку общего состояния органа. При электрокардиографии применяют такое понятие, как электрокардиографические отведения (разница потенциалов в ЭКГ). При диагностике заболеваний миокарда используют отведения ЭКГ в области нижних, верхних конечностей, грудной клетки.

Что такое потенциал

Прежде чем разобраться с таким понятием, как электрокардиографические отведения, стоит узнать о том, что такое электрический потенциал сердца. Для его регистрации врач прикладывает датчики на руки и ноги пациента.

При сокращении сердце создает около себя электрические поля, располагающиеся по окружности. Потенциал в точках окружности имеет одинаковые значения. По этой причине электрические поля, создаваемые сердцем, называют эквипотенциальными.

Конечности человека – руки и ноги располагаются на одной эквипотенциальной зоне. При наложении на эту зону электродов получается электрокардиограмма. Выполнить исследование возможно и с точек другой окружности, которая отвечает за грудную клетку. В некоторых случаях ЭКГ снимают с непосредственно поверхности органа, например, при операциях на сердце.

Графический результат получают путем присоединения электродов к определенным зонам на теле. Каждое из возможных положений электродов дает свою электрокардиограмму. То есть ЭКГ отведения по-другому можно назвать определенной схемой расположения датчиков.

Для диагностики сердечно-сосудистых патологий обычно используют ЭКГ в 12 отведениях. Среди них выделяют:

  • 3 стандартных отведения;
  • 3 однополюсных (усиленных);
  • 6 отведений от области грудной клетки.

Исследование позволяет сделать комплексную диагностику сердца. Благодаря методике оценивают общее состояние органа и выявляют имеющиеся патологии на графике ЭКГ.

Краткое введение в электрокардиографию. Электроды и отведения

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Электрокардиография (ЭКГ) — графическая регистрация электрической активности сердца.

Работа сердца состоит из повторяющихся циклов сокращений и расслаблений предсердий и желудочков. Скоординированной работой предсердий и желудочков управляют электрические процессы, происходящие в проводящей системе миокарда.

Электрическую активность сердца можно зарегистрировать с помощью электродов, размещенных на поверхности тела человека. Сигналы с электродов аппаратными средствами (с помощью электрокардиографа) преобразуют в графическую форму — электрокардиограмму.

ЭКГ 1. Электрокардиограмма — регистрация электрической активности сердца

На ЭКГ 1 зарегистрировано шесть повторяющихся морфологических комплексов, которые отражают шесть циклов возбуждения (деполяризации) и восстановления электрического потенциала (реполяризации) сердца.

Шесть повторных циклов электрической активности обеспечивают шесть циклов сокращения и расслабления предсердий и желудочков. Буквой P отмечена волна возбуждения (деполяризации) предсердий. Высокий комплекс QRS отражает прохождение волны деполяризации по желудочкам. Высокая амплитуда QRS объясняется большей массой желудочков по сравнению с предсердиями и соответственно большей электрической активностью. Буква T обозначает реполяризацию желудочков.

Различают активные электроды (положительный полюс) и индифферентные электроды (отрицательный полюс или условный ноль). Пара электродов (активный и индифферентный) регистрирует разность электрических потенциалов, возникающую при сердечной деятельности.

Если волна возбуждения распространяется по сердцу в сторону активного электрода, на кардиограмме регистрируют подъем кривой по отношению к изолинии.

Если волна возбуждения распространяется в противоположную от активного электрода сторону, на кардиограмме регистрируют снижение кривой.

Если в электрической активности сердца возникает пауза и нет изменений электрических потенциалов, то на кардиограмме регистрируют изолинию.

Каждая пара электродов (активного и индифферентного) образует одно отведение (одну кривую на ЭКГ). Использование разных отведений позволяет оценить электрическую активность в разных отделах сердца.

На схеме 1 показано, как один и тот же сердечный цикл отражается разными отведениями в виде разных по форме кривых.

Схема 1. Регистрация сердечного цикла в разных отведениях

На схеме 1 показана регистрация одного сердечного цикла без патологии в шести отведениях от конечностей. Отведения обозначены цифрами и буквами: I, II, III, aVF, aVL, aVR. Красной стрелкой показано, где расположен активный электрод каждого из этих отведений.

Если патологический процесс (например инфаркт миокарда) будет развиваться в боковой стенке левого желудочка, то наиболее наглядные изменения на ЭКГ будут зарегистрированы в отведениях I и aVL (активные электроды находятся слева). В другом случае, например, если инфаркт миокарда будет развиваться в нижних отделах сердца, то соответствующие изменения будут лучше видны в отведениях II, III, aVF (активные электроды расположены внизу).

В абсолютном большинстве случаев применяют запись ЭКГ в 12 отведениях: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

  • Отведения от конечностей делят на стандартные и усиленные. стандартные отведения обозначают римскими цифрами I, II, III.
  • усиленные отведения имеют обозначения aVL, aVF, aVR.
  • Грудные отведения имеют обозначения V1, V2, V3, V4, V5, V6.

    На ЭКГ 1 ниже приведен пример записи в 12 отведениях.

    ЭКГ 2. Нормальная кардиограмма

    На ЭКГ 2 синим цветом отмечены 12 отведений. На каждое отведение приходится 2 или 3 повторяющихся сердечных цикла. Форма сердечных циклов одинаковая в пределах одного отведения, но различается между разными отведениями. Как мы обсудили это выше, морфологические отличия между отведениями связаны с разной локализацией электродов этих отведений.

    Обратите внимание, что II отведение записано два раза: по порядку, между I и III отведениями и отдельно в нижней части. Нижняя запись II отведения представляет собой более длинную полосу, содержащую 11 сердечных циклов. Такая длительная полоса важна для анализа сердечного ритма.

    Электроды, соответствующие 12 отведениям, фиксируют на поверхности тела пациента в следующих положениях.

    положительный электрод расположен на левом предплечье, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.

    положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.

    положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на левом предплечье.

    Активный электрод расположен на левом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой ногой и правой рукой.

    Активный электрод расположен на левой голени, индифферентный электрод контактирует с левой и правой руками.

    Активный электрод расположен на правом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой рукой и левой ногой.

    Как уже было отмечено выше, разные отведения нагляднее показывают электрические процессы в тех отделах сердца, ближе к которым расположены активные электроды этих отведений.

    • I, aVL, V5, V6 соответствуют левой боковой стенке сердца.
    • II, III, aVF соответствуют нижней стенке сердца.
    • V1 соответствует правому желудочку и межжелудочковой перегородке.
    • V2 соответствует межжелудочковой перегородке.
    • V3-V4 соответствуют передней стенке левого желудочка.

    В некоторых клинических ситуациях дополнительно к 12 отведениям для лучшей верификации диагноза необходимо использовать дополнительные отведения.

    При подозрении на инфаркт правого желудочка устанавливают дополнительные правые грудные отведения.

    Как показано на схеме 2, электроды для правых грудных отведений расположены симметрично (зеркально) по отношению к левым грудным отведениям.

    Схема 2. Расположение электродов для правых дополнительных отведений

    При подозрении на инфаркт задней стенки левого желудочка устанавливают дополнительные заднии грудные отведения.

    На схеме 3 показно размещение активных электродов для задних отведений.

    • V7: электрод расположен по левой задней подмышечной линии на уровне электрода V6.
    • V8: электрод расположен у вершины угла левой лопатки на уровне электрода V6.
    • V9: электрод расположен по левой околопозвоночной линии на уровен электрода V6.

    Схема 3. Расположение электродов для задних грудных отведений

    Как видите, с локализацией нормальной или измененной картины ЭКГ, все относительно несложно. Главная сложность в клинической электрокардиографии заключается в умении различать, какие изменения на ЭКГ соответствуют тем или иным заболеваниям и соотносить данные кардиограммы с клинической картиной у каждого конкретного пациента.

    Чтобы владеть ЭКГ, врач должен знать морфологические паттерны на кардиограмме в норме и при патологии, уметь узнавать эти паттерны и понимать их значение в клиническом контексте.

    Основные положения, связанные с отведениями ЭКГ:

    • В большинстве случаев ЭКГ регистрируют с помощью 12 отведений: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.
    • I стандартное отведение: между левым и правым предплечьями.
    • II стандартное отведение: между левой голенью и правым предплечьем.
    • III стандартное отведение: между левой голенью и левым предплечьем.
    • aVL — усиленное отведение от левой руки.
    • aVF — усиленное отведение от левой ноги.
    • aVR — усиленное отведение от правой руки.
    • V1: четвертое межреберье по правому краю грудины.
    • V2: четвертое межреберье по левому краю грудины.
    • V3: на уровне пятого левого ребра между V2 и V4.
    • V4: пятое межреберье по левой среднеключичной линии.
    • V5: передняя подмышечная линия слева на уровне V4.
    • V6: средняя подмышечная линия слева на уровне V4.
    • V7: дополнительное заднее отведение по задней подмышечной линии слева на уровне V6.
    • V8: дополнительное заднее отведение у вершины угла левой лопатки на уровне V6.
    • V9: дополнительное заднее отведение по левой околопозвоночной линии на уровне V6.
    • Дополнительные правые грудные отведения расположены симметрично левым грудным отведениям.
    • Разные отведения «показывают» изменения, происходящие в разных отделах сердца. I, aVL, V5, V6: левая боковая стенка сердца.
    • II, III, aVF: нижняя стенка сердца.
    • V1: правый желудочек и межжелудочковая перегородка.
    • V2: межжелудочковая перегородка.
    • V3-V4: передняя стенка левого желудочка.
    • V7-V9: задняя стенка левого желудочка.
    • V1R — V6R: правый желудочек.

    Перейти к упражнениям

    Стандартные отведения

    Точки поля характеризуются наличием собственной энергии. ЭКГ позволяет зафиксировать различия между потенциалами в определенных точках сферы. Стандартную схему диагностики выполняют в 3 этапа:

    1. Электрод с положительным зарядом располагают на левой руке, а с отрицательным – на правой.
    2. Электрод, имеющий положительный заряд фиксируют на левой ноге, датчик с отрицательным значением – на правой верхней конечности.
    3. К нижней левой конечности прикрепляют положительный электрод, а к руке с той же стороны – отрицательный.


    Стандартная схема исследования
    По показаниям всех трех отведений специалист определяет работоспособность различных участков органа. Соответствующее подключение на приборе обозначается знаками «плюс» или «минус». Первая, вторая и третья схема подключений по внешнему виду напоминают равносторонний треугольник. Каждый угол фигуры – это две руки и левая нога пациента, к которым прикреплены электроды. В центре треугольника Эйнтховена располагается энергетический источник, равноудаленный от всех сторон и углов фигуры. По показаниям всех трех отведений специалист определяет работоспособность различных участков органа.

    Электрический потенциал в ЭКГ

    Каждому, кто заботится о своем здоровье интересно, почему при обследовании миокарда электроды оборудования закрепляют не только на грудине, но и в области ног, рук. Для понимания этого, необходимо выяснить тонкости работы сердца. орган при сокращениях синтезирует определенные электросигналы, обеспечивая определенное электрополе, что расходится по всему телу, не исключая руки, ноги. Эти волны идут по организму концентрическими окружностями. При замерах электропотенциала на их любом участке, кардиограф покажет равнозначные данные потенциала.

    На заметку! Один и тот же электропотенциал в любой точке именуют в медицине эквипотенциальным.

    Описанные выше замеры выполняют в области нижних и верхних конечностей. Другая такая окружность – это грудина. Данные ЭКГ нередко записывают с поверхности миокарда (при открытой хирургии на органе), от прочих отделов проводящей системы миокарда, к примеру, от пучка Гиса. Это означает, что запись кривой линии электрокардиограммы проходит с помощью регистрации данных электросигналов:

    • грудной клетки;
    • рук;
    • ног.

    Усиленные отведения

    Во внимание принимаются данные, которые характеризуют разность потенциалов точек, расположенных в пределах одной конечности, а также усредненные значения электрических полей в других областях тела.

    Усиленная схема установки датчиков имеют следующие аббревиатуры:

    • aVF;
    • aVL;
    • aVR.


    Усиленная схема исследования

    Следует знать! Ось отведений по усиленной схеме принято делить на 2 зоны: первая – направленная в сторону активного датчика, вторая – расположенная в стороне датчика с отрицательным зарядом.

    Нормативные показатели основных ЭКГ-параметров

    Нормальными ЭКГ показателями принято считать следующее расположение зубцов в отведениях:

    • равноценное расстояние между R-зубцами;
    • зубец Р всегда положительный (возможно его отсутствие в отведениях III, V1, aVL);
    • горизонтальный интервал между Р-зубцом и Q-зубцом – не более 0,2 сек.;
    • зубцы S и R присутствуют во всех отведениях;
    • Q-зубец – исключительно отрицательный;
    • зубец Т – положительный, всегда изображен после QRS.

    Снятие ЭКГ производится амбулаторно, в условиях стационара, и на дому. Декодированием результатов занимается врач-кардиолог или терапевт. В случае несоответствия полученных показателей установленной норме, пациента госпитализируют или назначают лечение медикаментами.

    Грудные отведения

    Электрокардиографические отведения имеют аббревиатуры – V. Данный тип отведений предложен ученым Вильсоном. Во время исследования применяют 6 стандартных отведений. Грудные электроды размещают в разных точках грудной клетки. В медицине такие отведения принято обозначать сочетанием цифр и латинской буквы.

    Во время проведения ЭКГ электроды прикрепляют к следующим областям:

    • в зону четвертого межреберного пространства, расположенного по правую сторону – V1;
    • в зону четвертого межреберного пространства, расположенного по левую сторону – V2;
    • в зону между точками V1 и V2;
    • в пространство между 5 и 6 ребром и ключицей – V4;
    • в пространство между 5 и 6 ребром и передней линией подмышечной впадины– V5;
    • на пространство между 6 ребром и средней частью подмышечной впадины – V


    Основные элементы грудных отведений
    Электрокардиография, проводимая на каждом из участков тела, позволяет определить электродвижущий показатель системы кровообращения.

    ЭКГ по Небу

    В методике ЭКГ по Небу принято использование только трех электродов. Датчики красного и желтого цвета фиксируются на пятом межреберном пространстве. Красный справа на груди, желтый – на задней поверхности подмышечной линии. Зеленый электрод располагается на линии середины ключицы. Чаще всего, электрокардиограмма по Небу применяется для диагностики некроза задней сердечной стенки (заднебазальный инфаркт миокарда), и для контроля состояния сердечных мышц у профессиональных спортсменов.

    Значение отведений

    Показатели, полученные в результате ЭКГ, делятся на скалярные и векторные. В первом случае оцениваются лишь численные характеристики – масса, температура, объем. Векторные значения характеризуют не только показатели величины, но и направления, например, силу, напряженность поля, скорость.

    Следует знать! Для чего используется 12 отведений ЭКГ? На пленке, полученной в результате исследования, врач может увидеть только двухмерные величины. По этой причине прибор записывает показания на плоскости во времени.

    Грудные отведения ЭКГ (оставшиеся 6) отражают электродвижущую силу органа кровообращения в горизонтальной плоскости. Благодаря этому врач может определить точное расположение патологического процесса.

    Нужна ли подготовка к ЭКГ

    Отдельно подготавливаться к электрокардиограмме не надо, но для того чтобы получить по максимуму достоверные результаты обследования надо учесть определенные моменты. За 24 часа до выполнения диагностирования важно:

    1. Полноценно отдохнуть (8 ч сна).
    2. Стараться исключить стрессы.
    3. Внутри-пищевую кардиографию выполняют только на голодный желудок.
    4. За 4-5 часов до обследования рекомендуется снизить потребление жидкости и еды.
    5. При диагностировании обязательно раздеваться, не напрягать тело, не переживать.
    6. Перед отправлением на ЭКГ надо отказаться от табака, потребления спиртного.

    Запрещено ходить в тренажерный зал, следует исключить нагрузки на организм. Когда требуется прием медикаментов, этот момент надо обсудить с кардиологом.

    Внимание! Нельзя ходить в парилку, выполнять другие мероприятия, связанные с действием на организм высоких температур.

    Особенной подготовки перед выполнением электрокардиограммы нет, но соблюдение перечисленных рекомендаций поможет получить более точные сведения процедуры. Люди, отвечающие за свое здоровье, правила подготовки не игнорируют.

    Дополнительные схемы

    Для расширенной диагностики патологий сердечно-сосудистой системы используют дополнительные отведения ЭКГ. Их применение актуально, когда стандартные 12 схем не позволяют с точностью диагностировать заболевание, и требуется уточнение некоторых количественных показателей.

    Отличие дополнительных способов присоединения электродов от стандартных методик состоит в расположении активного датчика. Отрицательный полюс прибора в этом случае соединяют с электродом Вильсона.

    Расшифровка результата и показания к процедуре

    Ответить на вопрос, что показывают линии кардиограммы, может только опытный специалист. Во внимание берутся показатели зубцов Q, Р, R,T, S.

    Норма показателей при исследовании:

    • расстояние между зубцами R одинаковое, разница составляет не более 10%;
    • частота пульса не более 80 ударов в минуту;
    • положение оси сердца полугоризонтальное или полувертикальное;
    • Зубец P и T в норме положительные.


    Расшифровка ЭКГ

    Важно! При расшифровке результатов кардиолог должен учитывать возрастные особенности пациента. Это связано с тем, что у детей показатели ЭКГ отличаются от кардиограммы взрослого человека, и то, что может считаться нормой в первом случае, является патологией в последнем.

    Проведение электрокардиографии назначается в следующих ситуациях:

    • при профилактических осмотрах;
    • перед выполнением хирургических операций на сердце;
    • для обследования состояния сердечно-сосудистой системы пациентов, страдающих от различных эндокринных нарушений;
    • с целью диагностики артериальной гипертензии;
    • для установления ишемии сердца, аритмии и выявления поражений стенок сердца;
    • при выявлении нарушений сердечного ритма.

    Электрография считается наиболее точной методикой получения информации о состоянии сердца. Выделяется двенадцать стандартных отведений ЭКГ из 3 дополнительных. Какую из схем расположения датчиков применять в том или ином случае, определяет кардиолог. Полученные в результате обследования данные позволяют выявить многочисленные заболевания и провести своевременную терапию. Это, в свою очередь, предотвращает развитие состояний, опасных для жизни.

    Как работает электрокардиограф

    Функционирование диагностического аппарата базируется на принципе регистрации электроимпульсов, возникающих при работе сердечной мышцы. Прибором выполняется регистрация этих биологических потенциалов, можно визуально представить работу сердца. Во время диагностики, специалист получает график-кардиограмму — различие биологических потенциалов, которые представлены в качестве графического изображения на бумаге или мониторе аппарата.

    На заметку! Современные кардиографы имеют память, что позволяет сохранять данные о функционировании органа, и моментально провести анализ полученной электрокардиограммы, точно диагностировать патологию.

    С помощью этого метода можно выявить:

    1. Частоту и регулярность ритма миокарда (аритмия).
    2. Травму сердца (сердечный приступ, ишемическая болезнь).
    3. Проблемы обменных процессов электролитных веществ (К, Mg, Са),
    4. Патологии проводности внутри органа (блокады).
    5. Физическое состояние сердечной мышцы (гипертрофии).
    6. Внесердечные болезни (например, тромбоэмболия лёгочной артерии).
    7. Острые заболевания сердца.

    Для выполнения процедуры, на различные зоны тела прикрепляют электроды. Современный аппарат ЭКГ проводит обработку 12 отведений, имеет специальную фильтрацию сигнала, позволяя получить точную информацию о функционировании миокарда. Портативный прибор, обычно, имеет встраиваемый аккумуляторный элемент, термопринтер, дает возможность работать в любом месте, что в особенности комфортно для мобильных кабинетов диагностики сердечных патологий.

    В медицине активно используют также холтеровское мониторирование — снятие кардиограммы в постоянном суточном режиме. Результаты такой процедуры дают подробные сведения о переменах в функционировании органа. Уникальный прибор постоянно ведет регистрацию данных, передает на компьютер для обработки. Модернизацию электрокардиографического аппарата ведут в направлении:

    • упрощения работы с ним;
    • уменьшении размеров оборудования;
    • комфорта отражения информации в разных форматах, удобных для последующего прочтения.

    На заметку! Оснащение кардиооборудованием — это важный этап для высокопрофессиональной медицины. Покупка инновационного электрокардиографа поможет не только в разы облегчить работу медика, но и дать гарантию высокого уровня диагностирования патологий сердца.

    Из-за сокращения и расслабления миокарда формируются электроимпульсы. Так, создается электрическое поле, которое охватывает все тело (включая нижние и верхние конечности). В процессе своей работы, миокард образует электропотенциалы с «+» и «-» полюсом. Разница потенциалов между 2 электродами электрополя органа регистрируется в отведениях. Так, электрокардиографические отведения – это схематическое размещение сопряженных точек организма, имеющих разные потенциалы. Прибор:

    • регистрирует сигналы, которые получены за определенное время;
    • образует их в графическое изображение на бумажном носителе.

    На линии графического изображения, что идет горизонтально, регистрируется диапазон времени, на той, что расположена вертикально – глубина и частота перемены импульсов. Движение электротока к активному электроду фиксирует «+» зубец, удаление тока – «-» зубец. На графике они продемонстрированы заостренными уголками, что располагаются в верхней части (зубец положительный) и с нижней (зубец отрицательный). Чрезмерно высокие зубцы сообщают о патологическом состоянии органа.

    Зубцы имеют следующие обозначения и показатели:

    1. Т – это показатель восстановления мышц сердечных желудочков между сокращениями среднего мышечного слоя органа.
    2. Р – показатель деполяризации (возбуждения) предсердий.
    3. Q, R, S – показатели ажитации желудочков органа (возбуждение).
    4. U – показатель восстановления отдаленных областей желудочков миокарда.

    Диапазон (интервал) между зубцами, которые располагаются по соседству, является сегментом (ST, QRST, TP). Объединение сегмента и зубца – это период прохода импульса.

  • Оставьте комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.