Грыжа пищевода: симптомы, лечение, удаление с помощью операции

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Эпидемиология
  • Причины
  • Факторы риска
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Стадии
  • Формы
  • Осложнения и последствия
  • Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
  • Лечение
  • Профилактика
  • Прогноз

Патологии, связанные с нарушением работы желудочно-кишечного тракта, всегда являются большой неприятностью для человека, т.к. препятствуют одной из его основных физиологических потребностей — питанию. Пищевод — неотъемлемое звено в системе доставки пищи внутрь желудка, где и начинается её переваривание. Он представляет собой довольно узкую трубку из мышц, длина которой у взрослого человека составляет четверть метра. Попадая изо рта в пищевод, пища насыщается слизью и с помощью их сокращения — перистальтики продвигается к желудку. Заканчивается он сфинктером — специальной замыкательной системой, не позволяющей содержимому направляться обратно. Несмотря на простоту анатомии органа, существует немало его патологий, в том числе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

[1], [2], [3], [4]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По статистике при исследовании грыжи пищеводов обнаруживают у 5-7% пациентов, обратившихся с жалобами на проблемы желудка. От всех видов грыж эти составляют 2%. Ей подвержены больше женщины, чем мужчины и люди старшего возраста.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Причины грыжи пищевода

Основная тенденция появления грыж — дисбаланс между внутрибрюшным давлением и сопротивлением ему мышц живота. Почему это происходит? Причины, приводящие к этому, могут крыться в:

  • особенностях конституции человека, передавшиеся ему по наследству;
  • возрастных изменениях, сопровождающихся утончением соединительных тканей;
  • беременности, тяжёлых родов;
  • физическом труде, требующем большого напряжения;
  • смене веса: ожирении или истощении;
  • хронических патологий пищеварительной системы, связанных с нарушением моторики желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки;
  • отдельных заболеваниях эндокринных желёз.

[20], [21], [22]

Факторы риска

Исходя из причин, приводящих к образованию грыж, можно выделить факторы риска, провоцирующие их появление:

  • пожилой возраст;
  • травмы живота;
  • хронические запоры;
  • затруднение мочеиспускания при аденоме простаты;
  • сильный непрерывный кашель, вызванный заболеваниями бронхо-лёгочной системы, например, хроническим обструктивным бронхитом;
  • вредные привычки.

От взаимодействия указанных факторов зависит локализация и характер грыжи.

[23], [24], [25], [26]

Патогенез

Что собой представляет грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, другое её название хиатальная? Диафрагма — основная мышца, отделяющая пространство с брюшными органами от грудных. Она имеет куполообразную форму, направленную вверх, с отверстием для пищевода в центре. Патогенез заболевания заключается в смещении того или иного органа брюшной полости к грудной через это отверстие из-за ослабления диафрагмы, а также другого её дефекта. Это происходит при вдохе, когда отверстие расширяется и образуются, так называемые, грыжевые ворота. В это время органы брюшины получают свободный доступ в грудную клетку и перемещаются туда.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Симптомы грыжи пищевода

Первыми признаками, свидетельствующими о грыже пищевода, являются:

  • изжога — наблюдается у большинства пациентов: от лёгкой, почти не влияющей на состояние, до тяжёлой, не дающей работать. Чаще всего возникает при наклонах, после еды, может усиливаться ночью;
  • боль — как болит грыжа пищевода? Ей свойственно ощущаться в положении лёжа и во время наклонов, её можно спутать с сердечными приступами. Иногда она носит опоясывающий характер, отдаётся в спину. На интенсивность боли влияют имеющиеся заболевания сердца;
  • отрыжка воздухом, иногда содержимым желудка, после чего появляются сильные боли за грудиной или в области эпигастрии, исчезающие при приёме средств, нейтрализующих действие соляной кислоты;
  • срыгивание, наблюдается у трети больных. Оно появляется, когда наклоняются, едят или ложатся. Рвотные массы при этом бывают довольно обильными, содержат в себе съеденную пищу или желудочный кислый сок;
  • ком в горле — появляется при употреблении жидкой пищи, быстром жевании;
  • дисфагия или нарушение глотания, встречается от 7% до 40% случаев заболевания, часто возникает при принятии пищи контрастных температур;
  • икота (около 3% пациентов), как правило, связана с приемом пищи, и длится в течение длительного времени;
  • вздутие живота — ощущается давление в верхней его части;
  • чувство жжения и даже боли в горле, языке — возникает вследствие ожога ротовой полости и гортани желудочным содержимым с соляной кислотой, попадающим при срыгивании;
  • температура — редко, но встречается повышение до 37,1-38 0 С на протяжении длительного времени.

Грыжа пищевода у ребёнка

Предпосылкой грыжи пищевода у ребёнка является утончение мышечного слоя диафрагмы на ранней стадии развития эмбриона или плода. Это связано с особенностями обмена между матерью и будущим ребёнком. Далее внутрибрюшное давление приводит к выпячиванию органов пищеварения в эту недоразвитую диафрагму. Бывают и приобретённые грыжи. Они возникают вследствие закрытых травм живота, грудной клетки. Причиной их появления могут быть также такие заболевания, как туберкулёз, полиомиелит. Грыжа пищевода у грудничков проявляется особенно ярко: появляется синюшность кожных покровов и слизистой, происходит постоянное срыгивание, а то и рвота, икота. Ребёнок тревожен, плаксив. Нарушение питания приводит к отставанию развития, анемии.

[41]

Грыжа пищевода при беременности

Беременность — физиологическое состояние женщины, при котором довольно часто возникает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Вероятность её появления больше у беременных старше 30 лет и неоднократно рожавших. Развитие грыж, как правило, обусловлено рвотой, вызванной токсикозом, возрастающим внутриутробным давлением, ослаблением тонуса диафрагмы и сфинктера между желудком и пищеводом. Симптомы такие же, как и у другой категории больных: изжога, трудность глотания, срыгивание, повышенное слюноотделение, усиливающиеся при попытке лечь. Если в первом триместре беременности рвоту можно отнести на счёт токсикоза, то в последующий период такие проявления должны насторожить и заставить обратиться к специалистам. Анемия во второй половине вынашивания ребёнка является косвенным подтверждением диагноза.

Стадии

Существует несколько степеней развития грыжи пищевода, они обусловлены объёмом органов, проникающих в грудину:

  • 1 степень — ей соответствует незначительное выпячивание верхнего отдела желудка, он всего лишь слегка приподнимает диафрагму, но сфинктер остаётся на месте. На этом этапе симптомы либо отсутствуют, либо незначительны и выражаются в лёгком недомогании;
  • 2 степень — нижняя часть пищевода и частично желудок проникают в грудную полость, симптомы становятся более выраженными, дискомфорт усиливается: появляется отрыжка, изжога, иногда возникает затруднение при прохождении порций пищи;
  • 3 степень — самая тяжёлая, способная вызвать серьёзные осложнения: в область грудины попадает не только верхняя часть желудка, но и привратник, а иногда даже петли тонкого кишечника. Больной ощущает весь набор симптомов, описанных выше.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Формы

Грыжи пищевода классифицируются следующим образом:

  • бессимптомная, при которой симптоматика отсутствует. Свойственна небольшим грыжам, обнаруживают случайно при других обследованиях;
  • аксиальная или плавающая (скользящая), свободно мигрирует в грудную область из брюшной, когда меняется положение тела, проявляется болью в желудке, за грудиной, под лопатками, может отдаваться в шею и челюсть. Это самый часто встречающийся вид грыж (около 90% всех случаев);
  • параэзофагеальная или фиксированная, для неё свойственно располагаться сбоку от пищевода, она не способна перемещаться в зависимости от положения тела;
  • смешанная, сочетает в себе механизмы образования, свойственные двум предыдущим;
  • врожденная, образуется в результате дефекта — короткого пищевода.

[48], [49]

Осложнения и последствия

Грыжа пищевода может привести к таким серьезным заболеваниям как:

  • язва грыжевой части желудка;
  • хронический гастрит;
  • анемия, пищеводное и желудочное кровотечения;
  • ущемление, самое неприятное осложнение, приводящее к растягиванию и даже разрыву. В результате этого в плевральной области происходит скопление жидкости и возникает воспаление тканей грыжи пищевода и других органов, что очень опасно и может повлечь развитие сепсиса.

Может ли исчезнуть грыжа пищевода? Сама по себе она никуда не девается, но при соблюдении правил питания, здорового образа жизни, укрепления стенок живота с ней можно жить, если она на первых двух стадиях развития.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Диагностика грыжи пищевода

Диагностика в данном случае — серьезная процедура, задачей которой является правильность определения диагноза, необходимого для успешного лечения патологии. Так как клиническая картина часто напоминает проявление других болезней, обследование носит тщательный характер и требует огромной ответственности от специалиста.

Анализы в случае грыжи пищевода не несут достаточной информации, определяющей диагноз, поэтому состоят из общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови — обычных индикаторов общего состояния организма.

В случае кровотечения уровень эритроцитов падает.

Основная задача установления диагноза возлагается на инструментальную диагностику. Диагностические мероприятия при грыже пищеводного отверстия состоят из:

  • рентгенологического обследования с использованием бариевого контраста (небольшая доза ионизирующего излучения даёт возможность получить снимок);
  • гастроскопии — визуального определения состояния желудка и пищевода с помощью специальной трубочки, оснащённой видеокамерой;
  • эзофагоманометрии — исследования моторики пищевода, позволяющее выявлять даже рентгено-негативные грыжи;
  • pH-метрии — установление кислотности желудка;
  • МРТ и КТ пищевода и желудка делается только в тех случаях, когда предыдущие исследования не дали чёткой клинической картины. В этом случае КТ показывает физиологическое состояние органов, а МРТ — химическое строение тканей.

[56], [57], [58], [59], [60]

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: показания, проведение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:

  • Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
  • Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).

В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.

В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.

При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).

Как проявляется ГПОД

В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.

Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.

И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.

В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?

Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.

  • Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.
  • В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).
  • Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).
  • Подготовка к операции

    Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

    Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.

    Противопоказания для операции:

    • Острые инфекционные заболевания.
    • Обострения хронических болезней.
    • Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
    • Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
    • Некомпенсированный сахарный диабет.
    • Заболевания крови с нарушением свертывания.
    • Почечная и печеночная недостаточность.
    • Беременность.
    • Онкологические заболевания.
    • Недавно перенесенные полостные операции.

    Основные виды операций при диафрагмальных грыжах

    Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:

    1. Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
    2. Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
    3. Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
    4. Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.

    Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:

    • Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
    • Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).

    В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.

    фундопликация по Ниссену

    В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.

    Читайте также:  Артракам – инструкция по применению порошка, цена, отзывы, аналоги

    Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.

    Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия – исчезает постоянная изжога и дискомфорт.

    Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.

    Видео: операция Esophyx – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Послеоперационный период

    В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.

    1. Первый день рекомендуется только питье воды (до 300 мл). Остальную жидкость вводят путем инфузии солевых растворов в вену.
    2. На вторые сутки разрешается употребить маленькую порцию жидкой пищи (низкокалорийный суп).
    3. Постепенно порции увеличиваются, добавляются мягкие продукты, с легкостью продвигающиеся по пищеводу.
    4. Постепенно в течение 2-х месяцев пациент возвращается к обычному питанию.
    5. Все питье и пища, принимаемые в послеоперационнм периоде, должны быть теплыми (сравнимы с температурой тела), чтобы не вызвать дополнительный отек.

    В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

    Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:

    • Исключить тяжелые физические нагрузки.
    • Не переедать.
    • Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
    • При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
    • Избегать тесных тугих поясов.
    • Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.

    Возможные осложнения после операции:

    1. Кровотечение.
    2. Прободение желудка или пищевода.
    3. Пневмоторакс.
    4. Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
    5. Нарушение проходимости пищевода.
    6. Рецидив заболевания.

    При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.

    В чем особенность операции по удалению грыжи пищевода?

    Из всех диагностируемых заболеваний ЖКТ на грыжу пищевода приходится до 30% случаев. Эту патологию наиболее эффективно лечат только с помощью хирургического вмешательства. В основном операцию по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы теперь проводят лапараскопическую как наиболее щадящую, по сравнению с классической полостной. Еще более передовой, но пока не слишком распространенный – эндоскопический метод лечения ГПОД, без разрезов вообще, с использованием специального прибора Esophyx.

    1. Причины появления грыжи
    2. Виды патологии
    3. Показания и противопоказания к операции
    4. Суть операции
    5. Послеоперационная реабилитация
    6. Заключение

    Причины появления грыжи

    Диафрагма – плоская мышца, которая служит разграничителем между грудной и брюшной полостью у человека. Она имеет специальное отверстие, через которое проходит и особой связкой крепится пищевод. При нормальных условиях область кардии пищевода – желудочно-пищеводный переход – располагается в брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – хиатальная грыжа возникает из-за увеличения этого отверстия или ослабления связки. В результате пищевод, часть желудка, а в самых тяжелых случаях и часть кишечника, устремляются в грудную полость.

    По причине радикального нарушения положения органов пищеварения больной начинает испытывать неприятные симптомы:

    • очень сильную, изнуряющую изжогу после еды, иногда лишающую человека работоспособности;
    • боль за грудиной, растущую при наклонах, в положении лежа, из-за физических нагрузок;
    • трудность с проглатыванием пищи, боль во время глотания, ощущение кома в горле;
    • частую отрыжку;
    • голос садится или становится сиплым.

    Наличие небольшой нефиксированной грыжи пищевода обычно обнаруживается случайно, в ходе другого обследования, рентгенографии, например. Если грыжа незначительная, то ее лечат терапевтическими методами – лекарствами, диетой, изменением образа жизни, избавляясь от неприятных симптомов, тем самым облегчая состояние пациента.

    При больших размерах грыжи, в случаях ее фиксации, угрозы защемления, кровотечения из сдавленного органа без срочного хирургического вмешательства не обойтись. Отказ от любого из видов лечения ведет не только к ухудшению качества жизни больного, но и к развитию серьезных осложнений. Это может быть рефлюкс-эзофагит, рак пищевода или желудка, вплоть до летального исхода.

    Виды патологии

    ГПОД делится на несколько видов:

    • скользящая – часть желудка находится над диафрагмой, формируя грыжевой мешок. Положение грыжи изменяется при смене положения тела;
    • аксиальная – наиболее распространенная патология, в отверстие диафрагмы проникает желудок и брюшная область пищевода с кардией;
    • параэзофагеальная – в отверстие диафрагмы проникает дно желудка, пищевод остается на месте, исчезает физиологичный угол Гиса.

    Далее идет более сложная классификация каждого вида грыж. Например, у аксиальной есть 5 подвидов, знать которые обязаны узкие специалисты. Кроме этого, у аксиальной и параэзофагеальной ГПОД есть фиксированная и не фиксированная форма. Бывают грыжи врожденные и приобретенные.

    В зависимости от клиники заболевания грыжи разделяют на:

    • бессимптомные;
    • с недостаточностью сфинктера пищевода;
    • без недостаточности кардии;
    • сформировавшиеся по другим причинам.

    Врачи делят грыжи пищеводного отверстия диафрагмы еще и по степеням:

    • 1 степень – желудок немного приподнят и приближен к диафрагме, кардия располагается на уровне нее, над диафрагмой выступает нижний отдел пищевода;
    • 2 степень – в отверстие диафрагмы прошла часть желудка;
    • 3 степень – выход сквозь диафрагмальное отверстие дна и тела желудка.

    Такая широкая классификация видов, степеней грыж ПОД может усложнить постановку верного диагноза. Но любой из перечисленных видов должен быть своевременно пролеченным во избежание осложнений и непоправимого ущерба здоровью.

    Показания и противопоказания к операции

    Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы необходима в следующих случаях:

    • консервативная терапия длится долгое время, но не дает результата;
    • грыжа очень большого размера, вызывает сдавливание органов грудной клетки;
    • большое отверстие в диафрагме;
    • у больного из-за проблем с пищеварением началась анемия;
    • из-за ГПОД произошло сужение пищевода, появились проблемы с проходимостью;
    • началось перерождение слизистой пищевода.

    Плановая операция по удалению грыжи на пищеводе проводится после полного инструментального обследования и сдачи анализов больным. Срочная или экстренная операция необходима в случае открывшегося кровотечения из-за сдавливания, прободения или ущемления грыжи.

    Основными противопоказаниями для проведения операции являются:

    • беременность;
    • обострившаяся хроническая болезнь;
    • инфекционные заболевания;
    • онкология;
    • другая, недавно перенесенная, полостная операция;
    • осложненная форма сахарного диабета;
    • нарушения свертываемости крови;
    • болезни легких с нарушением дыхательной функции;
    • тяжелые заболевания сердца, сосудов;
    • болезни печени и почек в тяжелой форме.

    Некоторые из перечисленных противопоказаний устранимы. Например, операцию делают после излечения от инфекционного заболевания или преодоления обострения хронической болезни, после родов, когда показания к операции остаются и угрожают серьезными последствиями, если ее не сделать.

    Суть операции

    Так как диафрагма – это граница двух полостей, то можно проводить хирургическое вмешательство как со стороны брюшной – абдоминальное (разрез брюшины), так и со стороны грудной полости – торакальное (рассечение грудной клетки между ребрами). Предпочтительными, как более щадящими и привычными, для хирургов считаются абдоминальные, при которых делается разрез брюшной полости. При этом дополнительно можно выполнить ревизию находящихся в ней органов и провести при необходимости, например, удаление желчного пузыря – холецистэктомию.

    В нашей стране используется один вид операции по устранению ГПОД – фундопликация по Ниссену. Главной задачей операции по удалению грыжи пищевода является предупреждение рефлюкс-эзофагита – заброса содержимого желудка с кислотой и пепсином, а часто и с желчью, в пищевод. Метод Ниссена заключается в том, что из верхней части желудка формируется кольцо, которое оборачивается вокруг пищевода в нижней его части в виде 5-сантиметровой манжетки и закрепляется, подшиваясь к стенке брюшной полости и ножке диафрагмы. Таким путем создается арефлюксный механизм, укрепляется сфинктер пищевода, восстанавливаются его функции.

    Одновременно по ходу операции при грыже пищевода органы возвращают в привычное анатомическое положение в брюшину из грудной клетки (если это возможно), формируется необходимый для нормального функционирования органов и процесса пищеварения острый угол между пищеводом и левой верхней частью желудка – угол Гиса, ушивается отверстие в диафрагме до нормальных размеров. Иногда хирурги сталкиваются с проблемой укороченного пищевода. Причиной может быть его перерождение или врожденное состояние. В этом случае вернуть часть желудка в брюшную полость не удается.

    Полостная операция постепенно заменяется в большинстве случаев на лапароскопическую. Это метод, когда в передней стенке делается чаще 4, но возможно и 5 проколов для введения эндоскопических инструментов. Все манипуляции по методу Ниссена проводят через эти проколы. В брюшную полость в ходе операции подается CO2, расширяющий ее для удобства работы хирургов. После окончания необходимых хирургических манипуляций инструменты вынимаются, на отверстия в брюшине накладываются швы. Преимущество лапароскопии пищеводной грыжи в малой травматичности процедуры, а значит, быстрого заживления и восстановления после нее.

    Операция лапароскопия пищевода – более щадящая для пациента, она длится около 2 часов под общим наркозом. Уже на следующий день больному разрешается пить воду и вставать. Период реабилитации после лапароскопии занимает намного меньше времени.

    Послеоперационная реабилитация

    Риск рецидива после вовремя проведенной операции по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет всего 3%. Если была выполнена лапароскопия грыжи пищевода, то больного выписывают из стационара уже через 2-3 суток, а работоспособность полностью можно восстановить через 2-3 недели.

    Основной частью реабилитации после хирургического лечения ГПОД является соблюдение диеты. В первые 7 дней разрешено принимать только теплую, жидкую, пресную, не насыщенную пищу (легкие супы и бульоны), которая легко проходит по пищеводу после операции, чтобы не вызвать дополнительную отечность или воспаление. Затем еще несколько месяцев нужно соблюдать предписанную гастроэнтерологом диету, с осторожностью включая новые продукты в меню, избегая твердой, тяжелой пищи. Недопустимо переедание, порции должны быть небольшие, питание – дробное.

    Эти меры нужны, чтобы не спровоцировать:

    • вздутие кишечника;
    • запор;
    • нагрузку на ЖКТ из-за переедания.

    В реабилитационный период запрещены физические нагрузки большой тяжести, ношение сильно затянутых поясов, стягивающей одежды, утягивающих корсетных изделий. Необходимо избегать инфекций верхних дыхательных путей и вирусных заболеваний, которые сопровождаются сильным кашлем. Несоблюдение этих требований и рекомендаций врачей в первые несколько дней после операции может вызвать осложнения – расхождение швов, инфицирование раны, кровотечение, пневмоторакс, воспалительный процесс, сужение пищевода, рецидив.

    Состояние пациента в послеоперационный период облегчают с помощью следующих препаратов: анальгетиков, антибиотиков, прокинетиков (для восстановления моторики ЖКТ).

    Заключение

    Небольшие, не осложненные грыжи пищевода лечатся с помощью консервативной терапии, облегчая симптомы или предупреждая их, но не устраняя проблему. Сюда же можно отнести диету и изменение образа жизни. Принимать лекарства для поддержания нормального самочувствия придется на протяжении всей жизни.

    Большие же выпячивания или ГПОД можно вылечить только с помощью хирургического вмешательства. Бояться этого не следует. Удачных операций, по статистике, большинство, а рецидивов – лишь 3%, летальных исходов еще меньше. Но если отказаться совсем от лечения, то тяжелые последствия неминуемы. И в этом случае исход бывает плачевным.

    Осложнениями грыжи ПОД могут быть:

    • пептическая язва;
    • метаплазия эпителия;
    • рефлюкс-эзофагит с эрозиями;
    • слизистая желудка проникает в пищевод;
    • ущемление грыжи с болевым синдромом;
    • стриктура пищевода с образованием рубцов;
    • перфорация стенок.

    Положительный настрой пациента перед операцией очень важен. Вера в выздоровление помогает не только больному, но и врачу успешно выполнить все необходимое для этого.

    Грыжа пищевода. Симптомы, причины, диагностика и лечение. Виды: диафрагмальная, скользящая, аксиальная, блуждающая. Операция по удалению грыжи пищевода.

    Часто задаваемые вопросы

    Грыжа пищевода — состояние, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы смещаются некоторые внутренние органы из брюшной полости в грудную. Это нижняя часть пищевода, желудок, а иногда и петли тонкого кишечника.

    Грыжа пищевода согласно медицинской терминологии носит название грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальная грыжа.

    Грыжа пищевода — довольно распространенное заболевание: в России от этого недуга страдает около 22% взрослого населения.

    Причем наиболее часто оно встречается у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями: при язвенной болезни от этого недуга страдает 32,5-67,8% больных, хроническом гастродуодените — 15,8%, хроническом панкреатите — 4,5-53,8 %.

    Примечательно, что с возрастом склонность к образованию грыжи пищевода повышается: она встречается почти у 50% людей старше 60 лет.

    Интересный факт

    У половины больных грыжа пищевода ни как себя не проявляет либо заболевание протекает с незначительной симптоматикой. Однако как только выставляется официальный диагноз, то у пациента появляется большое количество жалоб, из которых следует, что его состояние мучительное и невыносимое. Поэтому в некоторой степени грыжу пищевода можно отнести к психосоматическим заболеваниям (болезни, вызванные психологическими факторами).

    Анатомия пищевода и диафрагмы

    Пищевод
    Это полая мышечная трубка, которая соединяет глотку с желудком. В среднем его длина составляет от 23,5 см (у женщин) до 25 см (у мужчин).

    Функция — продвижение проглоченного пищевого комка из глотки в желудок.

    Анатомическое строение

    Пищевод имеет два сфинктера:

    • верхний расположен на границе глотки и пищевода
    • нижний (кардия) находится на месте перехода пищевода в желудок

    Они играют роль клапанов, благодаря которым пища движется только в одном направлении — из полости рта в желудок. А также препятствуют попаданию содержимого желудка обратно в пищевод, глотку и ротовую полость.
    Анатомическое положение пищевода обеспечивается несколькими структурами:

    • Диафрагмально-эзофагеальной связкой (связка Морозова-Саввина), которая закрепляет нижний отдел пищевода и препятствует выхождению верхнего отдела желудка в грудную полость в момент глотания, рвоты и кашля.
    • Мышечно-сухожильной мембраной Бертелли-Лаймера, а также мышц Явара и Руже, которые фиксирует нижнюю часть пищевода, подтягивая его немного кверху.
    • Жировой тканью, которая находится под диафрагмой.
    • Нормальным анатомическим положением органов брюшной полости.
    Читайте также:  Полиостеоартроз мелких суставов кистей рук и стоп

    Пищевод переходит в брюшную полость через отверстие в диафрагме и далее входит в желудок.

    Диафрагма
    Это перегородка из сухожилий и мышц, которая разделяет брюшную и грудную полости. Условно её граница находится на уровне нижних ребер.

    Основная функция диафрагмы — дыхательная.

    Она работает подобно поршню:

    • при вдохе засасывает воздух в легкие (при этом внутрибрюшинное давление повышается, а внутригрудное понижается)
    • при выдохе выталкивает воздух (внутригрудное давление повышается, а внутрибрюшинное понижается)

    Анатомическое строение
    В диафрагме различают три части: поясничную, реберную и грудинную.

    Мышцы, которые их образуют, берут свое начало по окружности с внутренней поверхности нижних ребер, нижней трети грудины, а также поясничных позвонков. Далее они идут к центру и кверху, образуя две выпуклости, которые направлены вверх за счет того, что в брюшной полости давление несколько выше.

    В центре мышечные волокна переходят в сухожильные пучки — сухожильный центр.

    Мышцы и сухожилия диафрагмы формируют несколько отверстий, через которые нижняя полая вена, аорта, пищевод и нервы проходят из грудной полости в брюшную.

    При этом мышечные волокна поясничной части образуют своеобразный сфинктер (клапан), предотвращающий проникновение содержимого желудка обратно в пищевод. Здесь же проходит блуждающий нерв, который иннервирует органы грудной и брюшной полости: легкие, пищевод, сердце, желудок, кишечник.

    Также мышцы поясничной части диафрагмы формируют отверстие для аорты, которое находится ближе к поясничным позвонкам.

    Механизмы, предотвращающие попадание пищи из желудка в пищевод

    Норме, даже если человек стоит на голове, пища из желудка в пищевод не попадает, поскольку:

    • Дно желудка (верхняя треть) находится выше его соединения с пищеводом, который впадает в желудок под острым углом (угол Гиса). Поэтому, когда желудок наполнен едой, то давление в нем повышается. В результате дно желудка как бы поддавливает место, где желудок и пищевод соединяются (кардиальный отдел), перекрывая его.
    • В области впадения пищевода в желудок находятся складки желудка (клапан Губарева), которые, наподобие дверей в оду сторону, предотвращают попадание агрессивного желудочного содержимого в пищевод.
    • В нижней трети пищевода повышено давление, не дающее подниматься желудочному содержимому в пищевод.
    • Нижний пищеводный сфинктер (кардия) предотвращает попадание пищи из желудка в пищевод.
    • Мышца диафрагмы, окружающая пищевод, создает клапан, благодаря которому содержимое желудка не попадает обратно в пищевод.

    Каждый из этих моментов играет неоднозначную роль, а при определенных условиях может стать ведущим.

    Причины

    Формированию грыж наиболее часто способствует несколько факторов:

      Ослабление мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы: связка Морозова-Саввина и мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера. Они нередко с возрастом теряют свою упругость и уже не справляются с возложенной на них задачей. Это ведет к нарушению работы нижнего пищеводного клапана (сфинктера).

    Кроме того, имеют место возрастные изменения в мышцах, которые образуют пищеводное отверстие диафрагмы. В результате они расслабляются, приводя к расширению самого отверстия и формированию грыжевых ворот.

    Нередко с возрастом происходит резорбция (рассасывание) жировой ткани под диафрагмой.

    Именно эти причины и объясняют частое формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц старше 60 лет.

    Однако в некоторых случаях эти же моменты могут привести к образованию грыжи и у молодых людей. Например, у малотренированных.

    Генетическая предрасположенность к формированию грыжи пищевода: врожденная слабость соединительной ткани (синдром Марфана, плоскостопие и другие.). Поэтому нередко грыжа пищевода сочетается с бедренной или паховой грыжей.

    Сюда же можно отнести и астеническое телосложение (длинные конечности, тонкая кость, слабо развитая мускулатура), которое также наследуется.

    Систематическое или внезапное повышение давления в брюшной полости приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы. В результате некоторые внутренние органы или их части выходят в грудную клетку.

    Наиболее частые причины повышения внутрибрюшинного давления:

    • выраженное вздутие живота (метеоризм)
    • беременность (особенно повторная) или тяжелые роды
    • скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), которое имеет место при циррозе, сердечной недостаточности или злокачественных новообразованиях
    • длительный и упорный кашель при заболеваниях дыхательных путей (например, при хронической обструктивной болезни легких грыжа формируется в 50% случаев)
    • чрезмерная физическая нагрузка (поднятие тяжестей) или тяжелый физический труд, особенно при слабости мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы
    • неукротимая рвота
    • тяжелая степень ожирения
    • хронические запоры
    • частое переедание

  • Чрезмерное подтягивание пищевода кверху, которое возникает по двум причинам:
    • Нарушение двигательной функции пищевода: усиленные продольные сокращения (сокращения в длину). В результате нарушается продвижение пищевого комка по пищеводу при отсутствии каких-либо органических изменений в нем.

      К этому приводят некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит или холецистит и другие. При этих недугах усиливается двигательная активность желудка, а также повышается давление в нем. Что ведет к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод).

      К примеру, описаны триады:

      • Кастена, для которой характерно сочетание язвы двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, а также грыжи пищевода.
      • Сайнта, включающая в себя хронический холецистит, грыжу пищевода и дивертикулез кишечника (образование в стенке кишечника выпячиваний размером один-два сантиметра).
    • Укорочение пищевода за счет рубцовых изменений, которые чрезмерно подтягивают его кверху в грудную полость.

      Нередко рубцы образуются после химических или термических ожогов, на фоне пептической язвы пищевода (язва, возникшая в результате агрессивного воздействия желудочного сока) и некоторых других заболеваний.

      Как видите, болезни желудочно-кишечного тракта довольно часто приводят к формированию грыжи пищевода. Причем существует закономерность: чем более длительно протекает недуг, тем вероятнее всего образуется грыжа.

  • Травмы иногда становятся причиной образования грыжи пищевода:
    • открытые повреждения диафрагмы — когда ранящий снаряд (нож, пуля, заточка) повреждает её, проникая через грудную клетку или брюшную полость
    • закрытые повреждения диафрагмы возникают при тупых травмах живота (ушиб брюшной стенки с повреждением или без повреждения внутренних органов), а также при внезапном повышении внутрибрюшинного давления.

  • Врожденная аномалия развития: короткий пищевод или «грудной желудок». При этой патологии желудок или только его верхняя часть находится в грудной полости, а пищевод в него входит высоко над диафрагмой. Этой патологией занимаются детские хирурги.

    Кроме всех перечисленных причин необходимо учитывать еще и тот факт, что тонус нижнего пищеводного сфинктера понижает кофеин, никотин, некоторые гормоны и лекарственные препараты.

    Скользящая грыжа пищевода

    Формируется наиболее часто и составляет около 90% из всех грыж пищевода. Их еще называют аксиальными, осевыми или блуждающими. Потому, что при этих грыжах, как правило, нижний сфинктер пищевода (кардия), часть дна желудка (верхняя треть) и брюшная часть пищевода свободно проникают в грудную полость. Затем они возвращаются обратно в свое анатомическое положение — в брюшную полость. Обычно это происходит когда пациент меняет положение своего тела из горизонтального в вертикальное.

    Однако в некоторых случаях эти грыжи не способны к самостоятельному вправлению при перемене положения тела, то есть они фиксированы. Обычно это грыжи большого размера, которые остаются в грудной полости за счет образования спаек в грыжевом мешке, а также присасывающего действия грудной клетки.

    Кроме того, скользящие грыжи оказываются фиксированными при укороченном пищеводе (вследствие ожога, рубцевания).

    Околопищеводная или постоянная (фиксированная) грыжа

    Для неё характерно то, что кардия и нижний отдел пищевода не меняют своего положения. А дно (верхняя треть) и большая кривизна желудка выходят в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь в ней рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

    Такая грыжа часто ущемляется, проявляясь выраженными болями, а также признаками нарушения продвижения пищи по пищеводу и желудку (тошнота, рвота и другие).

    Смешанные грыжи

    При смешанных грыжах имеется сочетание механизма образования скользящих и фиксированных грыж.

    По объему проникновения внутренних органов из брюшной полости в грудную выделяют три степени грыжи пищевода:

    Симптомы

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров, как правило, никак себя не проявляет, поэтому больной чувствует себя хорошо.

    Однако в остальных случаях проявления недуга зависят от размера грыжи, органа, который находится в грыжевом мешке, наличия сопутствующих заболеваний, а также развившихся осложнений.

    Изжога

    Наиболее частый симптом. Интенсивность изжоги варьирует: она может быть невыраженной и не доставлять беспокойство больному либо носить характер мучительной (иногда вплоть до потери трудоспособности).

    Она возникает после приема пищи, в ночные часы, когда больной находится в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперед.

    Причина изжоги — попадание кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). Происходит это из-за недостаточности нижнего сфинктера диафрагмы, а также нарушения работы мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы.

    Возникает почти у половины больных при тех же условиях, что и изжога. Она может быть жгучей, колющей и режущей. Наиболее часто больные жалуются, что болит за грудиной (в нижней её трети), реже — в подреберьях. Иногда боль может локализоваться в эпигастрии (верхней части живота).

    Причина — застой пищи в желудке, а также её заброс из желудка в пищевод и раздражение его слизистой.

    Кроме того, у около 25% больных наблюдаются симптомы, характерные для ишемической болезни сердца или даже инфаркта миокарда.

    Пациенты жалуются на боли в области сердца, которые могут отдавать под левую лопатку, в левую половину шеи и ухо, а также в левое плечо. Эти боли быстро исчезают после рассасывания под языком Нитроглицерина.

    Однако изменения, которые наблюдаются при исследованиях заболеваний сердца (электрокардиограмма, холтеровское мониторирование или другие) отсутствуют. И все же не стоит забывать, что существуют категории больных (особенно в пожилом возрасте), у которых сердечная патология сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

    Нередко эти больные долго и безуспешно лечатся у кардиолога. Поэтому так важна своевременная и комплексная диагностика.

    Причина — раздражение ветвей блуждающего нерва, который вместе с пищеводом проходит через отверстие в диафрагме.

    Помимо этих болей больных могут беспокоить и другие симптомы, связанные с осложнениями:

    • Сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах. Для него характерно появление постоянных тупых (несколько реже покалывающих) болей за грудиной или в подложечной области (верхняя часть живота), которые отдают между лопаток.
    • Ущемление грыжи. Внезапно возникает резкая боль в верхней части живота, а также в соответствующей половине грудной клетки (на стороне ущемления).
    • Солярит (воспаление солнечного сплетения). Больные жалуются на упорные боли в области эпигастрия, усиливающиеся при надавливании на верхнюю треть живота (проекция солнечного сплетения). Боли не зависят от приема пищи (исключение — переедание) и ослабевают при наклоне туловища вперед либо в коленно-локтевом положении.
    • Перивисцерит (воспаление тканей, которые окружают органы брюшной полости, ведущее к образованию спаек). При этом заболевании появляются ноющие боли в области мечевидного отростка (нижняя треть грудины), имеется болезненность передней брюшной стенки при постукивании (положительный симптом Менделя), а также появляется субфебрильная температура (37,0-37,5 o С).

    Затруднение прохождения пищи вдоль пищевода (дисфагия)

    Имеет место в 40% случаев, даже если пища жидкая или полужидкая. При этом больные жалуются на ощущение «застревания пищи», которое нередко бывает болезненным.

    Примечательно, что вначале твердая пища проходит несколько легче. В медицине это называется парадоксальной дисфагией. Затем при развитии осложнений (ущемление грыжи, возникновение пептической язвы и так далее) уже затрудняется прохождение и твердой пищи. В этом случае облегчения можно достигнуть за счет приема жидкости.

    Наиболее часто этот симптом наблюдается при приеме горячей или холодной пищи, а также быстром поглощении еды.

    Причины:

    • нарушение нормального анатомического расположения желудка или пищевода
    • спазмы воспаленного отдела слизистой нижней трети пищевода

    Отрыжка

    Появляется в 32-72% случаев: происходит отрыжка воздухом (чаще) либо содержимым желудка (срыгивание).

    Причем отрыжке воздухом предшествует чувство распирания в подложечной области (верхней трети живота). После отрыжки состояние больных улучшается, поэтому они нередко самостоятельно её провоцируют.

    А срыгиванию не предшествует тошнота, она появляется после приема пищи либо в горизонтальном положении.

    Причины:

    • Слабость связочного аппарата пищевода и диафрагмы, а также понижение тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате заглатывается воздух при приеме пищи.
    • Заброс пищи из желудка в пищевод. В этом случае происходит отрыжка желудочным содержимым.

    Охриплость голоса и боль в языке (глоссалгия)

    Икота

    Возникает у 3,4% больных. Причем она носит упорный характер: сохраняется на протяжении нескольких недель, а то и месяцев.

    Наиболее частая причина — раздражение ветвей блуждающего нерва. В результате возникают судорожные сокращения диафрагмы.

    Кроме того, имеются и другие симптомы: кашель, приступы удушья (вплоть до развития бронхиальной астмы), нарушение сердечного ритма. Все они возникают из-за раздражения ветвей блуждающего нерва.

    Однако не все признаки наблюдаются у одноного и того же больного. Все зависит от вида грыжи.

    Скользящая грыжа

    Симптомы появляются только тогда, когда происходит заброс желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс).

    Вначале больные жалуются на боли, изжогу, отрыжку, срыгивания. Облегчение наступает после приема антацидов (лекарственных средств, понижающих кислотность желудка). Далее присоединяется затруднение прохождения пищи вдоль пищевода.

    Околопищеводная грыжа

    В основном все её проявления обусловлены застоем пищи в желудке, который частично расположен в грудной полости. Поэтому больные предъявляют жалобы на давящие боли за грудиной, усиливающиеся после еды.

    Вначале заболевания пациенты ограничивают себя в приеме пищи, а по мере его прогрессирования и вовсе отказываются от неё. В результате быстро теряют в весе.

    Изжога и затруднение продвижения пищи по пищеводу появляются тогда, когда околопищеводная и скользящая грыжи сочетаются.

    Наиболее часто именно околопищеводная грыжа ущемляется.

    Ущемленная грыжа пищевода

    Если не оказать больному помощь, то заболевание прогрессирует: ущемившийся орган быстро растягивается и иногда даже разрывается. При этом скапливается свободная жидкость в грудной полости (точнее в плевральной полости) и воспаляется клетчатка, которая окружает органы грудной клетки (медиастинит).

    Все это сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением признаков интоксикации и сепсиса: бледность кожных покровов, холодный пот, учащение пульса, повышение температуры тела, одышка.

    Диагностика

    Опрос пациента

    Инструментальная диагностика грыжи пищевода

    Применяется несколько методов: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), рентгенологическое исследование, РН–метрия пищевода и желудка.

    Как подготовится к инструментальным исследованиям?

    Все они проводятся натощак. Поэтому прекращается прием пищи за 10-12 часов до исследования, а жидкостей — за 3-4 часа.

    Поскольку некоторые лекарства могут повлиять на результаты обследования, рекомендуется прекратить прием препаратов, понижающих кислотность за 12 часов, а ингибиторов протонной помпы — за 72 часа до него.

    Кроме того, за несколько часов до него запрещено курить и жевать жевательную резинку.

    Рассмотрим все более подробно…
    Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

    Это исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи фиброгастроскопа. Он представляет собой гибкую трубку с оптической системой, которую врач вводит в пищевод и желудок через полость рта.

    Зачем назначается?

    Процедура показана всем пациентам, которые страдают какими-либо заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Либо если в результате опроса выяснилось, что у больного имеются хотя бы один симптом, косвенно свидетельствующий о наличии грыжи пищевода.

    Методика проведения

    Вначале, чтобы уменьшить неприятные ощущения, проводится местная анестезия (обезболивание): зев обрабатывается Лидокаином, который находится в форме спрея.

    Затем пациенту предлагают зажать зубами специальный нагубник, через который будет введена трубка в полость рта. После чего просят больного лечь на левый бок.

    Далее в полость рта вводят гастроскоп, а больного просят сделать глоток, во время которого водят прибор в пищевод, а оттуда уже — в желудок и двенадцатиперстную кишку.

    Чтобы уменьшить неприятные ощущения и позывы на рвоту, пациенту во время проведения процедуры рекомендуется глубоко и спокойно дышать.

    Процедура длится около 5-10 минут, а если необходимо провести диагностические или лечебные манипуляции, то — до 20-30 минут.

    После исследования не рекомендуется принимать пищу и употреблять напитки около 30 минут, а если проводились манипуляции, следует воздержаться от приема горячих блюд и напитков в течение 24 часов.

    Признаки, косвенно свидетельствующие о наличии грыжи пищевода, которые можно выявить на ФГДС:

    • уменьшение расстояния от передних резцов до нижнего пищеводного сфинктера
    • уменьшение длины брюшного отдела пищевода
    • наличие грыжевой полости
    • слабость нижнего пищеводного сфинктера или его неполное смыкание
    • заброс желудочного содержимого в пищевод
    • сглаженность угла Гиса (угол между пищеводом и внутренней стороной желудка)
    • уплощение складок клапана Губарева, которые находятся в желудке в области впадения в него пищевода
    • замещение клеток слизистой нижней трети пищевода клетками, которые характерны для слизистой кишечника (пищевод Баррета)

    Однако какие бы изменения ни были бы выявлены на ФГДС, диагноз подтверждается при помощи рентгенологического исследования.

    Рентгенологическое исследование

    Проводиться всем больным, у которых имеется подозрение на хиатальную грыжу. Оно позволяет оценить состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Зачем назначается?

    Для выявления грыж пищевода, язв, сужений, рефлюкс-эзофагита (воспаление пищевода, вызванное рефлюксом) и его выраженности, недостаточности нижнего сфинктера пищевода.

    Методика проведения

    Вначале пациента укладывают и закрепляют на трохоскопе (специальный стол для исследований) в положении на спине, далее переводят стол в вертикальное положение. После чего выполняют обзорную рентгенографию грудной брюшной полости, чтобы увидеть, где находится желудок.

    Затем больному предлагают выпить бариевую взвесь и переводят его в положение Тренделенбурга: на спине с приподнятым ножным концом стола под углом 40 о . Далее врач на экране монитора отслеживает движение бариевой взвеси, производя серию снимков.

    При необходимости во время исследования проводят приемы, способствующие повышению давления в брюшной полости. Например, массируют переднюю брюшную стенку.

    Признаки, свидетельствующие о наличии грыжи пищевода:

    • орган или часть органа, проникшего в грудную полость
    • слабость нижнего пищеводного сфинктера или его неполное смыкание
    • отсутствие или сглаженность угла Гиса
    • повышенная подвижность нижней трети пищевода
    • обратные движения пищевода в сторону глотки («танец глотки»)
    • отек кардии и верхней трети желудка

    Однако это исследование неинформативно, когда имеется фиксированная (околопищеводная) грыжа. В этом случае необходимо провести РН–метрию.

    Суточная РН–метрия (определение кислотности) пищевода и желудка

    Назначается для определения частоты, а также особенностей заброса желудочного содержимого в пищевод. Кроме того, исследуется желудочный сок, что дает возможность определить кислотообразующую функцию желудка. Что важно для дальнейшего лечения язвы или гастрита (если они имеются).

    Исследование проводится при помощи специальной аппаратуры, которая включает в себя:

    • ноутбук
    • регистрирующий блок
    • программное обеспечение
    • трансназальный зонд, несущий в себе несколько измерительных электродов, которые фиксируют изменения кислотности

    Метод хорош тем, что позволяет пациенту во время исследования принимать пищу и лекарства, спать и так далее. А врач получает достоверные данные о том, как изменяется кислотность в зависимости от разных факторов.

    Методика проведения

    Пациенту вводится зонд через нос, а также устанавливается накожный электрод. Далее электрод и зонд фиксируют. Затем их подсоединяют к регистрирующему блоку, который больной носит на ремне на протяжении всего исследования (24 часа, а при необходимости и более).

    Во время исследования разрешается трехкратный прием пищи. Исключаются газированные напитки и алкоголь, а также продукты, которые могут понизить кислотность в желудке (соки, чай, черный кофе и другие). Кроме того, больной ведет дневник, в котором отмечает все временные события и их продолжительность, а также свои ощущения.

    Все данные измерений регистрирует блок, которые затем специальная программа обрабатывает на компьютере.

    Учитывая то, что зачастую хиатальная грыжа сочетается с желчнокаменной болезнью, то проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

    Лечение

    Консервативное лечение

    Показано, когда симптомы заболевания не выражены, а грыжа пищевода небольших размеров. Лечение в 99% случаях соответствует таковому, которое проводится при гастроэзофагеальном рефлюксе. Кроме того, неотъемлемая часть этого лечения — коррекция режима питания и образа жизни.

    Однако, к сожалению, иногда не возможно обойдись без хирургического вмешательства.

    Хирургическое лечение

    Проводиться если имеются показания к нему:

    • тяжелый эзофагит, не поддающийся лечению медикаментами
    • грыжа пищевода больших размеров, особенно если она сопровождается затруднением прохождения пищи и/или забросом пищи из желудка в пищевод
    • хиатальная грыжа с большой вероятностью ущемления или уже вызвавшая развитие осложнений (анемия, сужения пищевода и так далее)
    • анатомическая недостаточность нижнего сфинктера диафрагмы
    • околопищеводная грыжа
    • пищевод Баррета

    Операцию не проводят во время беременности, при тяжелом течении сопутствующих заболеваний (сердца и сосудов, сахарный диабет, тромбофлебит, злокачественное новообразование и другие).

    Цели операции:

    • восстановление нормальных анатомических структур пищевода и желудка, а также взаимоотношений между ними
    • создание антирефлюксного механизма, который препятствует забросу содержимого желудка в пищевод

    Операции при грыже пищевода

    Их существует несколько видов, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. Поскольку проводится с использованием разных методик, а также — доступов к грыжевому мешку: открытым способом или при помощи лапароскопа.

    Фундопликация по Ниссену

    Наиболее распространенная операция. Проводится она как открытым способом (доступ через разрез грудной клетки или передней брюшной стенки), так и с использованием лапароскопической техники.

    Суть операции

    Окутывание верхней трети желудка вокруг пищевода (создание манжеты), что препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. После чего верхнюю часть желудка опускают в брюшную полость и сшивают ножки диафрагмы. Благодаря этому уменьшается диаметр диафрагмального отверстия пищевода.

    Операцию по Ниссену не проводят пациентам, у которых имеется дисфагия и тяжелый эзофагит (воспаление пищевода), нарушена моторика (движения) пищевода или он сужен.

    Недостатки

    • Часто при длительно текущем заболевании пищевод укорачивается, поэтому опустить его в брюшную полость не представляется возможным. В этом случае часть желудка оставляют грудной полости, что приводит к рецидиву (возврату) заболевания.
    • Не предусмотрена возможность фиксации созданной манжеты, что приводит к её соскальзыванию и рецидиву.

    Преимущества

    Возможность провести операцию, используя лапароскопическую технику. То есть с минимальным травматизмом, что позволяет уменьшить сроки нахождения пациента в стационаре, а также быстрее вернуться к обычной жизни. Кроме того, при использовании такой методики значительно уменьшается риск послеоперационных осложнений.

    Операция Белси

    Она применятся, когда хиатальная грыжа больших размеров и рефлюкс-эзофагит выражен. Выполняется через разрез в шестом межреберном промежутке слева от грудины (торакальный доступ).

    Суть операции

    Фиксация (закрепление) нижнего отдела пищевода и пищеводного сфинктера к диафрагме, а также подшивание дна желудка к передней стенке пищевода.

    Недостатки

    Торакальный доступ тяжелее переносится больными, а болевой синдром более выражен.

    Преимущества

    Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в грудной полости.

    Гастрокардиопексия

    Осуществляется через разрез по средней линии живота выше пупка (лапаротомия).

    Суть — подшивание верхней трети желудка и пищевода к различным поддиафрагмальным структурам: круглой связке печени, большому сальнику и так далее.

    Наиболее часто применяется гастрокардиопексия по Хиллу: верхняя треть желудка и пищевод прочно фиксируются к предаортальной фасции и срединной связке диафрагмы.

    Преимущества

    • Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в брюшной полости (желчнокаменная болезнь, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и так далее).
    • Хорошие результаты операции и малое количество осложнений.

    Недостатки

    Хирургу во время операции довольно сложно найти медиальную дугообразную связку и предаортальную фасцию.

    Методика Аллисона

    Суть — ушивание грыжевых ворот: ножек диафрагмы. Доступ осуществляется через разрез в седьмом или восьмом межреберье.

    Недостатки

    Высокая частота рецидивов (до 10%). К тому же не устраняет гастроэзофагеальный рефлюкс. Поэтому как самостоятельный метод сейчас не применяется, а идет в комплексе с другими хирургическими способами лечения грыж пищевода.

    Ответы на часто задаваемые вопросы

    Какую диету нужно соблюдать при грыже пищевода?

    Главная цель диеты при грыже пищеводного отверстия диафрагмы – борьба с изжогой. Рекомендации по питанию:

    • Лучше принимать пищу в течение дня часто, небольшими порциями.
    • Избегайте продуктов, которые вызывают изжогу, таких как шоколад, лук, пряные продукты, цитрусовые и продукты на основе томатов.
    • Избегайте алкоголя.
    • Последний прием пищи должен быть не позже чем за 2-3 часа до сна.
    • Поддерживайте здоровый вес. Вам нужно похудеть, если у вас избыточная масса тела или ожирение.
    • Откажитесь от курения.
    • Приподнимите головной конец вашей кровати так, чтобы он находился на 15 см выше ножного.

    Какие могут быть последствия грыжи пищевода?

    Возможные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

    • Гастрит, язвенная болезнь желудка.
    • Скрытое кровотечение. За счет постоянной кровопотери развивается анемия, которая проявляется в виде бледности, слабости.
    • Инвагинация пищевода – состояние, при котором орган заворачивается сам внутри себя. Иногда происходит внедрение нижней части пищевода в грыжевой мешок.
    • Укорочение пищевода.
    • Ущемление грыжи.

    Что такое хиатальная грыжа пищевода?

    «Хиатальная грыжа» — синоним термина «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводная грыжа». Эти словосочетания обозначают одно и то же.

    Что нельзя делать при грыже пищевода?

    Что делать, если обнаружена грыжа пищевода во время беременности?

    Симптомы грыжи пищеводного отверстия во время беременности такие же, как у небеременных.

    Операция во время беременности противопоказана, поэтому применяется консервативное лечение. Врач назначает диету, дает рекомендации по поводу питания. Из медикаментозных средств назначают антациды (препараты, снижающие кислотность в желудке, например, Маалокс), обволакивающие и вяжущие средства (отвар зверобоя, ромашки, ольхи), иногда спазмолитики.

    Обычно аксиальные грыжи во время беременности менее опасны. Параэзофагеальные чаще ущемляются. Во время родов возникает высокий риск ущемления аксиальных и параэзофагеальных грыж, поэтому врачи обычно рекомендуют женщинам роды путем кесарева сечения.

    Берут ли в армию с грыжей пищевода?

    Это зависит от того, приводит ли к нарушениям грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

    • Если диафрагмальная грыжа приводит к нарушению функций органов грудной клетки, и ущемляется 2 раза в год или чаще – категория Д (не годен к военной службе). Офицеров и контрактников признают ограниченно годными.
    • Если результаты лечения удовлетворительные, и диафрагмальная грыжа не приводит к указанным нарушениям – категория В (ограниченно годен к военной службе). Офицеров и контрактников признают годными с незначительными ограничениями.

    Как грыжа пищевода кодируется в МКБ?

    Диафрагмальные грыжи в Международной классификации болезней 10 пересмотра имеют несколько обозначений:

    K44 – диафрагмальная грыжа:

    • K44.0 – диафрагмальная грыжа, при которой имеется непроходимость, но нет гангрены;
    • K44.1 – диафрагмальная грыжа, при которой развилась гангрена;
    • K44.9 – диафрагмальная грыжа, при которой нет непроходимости и гангрены.

    Q40.1 – врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

    Q79.0 – врожденная диафрагмальная грыжа.

    Можно ли заниматься спортом людям, у которых есть грыжа пищевода?

    При грыже пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны два вида физических нагрузок:

    • поднятие тяжестей;
    • упражнения для брюшного пресса.

    Также противопоказано ношение тугих ремней и бандажей. Упражнения для остальных групп мышц выполнять разрешается. Более подробную информацию можно получить у своего лечащего врача, специалиста в области спортивной медицины.

    Какие народные и нетрадиционные методы лечения помогают при грыже пищевода?

    Некоторые представители нетрадиционной медицины утверждают, что могут «вправить» грыжу пищевода, нажав на желудок и вернув его тем самым в нормальное положение. Обычно такие целители используют собственные руки, надавливая ими на живот «в нужных местах».

    Нет никаких доказательств того, что подобные манипуляции помогают убрать грыжу пищевода. Эффективность таких методов не подтверждена ни одним исследованием.

    Народная медицина может помочь справиться с изжогой, но перед применением тех или иных методов лучше посоветоваться с врачом.

  • Оставьте комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *