Хронический гепатит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Хронический гепатит у детей — это диффузное заболевание печени, симптомы которого наблюдаются как минимум 6 месяцев. Патология возникает при вирусных, токсических, аутоиммунных повреждениях органа. Клинические проявления включают астеновегетативный, диспепсический и болевой синдромы. Диагностика хронического гепатита проводится инструментальными (УЗИ, эластография, забор биоптата) и лабораторными методами (маркеры гепатитов, биохимия крови, коагулограмма). Лечение включает режим и диету, этиопатогенетические (противовирусные, иммуносупрессорные) и симптоматические медикаменты.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение хронического гепатита у детей
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Хронические гепатиты у детей встречаются довольно редко — до 3-4% от всех случаев этого заболевания в популяции. В группе риска находятся маленькие пациенты с онкогематологическими болезнями, у которых хроническое вирусное поражение печени возникает в 70-80% случаев. Актуальность проблемы в детской гастроэнтерологии обусловлена высоким риском осложнений гепатитов, трудностями в их лечении и частыми диагностическими ошибками, которые связаны с недостаточным применением инвазивных методов исследования.

Причины

Основной этиологический фактор хронического гепатита — инфицирование гепатотропными вирусами типов В, С, D. У детей чаще бывают малосимптомные формы без классического обострения, поэтому длительное время болезнь протекает незаметно и манифестирует уже в хронической форме. У пациентов первого года жизни заболевание может провоцироваться возбудителями TORCH-комплекса, которые заражают плод внутриутробно. Выделяют и другие причины хронического воспаления печени:

  • Токсические воздействия. Поражение гепатоцитов запускают лекарственные препараты (цитостатики, антибиотики, растительные лекарства и БАДы) при их длительном применении в высоких терапевтических дозах. Негативный эффект оказывают соли тяжелых металлов, отравления пестицидами и бытовой химией, у подростков — прием спиртного и энергетиков.
  • Аутоиммунное поражение. Развитие хронического воспаления связывают с генетическими факторами — наличием определенных аллелей в главном комплексе гистосовместимости. Зачастую патология ассоциирована с другими заболеваниями аутоиммунного происхождения: тиреоидитом, синдромом Шегрена, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Патогенез

В развитии хронических гепатитов у детей решающая роль принадлежит дефектам иммунного ответа организма, возникающего в ответ на действие этиологического фактора. Поэтому формирование воспаления печеночной паренхимы обусловлено сочетанием 2 механизмов: прямого цитотоксического влияния вирусов или химических веществ и опосредованного поражения при активации собственных иммунных реакций клеточного типа.

При инфицировании гепатотропными вирусами в организме появляются поверхностные антигены возбудителей, которые индуцируют образование иммунных комплексов. Эти антитела фиксируются на мембранах печеночных клеток и активизируют работу клеток-киллеров. Разрушение гепатоцитов вызывает сенсибилизацию Т-лимфоцитов, что запускает цепь аутоиммунных реакций и способствует поддержанию хронического воспалительного процесса.

Классификация

На Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе принята общая классификация, которая учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. По этиопатогенезу выделяют хронические вирусные (B, C, D), аутоиммунные, медикаментозные и криптогенные гепатиты. По течению выделяют 4 степени активности хронического воспаления:

  • Минимальная — соответствует 1-3 баллам по гистологическому индексу Кноделла.
  • Низкая — 4-8 баллов, а также определяется при повышении АЛТ не более, чем в 3 раза.
  • Умеренная — 9-12 по шкале Кноделла или возрастание ферментов цитолиза в 3-10 раз больше нормы.
  • Выраженная — 13-18 баллов или увеличение уровня печеночных ферментов в 10 и более раз от верхней границы нормы.

В клинической гастроэнтерологии обязательно оценивается морфологическая стадия процесса, которая зависит от наличия и степени фиброзных изменений. По шкале METAVIR выделяют 5 стадий:

  • 0 — отсутствие фиброзных изменений;
  • 1 — минимальный перипортальный фиброз;
  • 2 — умеренный фиброз с порто-портальными изменениями;
  • 3 — выраженный фиброз со сформированными порто-центральными перемычками;
  • 4 — печёночный цирроз.

Симптомы

Наиболее часто первым проявлением хронического гепатита у детей выступает астеновегетативный синдром. Возникают неспецифические жалобы на повышенную утомляемость, сонливость, снижение способности к запоминанию нового материала в школе. Ребенок становится плаксивым, раздражительным, капризным. Характерно ухудшение аппетита и похудение на 5-10% от исходной массы тела.

Вторая типичная группа симптомов — диспепсические. Дети жалуются на тошноту, вздутие живота, тяжесть и неприятные ощущения после еды. Дискомфорт значительно усиливается после поедания сладостей с кремом, мясных блюд, колбасных изделий, поэтому пациенты начинают отказываться от этих продуктов. Периодически беспокоят отрыжка горьким, рвота с примесями желчи. Стул обычно неустойчив со склонностью к поносам.

Болевой синдром появляется при прогрессировании хронического гепатита. Ребенок ощущает неприятную ноющую или тупую боль в правом боку, которая усугубляется при активных играх, занятиях на физкультуре. Активный процесс также проявляется желтушностью кожи и слизистых, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. При тяжелом течении могут быть носовые и десенные кровотечения, отеки, периодические боли в суставах.

Осложнения

Длительное течение гепатита сопровождается изменением кровообращения и признаками портальной гипертензии. При этом формируются расширенные венозные коллатерали и есть высокая вероятность их разрыва с возникновением спонтанного кровотечения из ЖКТ. Хронические мальабсорбция и мальдигестия вызывают нутритивную недостаточность, гиповитаминозы, электролитные нарушения, что в результате приводит к задержке роста и физического развития.

Среди острых нарушений наибольшую угрозу представляет печеночная кома, которая без экстренной помощи заканчивается смертью. Самым опасным осложнением хронического гепатита является переход в цирроз печени, что наблюдается у 8% детей и является необратимым поражением паренхимы органа. Если заболевание связано с вирусным гепатитом С, существует высокий риск (5-30%) развития гепатоцеллюлярной карциномы уже во взрослом возрасте.

Диагностика

При физикальном осмотре детский гастроэнтеролог обращает внимание на наличие и интенсивность желтухи, сосудистые звездочки на коже, следы расчесов. Иногда он обнаруживает ксантомы и ксантелазмы, следы точечных внутрикожных кровоизлияний. При пальпации живота определяется гепатомегалия, иногда спленомегалия. Верификация диагноза хронического гепатита требует проведения комплекса диагностических методов, в который включаются:

  • УЗИ гепатобилиарной системы. При ультразвуковом исследовании врач отмечаются увеличение размеров органа, неоднородность эхографической структуры, патологические изменения сосудистой сети. Для неинвазивной оценки степени фиброза у детей широко используется эластография.
  • Биопсия печени. Забор материала для гистологического анализа — самый точный и достоверный способ установить степень фиброза и уточнить этиологию процесса. У детей метод имеет ограниченное применение, он не рекомендован при серьезных нарушениях свертываемости крови из-за риска массивного кровотечения.
  • Дополнительные методы визуализации. Чтобы оценить степень расширения пищеводных вен и выявить сопутствующие процессы в ЖКТ, детям среднего и старшего школьного возраста назначают ЭФГДС. Ценную информацию для диагностики дают КТ и МРТ брюшной полости, которые детально показывают анатомические особенности органа.
  • Анализ на вирусные гепатиты. Детям с характерными изменениями печени обязательно проводят серологические реакции на антигены и антитела к вирусам гепатита В, С и D. При положительном результате выполняется ПЦР для определения уровня вирусной нагрузки, степени тяжести процесса. Затем реакцию повторяют в динамике для контроля эффективности лечения.
  • Общеклинические исследования. В гемограмме обнаруживают анемию, повышение СОЭ, возможен лимфоцитоз и лейкопения. В биохимическом анализе обращает на себя внимание увеличение аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), повышение обеих фракций билирубина, диспротеинемия и гипоальбуминемия. Свертываемость крови оценивается при помощи коагулограммы.

Лечение хронического гепатита у детей

Немедикаментозные методы предполагают ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, соблюдение диеты (исключение жирной и тяжелой пищи), прекращение контакта с гепатотоксическими веществами или лекарствами. Подросткам запрещают прием энергетиков и алкогольных напитков. Лечение нетяжелых форм проводится амбулаторно, при высокой активности или наличии осложнений ребенка госпитализируют.

Терапевтические схемы подбирают с учетом причины болезни. Для лечения хронических вирусных гепатитов детям назначаются альфа-интерфероны и аналоги нуклеозидов. Противовирусные медикаменты используются в фазе активной репликации возбудителя, чтобы минимизировать вирусную нагрузку в крови. При аутоиммунных процессах показаны кортикостероиды и цитостатики. Симптоматическое лечение заболевания включает:

  • Метаболические препараты. Медикаменты на основе липоевой кислоты и витаминов нормализуют все виды обмена веществ, предупреждают жировую инфильтрацию печени, улучшают функциональную активность органа.
  • Гепатопротекторы. Лекарства назначаются для уменьшения цитотоксического действия вирусов и иммунных комплексов, активизации выработки и выделения желчи, уменьшения болевого синдрома. У детей применяются препараты эссенциальных фосфолипидов, фитогепатопротекторы.
  • Ферменты. При выраженной мальабсорбции и диспепсических расстройствах помогают комбинированные медикаменты с пищеварительными ферментами и желчными кислотами. Они улучшают переваривание пищи, снимают боль и дискомфорт, нормализуют стул.

Прогноз и профилактика

У детей течение хронических гепатитов более благоприятное, чем у взрослых, поэтому при раннем начале лечения удается предотвратить осложнения и контролировать патологический процесс. Внушают опасения запущенные формы вирусного или аутоиммунного поражения, которые чреваты развитием цирроза и необратимыми нарушениями функций печени. Прогноз ухудшается при наличии у ребенка врожденных аномалий или аутоиммунных болезней.

Специфическая профилактика предполагает вакцинацию от гепатита В всех новорожденным в первый день жизни. Неспецифические превентивные меры включают контроль за качеством донорской крови, соблюдение мер асептики при выполнении гемоконтактных процедур, санитарно-просветительскую работу в детских коллективах о путях передачи вирусов гепатита. Вторичная профилактика заключается в соблюдении лечебного режима и диеты, чтобы не допустить осложнения.

Хронические гепатиты у детей

Что такое Хронические гепатиты у детей —

Хронический гепатит у детей – хроническое диффузное воспалительное поражение печени, которое длится минимум пол года. В основном это заболевание наблюдают у подростков и молодых людей до 20 лет. Но также эту болезнь находят и у детей.

Диагностируют это заболевание во многих случаях, когда оно уже переходит на стадию цирроза печени. Тогда предполагают, что хронический гепатит у больного начался в детстве, протекал в латентной форме, потому не был выявлен вовремя. Прогноз можно улучшить, если вовремя выявлять по ранним признакам гепатит у детей.

Хронический гепатит диагностируют детям от 2 лет. Девочки болеют чаще, чем мальчики. Детскую смертность и последствия в виде инвалидности вызывают прогрессирующие формы хронического гепатита, которые переходят в цирроз печени. В самом начале заболевания в таких случаях проявляются симптомы, которые говорят о поражении многих органов, что сбивает с толку врача-диагноста. Потому для диагностики нужно иммунологическое, биохимическое обследование с прижизненным морфологическим изучением печеночной ткани.

Существует две формы хронического гепатита у детей:

  • хронический активный
  • хронический персистирующий

При последней форме прогноз благоприятный, болезнь не имеет тенденции к прогрессированию.

Что провоцирует / Причины Хронических гепатитов у детей:

Основной причиной хронических гепатитов у детей являются вирус гепатита В и вирус гепатита ни А, ни В (не доказано окончательно). Связь с вирусной инфекцией доказывают, выявляя поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) в сыворотке больных хроническим гепатитом. У некоторых детей выявляют идиопатический или первичный аутоиммунный гепатит, т. е. гепатит без выясненных причин, которые могли бы спровоцировать заболевание.

Среди причин называют поражение печени лекарственными препаратами:

  • альфа-метил-допа
  • изониазидом
  • нейролептиками

Также заболевание могут вызвать другие наследственные болезни, такие как болезнь Вильсона – Коновалова, или дефицит альфа-антитрипсина у ребенка или подростка.

Патогенез (что происходит?) во время Хронических гепатитов у детей:

Хронический гепатит по обнаружению HBsAg в сыворотке крови делят на антигенотрицательный и антигенположительный. Разница в иммунном ответе макроорганизма на воздействие вируса. Выяснилось, что у больных с выраженными аутоиммунными сдвигами концентрация HBsAg очень низкая или антиген не обнаруживается. Предполагают, что иммунные сдвиги у этих больных отражают, с одной стороны, продолжающуюся или уже завершившуюся элиминацию вируса из организма, с другой – активное участие иммуноцитов в патологическом процессе.

Лапароскопия и пункционная биопсия показывает нарастание тяжести поражения печени у больных хроническим гепатитом по мере снижения уровня или исчезновения HBsAg из сыворотки крови. В результате иммунных сдвигов возникают некроз гепатоцитов и клеточная инфильтрация в дольке и вокруг портальных трактов. Увеличивается печень и изменяется ее консистенция.

Наличие внутрипеченочного холестаза вызывает полное запустение и разрушение желчных ходов – формируется первичный билиарный цирроз печени.

Симптомы Хронических гепатитов у детей:

Болезнь в большинстве случаев начинается постепенно. Признаки сначала могут быть либо системными, либо печеночными. Но в дальнейшем проявляется та и та группа. К системным относят:

  • миалгии
  • артралгии
  • сыпи
  • лихорадку

К печеночным признакам относят:

  • краевую субиктеричность склер
  • нарастающие боли под ребрами справа
  • пальмарную эритему
  • появление сосудистых звездочек
  • увеличение печени и селезенки

Острое начало хронических активных гепатитов у детей бывает в трети случаев. Появляются такие симптомы:

  • моча темного оттенка
  • обесцвеченный кал
  • увеличивается печень
  • иногда увеличивается селезенка

При хроническом активном гепатите проявляются такие синдромы:

  • системный – внепеченочный
  • печеночный
  • диспепсический
  • астено-вегетативный

Печеночный синдром присущ всем больным с данным диагнозом. у трети фиксируют интенсивную желтуху, в крови повышен билирубин до 85 — 240 мкмоль/л. Желтуха длится от 1 месяца. Кожа становится желтой, как шафран, имеет красноватый оттенок. Также в части случаев фиксируют краевую иктеричность склер, при этом содержание сывороточного билирубина составляет 34 — 51 мкмоль/л.

Хронические гепатиты у детей характеризуются стойким и сильным увеличением, уплотнением и болезненностью печени. Поверхность печени ровная в начале болезни, а потом она покрывается мелкими бугорками. При текущем циррозе печени может развиваться асцит. Системный или внепеченочный синдром заключается в лихорадке, поражении мышц, изменениях в сердце и легких, кожных высыпаниях, лимфополиадении, увеличении селезенки, эндокринных нарушениях.

При обострении хронического активного гепатита у ребенка почти всегда повышена температура. При тяжелом течении она может быть очень высокой. Держится 20-30 суток. В частых случаях фиксируют такие симптомы как боли в крупных суставах и мышцах без видимых изменений; может быть и миастения.

На начальном этапе болезни (чаще всего у девочек) появляется эритематозная сыпь с локализацией на теле. Она может быть и на лице. От ребенка могут поступать жалобы на боли в области сердца. Врачи при постановке диагноза обнаруживают расширение границ сердца, систолический шум, приглушенность тонов, нарушение ритма сердечной деятельности, может быть тахикардия.

В части случаев у детей фиксируют диарею. В стуле примеси крови, иногда гнойные включения. Такие симптомы говорят о том, что у ребенка начался язвенный колит. Для подтверждения используют эндоскопию. У детей, которые раньше не получали гормональные препараты, могут быть такие эндокринные нарушения: дисменорея, гирсутизм, ожирение, стрий, гинекомастия.

У взрослых чаще, а у детей и подростков реже наблюдают такие симптомы (составляющие синдрома Шегрена):

  • сухость губ,
  • увеличение слюнных желез,
  • стоматит,
  • заеды.

Может проявляться астеновегетативный синдром:

  • быстро наступающее нервное истощение
  • повышенная возбудимость
  • общая вялость
  • повышенная утомляемость
  • потливость
  • ослабление памяти

Диспепсический синдром на пике проявления желтухи выражен ярко:

  • тошнота после приема пищи
  • анорексия
  • непереносимость жирной еды
  • горечь во рту
  • неустойчивый стул
  • метеоризм

Течение хронических гепатитов у детей характеризуется рецидивами, обострение чередуется с ремиссией. Обостряться заболевание может 1-2 раза в год и более.

При хроническом персистирующем гепатите (ХПГ) у ребенка симптомы стерты. Часто фиксируют увеличение печени, в основном оно умеренное или незначительное. При этом консистенция ее несколько уплотнена, край закруглен, реже заострен, пальпация слегка чувствительная или только умеренно болезненная, поверхность гладкая. В начале заболевания вероятна желтуха, длится несколько недель. Редко бывают такие симптомы при этой форме гепатита как пальмарная эритема и сосудистые звездочки.

Больные часто жалуются на боли в области справа под ребрами. Типичны такие симптомы как тошнота, снижение аппетита, ощущение горечи во рту. Селезенка при хроническом персистирующем гепатите у детей может быть увеличена незначительно. Эта форма болезни развивается постепенно, симптомы проявляются слабо и постепенно.

В очень редких случаях ХПГ у детей может начинаться с желтухи (которая выражена слабо) и увеличения печени. Болезнь протекает латентно (скрыто), могут быть обострения максимум 2 раза в год. Характерны утомляемость, недомогание, боли в правом подреберье, раздражительность, обложенность языка беловато-сероватым налетом. При пальпации обнаруживают увеличение печени.

Лабораторные показатели

При хроническом активном гепатите (ХАГ) у детей обнаруживают нормохромную анемию, ), лейкопению и умеренную тромбоцитопению. СОЭ увеличена. Анализы мочи показывают протеинурию, гематурию и цилиндрурию, которые указывают на вовлечение в патологический процесс почек. После лечения кортикостероидами наблюдается улучшение этих показателей. Осадочные печеночные пробы показывают изменения.

Когда ХАГ обостряется, обнаруживают увеличенное количество сывороточных мукопротеинов. Активность сывороточных трансаминаз повышается в 4-10 раз, повышается также активность лактатдегидрогеназы. При присоединении внутрипеченочного холестаза повышается активность щелочной фосфатазы, увеличивается количество холестерина и липопротеидов в сыворотке крови.

Что касается показателей гуморального иммунитета, фиксируют повышение содержания сывороточных иммуноглобулинов G, реже А и М. У детей с хроническим активным гепатитом сыворотка может быть акомплементарной. Вероятен ревматоидный фактор. Диагностически ценными являются антитела к гладкой мускулатуре. При диагностике хронического гепатита в крови определяют маркеры НВ-вируса: HBsAg, HBeAg, анти-НВ, анти-НВе. У ½ больных детей (и даже у большего количества) в сыворотке крови находят антиядерные антитела в сравнительно высоких титрах и волчаночные клетки. При ХАГ у ребенка более выражены гиперпротеинемия и гипергаммаглобулинемия, если сравнивать со второй формой – ХПГ.

Диагностика Хронических гепатитов у детей:

Для диагностики хронического гепатита у детей необходим сбор анамнеза. Врач обязательно должен быть проинформирован про перенесенный ребенком ранее вирусный гепатит. Учитываются клинические проявления заболевания, которые включают краевую иктеричность склер или желтуху, стойкую гепатомегалию, пальмарную эритему, сосудистые «звездочки» и т.д.

Для подтверждения диагноза необходимо динамическое наблюдение, выявление характерных изменений: увеличение СОЭ, тенденция к цитопении, повышение активности трансфераз и т.д. Если диагностика по каким-то причинам утруднена, применяют пункционную биопсию печени и лапароскопию.

Дифференциальный диагноз хронического активного гепатита с желтухой проводят с острым вирусным гепатитом рецидивирующего типа. ХАГ может быть похож на системную красную волчанку, ревматоидный артрит, ревматизм, дерматомиозит. Отличие хронического активного гепатита от перечисленных болезней в том, что у ХАГ на первый план выходят как клинические и лабораторные признаки поражения печени.

Читайте также:  Симптомы и признаки болезней сердца: список основных

Также хронические гепатиты у детей отличают от поражений печени при наследственной патологии. При диагностике может использоваться исследование глазного дна с помощью щелевой лампы. Хронический персистирующий гепатит следует отличать от постгепатитного синдрома по срокам печеночного процесса. Хронические гепатиты персистирующей формы у детей в части случаев дифференцируют с неспецифическим реактивным гепатитом, который характерен для холангита, туберкулезной интоксикации, патологии ЖКТ и пр.

ХПГ у детей отличают от жирового гепатоза, который бывает у малышей при хронических инфекциях, алиментарных нарушениях, отравлениях лекарственными препаратами. При жировом гепатозе также увеличивается печень, наблюдается диспепсический синдром.

Также при диагностике важно отличать ХПГ и ХАГ. Хронический персистирующий гепатит в периоде обострения напоминает хронический активный гепатит в периоде стихания симптомов.

Лечение Хронических гепатитов у детей:

Лечение ХАГ у детей длительное, важен персональный подход к каждому ребенку с таким диагнозом. При обострении больной должен соблюдать постельный режим. Ребенок должен соблюдать диету №5 по Певзнеру, даже в период ремиссии. В рацион запрещается вводить тугоплавкие жиры, аллергизирующие и экстрактивные вещества.

Медикаментозная терапия хронического активного гепатита у детей до сегодня не разработана. К более-менее эффективным препаратам относят эссенциале, оказывающий мембраностабилизирующее действие. Также врачи могут назначить легалон, который при хронических гепатитах детям назначают перорально курсом 2-3 месяца. В некоторых случаях для лечения назначается преднизолон. Его иногда сочетают с делагилом и эссенциале.

При отсутствии эффекта от лечения кортикостероидами врачи добавляют в схему цитостатики: азатиоприн или 6-меркаптопурин. Но они вызывают побочные действия, потому перед применением внимательно прочитайте назначение врача и инструкцию к препарату. Поддерживающая терапия проводится в поликлинике. При появлении внутрипеченочного холестаза принимают кортикостероиды и средства, связывающие желчные кислоты в кишечнике.

Последнее время для лечения болезней печени применяют иммуномодуляторы. Они актуальны для ХАГ у детей, когда в сыворотке крови постоянно обнаруживаются HBsAg и другие маркеры вируса гепатита В. Эффект оказывает левамизол. Но нельзя сказать, что этот препарат используется повсеместно.

Хронический персистирующий гепатит специального медикаментозного лечения не требует. Лечение заключается в соблюдении диеты, назначении желчегонных средств и витаминов. В периоде ремиссии хроническое гепатиты у детей требуют исключения физических нагрузок, стрессов. Благоприятный прогноз при рецидивирующем течении ХАГ с редкими обострениями. Чем раньше появляется желтуха и чем длительнее держится, тем худший прогноз дают врачи. Полного выздоровления при ХАГ практически не наблюдается. Среди детей с ХПГ нет летальных исходов.

Профилактика Хронических гепатитов у детей:

1. Важно рано выявлять и правильно лечить детей с гепатитами.

2. Необходимо диспансерное наблюдение детей с диагнозом «гепатит».

3. На диспансерном учете минимум 1 год стоят дети, у которых был ОВГ с ациклическим течением.

4. Во время диспансерного учета следует строго соблюдать диету и соответствующий режим дня, нельзя проводить профилактические прививки, нужно ограничить физические нагрузки.

5. В период диспансерного учета необходимы не только осмотры, но периодическое биохимическое исследование сыворотки крови, чтобы определить активность трансаминаз, уровень билирубина, ставить осадочные печеночные пробы.

6. Важно выявлять детей, которым грозит развитие хронических гепатитов, учитывая семейный анамнез, преморбидный фон, склонность к аллергиям.

7. Для детей с угрозой развития ХПГ или ХАГ важно избегать солнечных инсоляции и физиотерапевтических процедур, следует также проявлять осторожность при назначении некоторых лекарственных средств (таких как нейролептики, изониазид и пр.).

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронические гепатиты у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Хронических гепатитов у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Хронический гепатит у детей: симптомы и лечение

Под хроническим гепатитом (ХГ) у детей понимают группу заболеваний, вызванных разными причинами и представляющих собой воспалительно-деструктивные поражения печени. Продолжительность этих заболеваний обычно превышает 6 месяцев. Некротически измененные (омертвевшие) участки печеночной ткани, образующиеся при ХГ, могут быть очаговыми или достаточно обширными.

Хронический гепатит является одной из важных социальных и медицинских проблем ХХI века в связи с его широким распространением во всем мире и высокой частотой неблагоприятных исходов (формирование цирроза печени с печеночной недостаточностью и развитие рака печени).

Острота этой проблемы отмечается и в педиатрии, ибо хронический гепатит часто является причиной инвалидности у детей. К тому же, многие схемы лечения взрослых с хроническим гепатитом не подходят для лечения детей или недостаточно изучены применительно к использованию их в педиатрии.

В числе больных с хроническим гепатитом преобладают пациенты молодого возраста (до 20 лет), причем зачастую заболевание диагностируется лишь на стадии развившегося цирроза печени. Целесообразно поэтому предположить, что хронический гепатит возник у этих больных еще в детстве, но своевременно не диагностировался из-за латентного течения.

ХГ может развиваться у детей в любом возрасте, но чаще он регистрируется у школьников младших классов. Мальчики болеют реже.

Причины хронического гепатита

В настоящее время в зависимости от причины заболевания выделяют:

  • ХГ вирусный;
  • ХГ токсический;
  • ХГ аутоиммунный;
  • ХГ медикаментозный (лекарственный);
  • ХГ криптогенный;
  • ХГ при врожденной патологии.

Большинство (70%) хронических гепатитов связано с вирусной инфекцией.

Хронические гепатиты вирусной этиологии (ХВГ) могут быть вызваны:

  • вирусом гепатита В (от 15% до 30% случаев ХГ) ;
  • вирусом гепатита С (от 30% до 50% случаев ХГ);
  • вирусом гепатита D (часто в сочетании с вирусом В);
  • вирусами гепатитов F, G (до 1% случаев ХГ).

По данным статистики ВОЗ, во всем мире зарегистрировано почти 2 млрд. человек, переболевших вирусным гепатитом В. Носителей вируса В больше 400 млн. Чаще хронизация процесса возникает при стертых и латентных формах заболевания. Хронический гепатит развивается у 10-25% носителей вируса. При врожденном гепатите В хронический процесс развивается в 90% случаев.

Носителей вируса С в мире почти 500 млн., у 75-80% из них развивается хронический гепатит, около 20% из них в последующем имеют цирроз печени, а 15% — рак печени.

К группе риска по развитию ХВГ относятся:

  • дети с заболеваниями крови, часто получающие переливание крови или препаратов ее (дети с гемофилией, лейкозами и др.);
  • дети на гемодиализе;
  • дети, рожденные матерью-носителем вирусов;
  • подростки, употребляющие инъекционные наркотические вещества.

Вероятность перехода острого гепатита В в хроническую форму зависит от возраста ребенка и иммунологического состояния: у новорожденных гепатит приобретает хроническое течение практически в 100% случаев, в раннем детском возрасте – примерно в 70%, в юношеском возрасте у здоровых лиц – около 1%.

Помимо этих вирусов, хронический процесс в печени могут вызвать:

  • цитомегаловирус;
  • герпетический вирус;
  • вирус краснухи;
  • энтеровирус;
  • вирус Эпштейна-Барра (в редких случаях, в основном в раннем возрасте ребенка).

К токсическим гепатитам относятся заболевания, развившиеся вследствие радиационного поражения печени (при лечении онкологической патологии у детей), или при воздействии ядов (в случае бытовых отравлений, пищевых отравлений, например, грибами).

При аутоиммунном хроническом гепатите (он составляет от 2 до 7% от всех случаев ХГ) разрушение печеночной ткани происходит вследствие выработки антител в организме ребенка к собственным печеночным клеткам. Причина аутоиммунного процесса в печени до конца не установлена. Происходит сбой в иммунном ответе организма, а что может послужить толчком к такому ответу, не всегда удается установить. У мальчиков аутоиммунный гепатит развивается реже (причина этого неизвестна).

К развитию ХГ могут привести и врожденные патологии: болезнь Коновалова-Вильсона, муковисцидоз, жировое перерождение печеночных клеток (стеатогепатит).

Разновидностью токсического гепатита является лекарственный гепатит, возникающий в результате поражения печеночных клеток лекарственными препаратами, оказывающими побочное гепатотоксическое действие.

При этом токсическое действие может оказывать не только само лекарство, но и продукты превращения его в организме. Хронический гепатит может развиться и вследствие непереносимости лекарственного препарата, которая проявляется в виде иммунологических сдвигов или нарушений обменных процессов.

Чаще всего лекарственный гепатит вызывают такие медикаменты:

  • противовоспалительные нестероидные препараты: Ибупрофен, Аспирин, Индометацин;
  • цитостатики: Метотрексат и др.;
  • антибиотики тетрациклинового ряда;
  • противотуберкулезные препараты: Изониазид и др.;
  • психотропные препараты: Элениум, Фенобарбитал, Карбомазепин и др.

Лекарственный гепатит может протекать и по аутоиммунному варианту, но в этом случае аутоиммунный процесс проявляется в образовании небольших участков некроза печеночной ткани и прекращается после отмены лекарственного средства.

ХГ криптогенный диагностируют в тех случаях, когда имеются все признаки хронического поражения печени и исключены вирусная, аутоиммунная и токсическая природа его, хотя нельзя исключить в этих случаях поражение неизвестным еще вирусом или не установленным токсическим веществом.

Симптомы хронического гепатита

Клинические проявления ХГ довольно разнообразны. Даже в ранний период болезни могут появляться симптомы поражения различных органов, что иногда затрудняет своевременную диагностику ХГ.

Различают 2 клинические формы ХГ: хронический высокоактивный, или агрессивный гепатит (ХАГ) и хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Уточнение клинической формы имеет большое значение, так как ХАГ – это прогрессирующее заболевание с неблагоприятным исходом, требующее немедленного лечения, а ХПГ – не прогрессирует, не требует особого лечения, имеет, как правило, благоприятный исход.

Клинические проявления ХГ можно поделить на несколько синдромов, так называемые «печеночные» знаки и внепеченочные (системные) признаки.

К «печеночным» проявлениям относятся:

  • нарастающие боли (тяжесть) в области правого подреберья;
  • тошнота или другие диспепсические проявления;
  • периодически появляющаяся желтушная окраска кожи и слизистых или краевая легкая желтушность склер;
  • пальмарная эритема: покраснение кожи ладоней и стоп;
  • увеличение селезенки и печени;
  • нарушение свертываемости крови: носовые кровотечения, появление гематом («синяков») после незначительных травм или спонтанно, кровоточивость десен.

К системным проявлениям относятся:

  • боли в мышцах;
  • общая слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • боли в суставах;
  • повышение температуры;
  • высыпания на коже;
  • признаки поражения сердца и легких;
  • эндокринные нарушения;
  • множественное увеличение лимфоузлов.

Системные проявления отмечаются не у всех детей. Более склонны к таким симптомам дети с аллергическими заболеваниями или иммунодефицитными состояниями, с аутоиммунными поражениями (почек и других органов).

ХАГ чаще развивается постепенно. Вначале могут преобладать печеночные или системные симптомы, а позже обнаруживаются и те, и другие. Но ХАГ может иметь и острое начало у детей (примерно в 30% случаев), и проявляться такими симптомами: желтуха, моча темного цвета, обесцвеченный кал, увеличение размеров печени (иногда и селезенки).

Печеночный синдром отмечается у всех деток и обычно преобладает. Желтуха может держаться несколько месяцев, но степень выраженности ее у разных детей различна. У ребенка может быть и нормальная окраска кожи, а отмечаться только краевая желтушность склер. Постоянным симптомом является значительное увеличение печени, плотность и болезненность ее.

Часто помимо пальмарной эритемы появляются «сосудистые звездочки» на туловище, лице – расширения мелких сосудов, напоминающие паутину. Обычно они появляются в далеко зашедших случаях. В тяжелых случаях ХАГ в брюшной полости скапливается свободная жидкость (асцит). Появление асцита чаще всего свидетельствует о развитии цирроза печени.

Температура тела у больных детей чаще повышается в пределах 37,5°С или 38°С при обострении процесса. Более высокий уровень лихорадки появляется при тяжелом течении ХАГ, при этом она может отмечаться до месяца. Лихорадка сопровождается болями в мышцах и суставах, суставы при этом не изменяются.

У девочек может появляться покраснение кожи на щеках в виде крыльев бабочки, напоминающее подобные изменения при системной красной волчанке. Со стороны сердца у маленьких пациентов могут отмечаться боли, сердцебиения, учащение пульса и даже нарушения ритма.

Достаточно часто увеличиваются селезенка и лимфоузлы. У детей может появиться понос, примесь крови и гноя в стуле, что свидетельствует о развитии язвенного поражения кишечника. Стоматиты, заеды, увеличение слюнных желез у детей, по сравнению со взрослыми, отмечаются реже. Аппетит резко снижен (до отвращения к пище), после еды появляются тошнота, вздутие живота, горечь во рту.

Из эндокринных проявлений могут появиться повышенное оволосение, ожирение, лунообразное лицо, нарушение менструального цикла, увеличение грудных желез. Появлению этих признаков могут способствовать гормональные препараты в случае их применения для лечения ХГ.

У всех детей с ХАГ, особенно в период активности гепатита, выражен астеновегетативный синдром: вялость, утомляемость ребенка, выраженная потливость, чрезмерная возбудимость, снижение памяти. Задержка роста и развития, дистрофические нарушения отмечаются у детей при тяжелой форме ХАГ.

ХАГ у детей чаще имеет рецидивирующее течение с поочередными обострениями и ремиссиями. Обострения могут быть редкими (1 или 2 за год) или частыми (больше 2 раз в году), но у некоторых детей ремиссий практически нет: такой гепатит называется непрерывно рецидивирующим. Такое течение чаще отмечается при остром начале болезни.

Некоторые ученые выделяют особый вид агрессивного гепатита – «люпоидный гепатит»: он отличается выраженными иммунологическими изменениями и поражением многих органов (суставов, легких, кожи, почек). Клинические проявления этого гепатита и лабораторные данные сходны с системной красной волчанкой.

О переходе ХГ в цирроз свидетельствуют такие клинические симптомы: стойкое увеличение размеров селезенки, уменьшение числа всех форменных элементов крови, наличие в брюшной полости жидкости (асцит), повышенная кровоточивость и кровотечение в пищеводе из расширенных вен.

ХПГ имеет более стертую симптоматику, а некоторые проявления гепатита вообще отсутствуют. Наиболее частым симптомом является нерезко выраженное увеличение печени. Может отмечаться уплотнение ее и легкая болезненность. Селезенка также может незначительно увеличиваться.

Незначительное желтушное окрашивание кожи отмечается обычно только в начале процесса, держится в течение нескольких недель, а в дальнейшем имеется краевая желтушность склер. Крайне редко у детей выявляются пальмарная эритема (покраснение ладошек и подошв) и расширенные мелкие кровеносные сосуды (сосудистые звездочки).

Боль в области подреберья справа появляется после физической нагрузки или нарушений в диете. У некоторых детей развивается воспалительный процесс в желчевыводящих путях и обуславливает появление боли. Аппетит у ребенка обычно снижен, отмечается тошнота, часто беспокоит горечь во рту. В редких случаях у деток могут проявляться и астеновегетативные симптомы: быстрая утомляемость, неустойчивое настроение, вялость.

ХПГ обычно развивается постепенно, клиническая симптоматика нарастает медленно. Течение такого гепатита латентное. Даже для периодов обострений, развивающихся 1 или 2 р. в год или даже реже, нехарактерна яркость проявлений. Обострения могут быть спровоцированы ОРВИ или другими детскими инфекциями, проведенной прививкой или иными факторами. После обострения наступает четкая клинико-лабораторная ремиссия. Непрерывно рецидивирующего течения у детей при ХПГ не бывает.

Диагностика

Для диагностики ХГ у детей применяются различные методы:

  • опрос ребенка и родителей: уточняются жалобы и наличие перенесенного ранее вирусного гепатита, а также наличие других заболеваний;
  • осмотр ребенка позволяет выявить объективные клинические проявления заболевания (наличие или отсутствие желтухи, пальмарной эритемы и сосудистых звездочек, геморрагических проявлений, увеличение печени и селезенки и другие симптомы);
  • клинический анализ крови: определение числа форменных элементов крови и СОЭ;
  • биохимический анализ крови отражает нарушения пигментного обмена (по уровню билирубина) и проявления цитолиза (разрушения печеночных клеток) по степени активности ферментов АлАт и АсАт; нарушения белкового обмена (при помощи осадочных белковых проб печени – тимоловой и сулемовой); нарушения процессов свертывания крови (с помощью коагулограммы);
  • серологический анализ крови дает возможность обнаружить маркеры вирусных гепатитов В и С с помощью выявления различных антител к антигенам этих вирусов; метод позволяет определить не только тип вирусного гепатита, но и стадию процесса, и прогноз;
  • иммунологический анализ крови позволяет определить наличие аутоантител к печеночным клеткам;
  • ПЦР помогает обнаружить персистенцию вирусов В и С в организме ребенка;
  • УЗИ дает возможность определить точные размеры печени и селезенки, выявить участки некроза и развитие фиброза в печени, изменения эхо-структуры печени, наличие асцита (жидкость в брюшной полости), холестаз (нарушение оттока желчи);
  • лапароскопия: осмотр поверхности печени с помощью специального аппарата, введенного в брюшную полость через маленький надрез: используется в специализированных клиниках при дифференциальной диагностике ХГ и цирроза печени;
  • пункционная биопсия: гистологическое исследование пунктата печеночной ткани, полученного через специальную иглу; проводится в особо сложных для диагностики случаях и для исключения цирроза печени; наиболее значимый метод при дифференциальном диагнозе ХПГ и ХАГ;
  • КТ (компьютерная томография) особенно необходима при подозрении на образование опухоли (как исхода ХГ).
Читайте также:  Витамины для суставов: полезные свойства

Диагноз «Хронический гепатит» у детей должен обязательно подтверждаться результатами дополнительных методов обследования.

Лабораторные данные у детей с ХАГ:
  • Умеренное снижение числа всех форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), значительно и стойко ускоренная СОЭ;
  • в анализе мочи могут появиться белок, эритроциты и цилиндры, что свидетельствует о поражении почек;
  • умеренное повышение гаммаглобулинов и снижение альбуминов;
  • сулемовая и тимоловая пробы печени значительно повышены;
  • билирубин в период обострения может достигать высоких показателей (чаще за счет прямого) в соответствии с интенсивностью желтухи;
  • активность ферментов печени АлАт и АсАт превышает нормальные показатели в 4-10 раз в зависимости от тяжести процесса и активности гепатита; повышается одновременно и ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
  • при явлениях холестаза повышается уровень холестерина, щелочной фосфатазы, липопротеидов;
  • в тяжелых случаях снижается уровень протромбина, фибриногена в показателях коагулограммы;
  • повышается уровень иммуноглобулинов класса G, в более редких случаях – класса М и А; обнаруживаются аутоантитела к различным тканям; диагностически важным является обнаружение антител в высоких титрах к гладкой мускулатуре;
  • могут обнаруживаться маркеры вирусов В или С.
Лабораторные данные у детей при ХПГ:
  • Изменения числа форменных элементов крови отмечаются редко, они менее выражены, и при ремиссии показатели самостоятельно нормализуются;
  • повышение общего белка и уровня гаммаглобулинов отмечаются не у всех детей, и они мало выражены;
  • при обострении повышается уровень иммуноглобулинов класса G, да и то незначительно;
  • обнаруживаются антитела к гладкой мускулатуре (в невысоких титрах);
  • в редких случаях положительными являются печеночные пробы;
  • билирубин (прямая и непрямая фракции) повышается очень редко и незначительно;
  • в период обострения может повышаться (но не более, чем трехкратно) активность печеночных трансаминаз;
  • изменений в коагулограмме нет.
При аутоиммунном гепатите:
  • Повышается уровень гаммаглобулинов в крови;
  • обнаруживаются специфические антигены и маркерные аутоантитела;
  • имеются LE-клетки;
  • отсутствуют маркеры гепатитов В и С;
  • результаты гистологического исследования ткани печени подтверждают активность процесса.

Лечение

Лечение ХГ типа В, С, D у детей должно быть комплексным и включать противовирусное лечение, симптоматическую терапию, диету.

В период обострения процесса лечение обычно проводится в стационаре. В зависимости от тяжести состояния может назначаться постельный режим, расширение которого проводится постепенно.

В настоящее время основой лечения хронических гепатитов является противовирусная терапия, которая позволяет снизить вирусную нагрузку вплоть до полного исчезновения персистенции вируса в организме или хотя бы до неопределяемого уровня.

Противовирусные препараты оказывают прямое противовирусное и иммуномодулирующее действие, а также тормозят развитие фиброза печеночной ткани. Механизм действия препаратов не до конца изучен.

В детской практике применяются:

  • препараты α- интерферона;
  • другие противовирусные препараты;
  • сочетанное применение пролонгированных (пегилированных) интерферонов и противовирусных препаратов.

Из α-интерферонов детям назначают Веллферон, Роферон, Интрон А, Виферон, Реальдирон, Реаферон. Могут использоваться пегилированные интерфероны: Пегинтрон, Пегасис. В комбинированном лечении вместе с пролонгированными интерферонами назначают противовирусные препараты Ламивудин и Рибавирин.

Основные цели противовирусной терапии:
  • Подавить активное размножение вирусов;
  • уменьшить или прекратить процесс цитолиза (разрушения) печеночных клеток, нормализовать активность печеночных ферментов (трансаминаз);
  • устранить или уменьшить активность гепатита;
  • предупредить формирование цирроза и возникновение рака печени.
Показания для противовирусного лечения у детей:
  • Подтверждение персистенции вируса в организме;
  • повышенная активность трансаминаз (не менее 2-кратного повышения);
  • обнаружение участков некроза и фиброзных изменений в печеночной ткани (по результатам гистологического исследования материала, полученного путем пункционной биопсии).

При нормальной активности ферментов вопрос о необходимости и целесообразности противовирусного лечения решается индивидуально при наличии показаний для такого лечения по результатам пункции печени.

Рассчитывать на успешность противовирусного лечения можно при наличии таких способствующих факторов:

  • ХГ вызван НвеAg-позитивным штаммом вируса В (по результатам серологического исследования);
  • исключение внутриутробного пути заражения;
  • женский пол ребенка;
  • продолжительность ХГ до 2 лет;
  • не менее, чем 2-кратное повышение активности трансаминаз;
  • невысокая вирусная нагрузка;
  • отсутствие цирротических изменений в печени по данным пункции;
  • отсутствие иммунодефицита;
  • отсутствие сочетания с гепатитом D.
Относительные противопоказания для применения интерферонов:
  • Аутоиммунный гепатит и другие аутоиммунные заболевания;
  • индивидуальная непереносимость препаратов;
  • острый вирусный гепатит;
  • заболевания почек;
  • патология со стороны сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
  • бронхиальная астма;
  • ВИЧ-инфекция;
  • развитие или наличие цирротических изменений в печени;
  • возраст ребенка меньше 2 лет.
Абсолютные противопоказания для противовирусного лечения:
  • Заболевания ЦНС и психические расстройства;
  • сахарный диабет в стадии декомпенсации;
  • почечная недостаточность;
  • выраженное снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов в крови;
  • состояние после пересадки органов;
  • судорожный синдром и эпилепсия;
  • печеночная недостаточность.

При подготовке к проведению противовирусной терапии проводится тщательное обследование ребенка (в том числе УЗИ щитовидной железы и определение уровня гормонов ее в крови).

Препарат для противовирусного лечения, схему лечения, дозировку врач подбирает индивидуально каждому ребенку с учетом его росто-весовых данных, возраста и особенностей течения заболевания. Продолжительность лечения (от 6 до 18 месяцев) также подбирается индивидуально. Ежеквартально и после окончания курса проводится обследование для оценки эффективности терапии.

К сожалению, противовирусная терапия требует значительных финансовых затрат, но не гарантирует положительного результата лечения. Эффективность интерфероновой терапии у детей в среднем составляет 35,5%. При назначении высоких доз эффективность может достигать 60%, но при таких повышенных дозах возрастает число побочных явлений.

При отсутствии эффекта от курса лечения или в случае развития рецидива болезни, возможно проведение повторного курса противовирусной терапии интерферонами в той же или более высокой дозировке. Эффективность повторного курса равна в среднем 22%.

Как и многие другие, противовирусные препараты могут оказывать побочные эффекты. Но у некоторых маленьких пациентов они не появляются совсем, или нерезко выражены и не требуют лечения. У других деток приходится менять дозы или предпринимать другие меры при появлении побочных действий.

Возможные побочные действия противовирусных препаратов:
  • Гриппоподобный синдром на фоне применения интерферонов (в первые недели лечения);
  • изменения в периферической крови;
  • функциональные нарушения щитовидной железы;
  • ломкость, выпадение волос;
  • раздражение кожи в месте введения препарата;
  • сухость кожи и зуд;
  • головная боль;
  • потеря веса;
  • тошнота;
  • подавленное настроение.

Побочные действия интерферонов у детей возникают часто, но обычно в нетяжелой форме, и они обратимые. Чаще отмечаются изменения состава крови и снижение веса. Учитывая возможность развития гриппоподобного синдрома, желательно первые 5 введений препарата проводить в условиях стационара.

Интерфероны вводятся в инъекциях (внутримышечных или подкожных). Существует методика введения Роферона А в виде многодозного картриджа с помощью индивидуального шприца-ручки. Это позволяет более точно дозировать препарат и расходовать его более экономно.

Виферон может вводиться в виде ректальных суппозиториев, но эффективность его при этом снижается. Такой путь введения иногда используется для детей до 2 лет, которым инъекционно интерфероны не назначаются.

В течение последних лет в лечении ХГ вирусной этиологии применяется Ламивудин. Этот синтетический препарат используется в лечении ВИЧ-инфекции и нашел свое применение в качестве противовирусного препарата при лечении гепатитов.

Препарат подавляет размножение вирусов и позволяет значительно снижать вирусную нагрузку, нормализовать активность печеночных ферментов и получить улучшение гистологического анализа ткани печени. Продолжительность курса лечения от 1 до 1,5 лет. Эффективность препарата в среднем равна 74%, но он применяется не при всех штаммах вируса.

Комбинированное применение интерферонов и Ламивудина еще не достаточно изучено.

При невозможности проведения противовирусного лечения, при обострении хронического гепатита проводят курс симптоматической терапии. Ребенку назначается диета №5: количество жиров ограничивается, а углеводов – увеличивается. Количество белка уменьшается в 2 р. при печеночной недостаточности. Подробно о диетпитании можно узнать у врача.

При необходимости проводится витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия, внутривенно вводится раствор глюкозы, лактулозы, физиологический раствор.

При высокой активности гепатита могут использоваться глюкокортикостероиды (Преднизолон). В случае отсутствия эффекта от назначения гормонов возможно применение цитостатиков (6-Меркаптопурин или Азатиоприн).

Для снижения процесса разрушения печеночных клеток (цитолиза) с целью укрепления клеточной мембраны применяются гепатопротекторы: Эссенциале, Гепабене, Гепарсил, Антраль, Хепель, Карсил и другие.

С целью профилактики и лечения дисбактериоза применяются Биоспорин, Хилак, Бифиформ и другие препараты.

При ХПГ ребенок не нуждается в медикаментозном лечении. Рекомендуется соблюдение режима дня, соблюдение диеты, применение витаминных комплексов, при необходимости – желчегонных средств. Ребенок должен наблюдаться врачом в поликлинике (педиатром или гастроэнтерологом).

В период ремиссии рекомендуется устранить все очаги инфекции в организме ребенка, исключить физические нагрузки и стрессовые ситуации. Учащимся по заключению медкомиссии предоставляется дополнительный день отдыха в неделю (иногда 2 дня) – освобождение от занятий.

Прогноз

Своевременное выявление хронического гепатита на ранних этапах развития и качественное лечение оказывают влияние на прогноз и исход этого хронического заболевания печени.

При ХАГ прогноз серьезный. Медленное прогрессирование процесса возможно при рецидивирующем течении гепатита и редких обострениях. Своевременное лечение при этом способствует длительным ремиссиям. Полного выздоровления при ХАГ не бывает.

В случае острого начала ХАГ при длительной и интенсивной желтухе прогноз неблагоприятный. При непрерывно рецидивирующем течении или частых рецидивах достаточно быстро может сформироваться цирроз печени, развиться печеночная недостаточность. Нередко подобное развитие процесса приводит к смертельному исходу за короткий срок.

При аутоиммунном гепатите возможно развитие осложнений, которые приведут к фатальному исходу: варикозное расширение венозной сети пищевода, цирроз печени. О высоком риске неблагоприятного исхода свидетельствует высокая активность гепатита.

При ХПГ прогноз более благоприятный, в ХАГ он переходит в единичных случаях. Летального исхода у детей с ХПГ не бывает.

Профилактика хронического гепатита

Дети, переболевшие острым вирусным гепатитом (особенно парентеральным), должны наблюдаться после выписки из стационара не менее 1 года. Особенно тщательное обследование следует обеспечить детям с ациклическим течением острого гепатита.

В течение года дети освобождаются от профилактических прививок, от занятий спортом и других физических нагрузок. Им рекомендуется строгое соблюдение диеты и режима дня с достаточным отдыхом. В зависимости от тяжести перенесенного гепатита, при диспансерном наблюдении проводится регулярное (2-4 р. в год – по показаниям) обследование.

Дети из группы риска по возникновению хронического гепатита (дети с аутоиммунными заболеваниями, имеющие семейную предрасположенность к хроническому гепатиту, получающие часто переливания крови и препаратов крови, детки на гемодиализе и другие) нуждаются в особом внимании и обследовании. Таким детям следует избегать пребывания на солнце, им с особой осторожностью следует назначать гепатотоксичные препараты.

К профилактическим мерам относятся также мероприятия по предупреждению возникновения острых вирусных гепатитов и вакцинация детей против гепатита В, выявление детей-носителей австралийского антигена и наблюдение за ними.

Не менее важным является максимально возможное использование одноразовых медицинских инструментов и качественная обработка инструментария многоразового использования.

Своевременно проведенное лечение аллергических заболеваний и недопущение самолечения родителями больных детей позволят избежать развития аутоиммунного хронического гепатита и лекарственного гепатита.

Резюме для родителей

Знание мер профилактики и причины развития ХГ у детей помогут уберечь ребенка от такого тяжелого заболевания. Если же малышу поставлен диагноз «хронический гепатит», то к лечению его следует отнестись со всей серьезностью, дабы избежать осложнения в виде цирроза печени у ребенка.

Мелочей в лечении ХГ не бывает. Только от родителей зависит соблюдение ребенком предписанной диеты, своевременность обследования и лечения. При наличии показаний у ребенка для противовирусного лечения следует проводить его, несмотря на возможные финансовые проблемы, и не лишать ребенка шансов на выздоровление.

К какому врачу обратиться

Хронический вирусный гепатит лечит инфекционист, другие виды гепатитов — гепатолог или гастроэнтеролог. Кроме них, ребенка осматривают невролог, эндокринолог, иммунолог, кардиолог. Желательна консультация диетолога для разработки индивидуального питания. Наблюдает за ростом и развитием ребенка, контролирует ход лечения педиатр.

Хронический вирусный гепатит В у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Хронический вирусный гепатит В у детей.

Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно – дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев [1,2,3,4].

Код протокола:

Код (коды) по МКБ – 10:
В 18 – Хронический вирусный гепатит;
В 18.0 – Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;
В 18.1 – Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.

Сокращения, использованные в протоколе:

А-ТПО — антитела к тиреоидной пероксидазе;
АГ — антиген;
АЛТ — аланинаминотрансфераза;
Анти – HCV суммарные антитела к вирусу гепатита С;
Анти – HDV суммарные антитела к вирусу гепатита дельта;
Анти – HGV суммарные антитела к вирусу гепатита G;
Анти – HBe суммарные антитела к HBeAg вируса гепатита В;
Анти – HBs суммарные антитела к HBsAg вируса гепатита В;
АТ-ТГ — антитела к тиреоглобулину;
АСТ — аспартатаминотрансфераза;
АФП — альфафетопротеин;
БВО — быстрый вирусологический ответ;
ВГ — вирусный гепатит;
ВГВ — вирусный гепатит В;
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека;
ВОП — врач общей практики;
ВПГ — вирус простого герпеса человека;
ГГТП — гаммаглютаматтранспептидаза;
гр — грамм;
ДЖВП — дискинезия желчевыводящих путей;
ДНК(DNA) HBV — дезоксирибонуклеаза (геном) вируса гепатита В;
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;
ИФА — иммуноферментный анализ;
ИФН — интерфероны;
КТ — компьютерная томография;
РВО — ранний вирусологический ответ;
мг — миллиграм;
МЕ — международная единица;
мкг — микрограмм;
млн — миллион;
МНО — международное нормализованное отношение;
МРТ — магнитно-резонансная томография;
НВО — непосредственный вирусологический ответ;
ОАК — общий анализ крови;
ОАМ — общий анализ мочи;
ПВТ — противовирусная терапия;
ПЕГ — пегилированный интерферон;
ПИ — протромбиновый индекс;
ПЦР — полимеразная цепная реакция;
РВО — ранний вирусологический ответ
СВО — стойкий вирусологический ответ;
ССС — сердечно – сосудистая система;
ТТГ — иреотропный гормон;
Т4 — св. тироксин;
УЗИ — ультразвуковое исследование;
ХВГ — хронический вирусный гепатит;
ХГ — хронический гепатит;
ХГВ — хронический гепатит В;
ХГД — хронический гепатит Д;
ЭБ — Эпштейн-Барра вирус;
ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия;
EASL — Европейская ассоциация по изучению болезней печени;
HBcAg — антиген ядерный (сердцевинный) вируса гепатита В;
HBeAg – антиген инфекциозности вируса гепатита В;
HBsAg — поверхностный (австралийский) антиген вируса гепатита В;
HBV — вирус гепатита В;
Ig G — иммуноглобулин G;
Ig M — иммуноглобулин М;
РНК(RNA) HCV — рибонуклеаза (геном) вируса гепатита С;
РНК(RNA) HGV — рибонуклеаза (геном) вируса гепатита G;
РНК(RNA) HDV — рибонуклеаза (геном) вируса гепатита дельта (Д).

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские гастроэнтерологи, детские инфекционисты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.[11]
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета–анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай–контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай–контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай–контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [5]:

Вид гепатита с серологическими маркерами:
· Хронический вирусный гепатит В (дикий штамм) – HBsAg, HBeAg, анти-HBcor Ig G, ДНК HBV;
· Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм) – HBsAg, анти-HBe,
Анти – HBcor Ig G, ДНК HBV;
· Хронический гепатит Д – HBsAg, анти – HDV, ДНК HBV, РНК HDV;
· Хронический гепатит С Анти -HСV, РНК HCV;
· Хронический гепатит G Анти -HGV, РНК HGV.

Аутоиммунный:
Тип 1 – Антитела к ядерным АГ;
Тип 2 – Антитела к микросомам печени и почек;
Тип 3 – Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно – панкреатическому АГ.
Лекарственно–индуцированный – Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто – АТ.
Криптогенный — нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов.

Читайте также:  Капли Зеленина: инструкция и показания к применению, от чего помогают

Степень активности (по уровню АЛТ):
· Минимальная (выше 1,5-2 раза от нормы);
· Низкая (выше 2-5 раз от нормы);
· Умеренная (выше 5-10 раз от нормы);
· Выраженная (выше 10 раз от нормы).

Степень фиброзирования:
· Нет фиброза;
· Слабовыраженный фиброз;
· Умеренный фиброз;
· Выраженный фиброз;
· Цирроз.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза<1,2,6,10] (УД В):

Жалобы и анамнез:
· Астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
· Диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, чувство распирания в правом подреберье;
· Желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
· Мезенхимально – воспалительный синдром – повышение уровня гаммаглобулинов, артралгия, миалгия;
· Синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
· Геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на коже в местах удара;
· Эпидемиологический анамнез – пациенты отделений гемодиализа, дети находящиеся на лечении в отделениях онкогематологий, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи в которой есть больные с хроническими гепатитами, вертикальный путь передачи вируса ВГВ от матери к ребенку, трансплантация органов, татуаж и/или иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.

Физикальное обследование:
· осмотр; иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная эритема (ладоней), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице; всех систем и органов;
· пальпация и перкуссия печени: плотноватость консистенции, острый край и увеличение размеров;
· пальпация и перкуссия селезенки: консистенция уплотнена, увеличение размеров.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [1,2,3,4,6,10] (УД — В):

· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· Биохимический анализ крови – общий билирубин и его фракции, уровень трансаминаз (АЛТ и АСТ); глюкоза, щелочная фосфатаза;
· ИФА для определения маркеров ХГВ, ХГД
· ПЦР для определения DNA HBV, RNA HDV;
· УЗИ комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [1,2,3,4,6,10] (УД- В):
· УЗИ щитовидной железы;
· Гормоны щитовидной железы ( ТТГ, Т4 свободный, АТ ТГ, а – ТПО);
· Исследование на ВИЧ – инфекцию методом ИФА.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· Биохимический анализ крови: ГГТП, общий белок и его фракции, протромбиновое время/индекс или МНО, фибриноген А, креатинин, остаточный азот, мочевина, сывороточное железо.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· Определение АФП в сыворотке крови методом ИФА;
· При холестазе – холестерин, β-липопротеиды, щелочная фосфатаза
· Исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA) в сыворотке крови методом ИФА;
· Определение синдрома шунтирования (повышение содержания аммиака, фенолов, свободных аминокислот;
· Фибросканирование печени;
· ФЭГДС (по показаниям);
· Тест на беременность для девочек подростков и девушек в возрасте 15-18 лет;
· МРТ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;
· Биопсия печени – по показаниям с целью исключения цирроза печени.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Инструментальные исследования:[1,2,3,4,6,10]
· Биопсия печени – оценка активности процесса и стадии гепатита[3,4,7,8] (УД А):
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
· METAVIR;
· система Исхака.

Определение стадии хронического гепатита

Стадия Система METAVIR Система Исхака
Нет фиброза Нет фиброза
1 Перипортальный фиброз Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
2 Портопортальные септы (>1 септы) Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
3 Портально-центральные септы Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными септами (мостовидный фиброз)
4 Цирроз Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы)
5 Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально- центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз)

Примечание: лечение рекомендуют METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3.

· Эндоскопическое исследование – идентификации варикозно- расширенных вен пищевода и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта;
· УЗИ комплексная – для определения гепатомегалии, спленомегалии, изменения структуры печени, патологии других органов ЖКТ – желчного пузыря, поджелудочной железы, почек – как проявление внепеченочного поражения;
· Доплерографическое исследование – для диагностики портальной гипертензии;
· КТ или МРТ брюшной полости по показаниям для диагностики врожденных пороков развития гепатобилиарной системы, онкопатологии, доброкачественных образований;
· Фибросканирование печени – для оценки степени фиброза не инвазивным методом.

Показания для консультации узких специалистов:
· Осмотр окулиста – для исключения васкулита и другой патологии зрения;
· Осмотр эндокринолога – для исключения аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза, гипертиреоза;
· Осмотр хирурга – при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке;
· Осмотр хирурга – трансплантолога – для возможной трансплантации печени;
· Осмотр гастроэнтеролога – при нарушении питания, сопутствующих заболеваниях желудочно – кишечного тракта;
· Осмотр гематолога – при снижении показателей периферической крови;
· Осмотр онколога – при подозрении на неопластический процесс.

Лабораторная диагностика

· общий анализ крови – анемия, лейкопения, норма/увеличение СОЭ мм/час, лимфоцитоз;
· общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения);
· биохимический анализ крови – увеличение АЛТ, повышение общего билирубина за счет прямой фракции. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, стойкая диспротеинемия за счет повышения содержания глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов, и снижения альбумина;
· ИФА исследование крови для выявления маркеров ХГВ, ХГД:

Интерпретация результатов исследования

Маркеры Результат Интерпретация
Вирусный гепатит В
HBsAg
Anti-HBcАт

· В коагулограмме: снижение уровня ПИ, фибриногена, тромботеста и толерантность плазмы к гепарину, удлинение времени свертывания венозной крови, увеличение времени рекальцификации плазмы к гепарину;
· Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
· Определение АФП для исключения гепатокарциномы;
· Определение сывороточного железа – для исключения наследственного заболевания и для прогнозирования эффективности ПВТ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: [1,3,4,8] (УД В):

Диагноз или заболевание В пользу диагноза
1.ХГ, вызванный вирусами –цитомегаловирусом, вирусом краснухи, ВПГ 1,2,6 типов, ЭПБ, парвовирусом В19 Врожденные инфекции, при их генерализации паренхиматозное поражение печени с неврологической симптоматикой и поражением других систем и органов, при исключении ВГВ
2.ХГ, вызванный простейшими: токсоплазмоз Паренхиматозное поражение печени при генерализованной токсоплазмозной инфекции врожденного генеза
3.ХГ при генерализованной бактериальной инфекции: трепонемы, листерии, хламидии, боррелей Процесс может быть как при внутриутробном инфицировании, так и приобретенный, имеет место паренхиматозное поражение печени (гепатит), наряду с воспалительным очагом другой локализации
4.ХГ при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе Причины как врожденные, так и приобретенные: атрезии, семейные врожденные холестазы, муковисцидоз
5.Поражение печени при наследственных пигментных гепатозах: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

· купирование клинических проявлений при активизации процесса;
· улучшение качества жизни;
· нормализация биохимических показателей;
· сероконверсия маркеров ХВГ В и Д;
· предупреждение осложнений ХВГ;
· снижение смертности;
· улучшение гистологической структуры печени.

Тактика лечения[2,6,7,8,9,10,12,13] (УД В):

Показания для экстренной госпитализации [1,2,6,10] (УД В):
· кровотечения;
· боли в животе;
· появление желтухи;
· головная боль с нарушением сознания;
· у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Показания для плановой госпитализации[1,2,6,10] (УД В):
· начало противовирусной терапии ХГВ;
· побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГВ:
· длительно удерживающаяся гипертермия;
· обострение хронических заболеваний;
· снижение гематологических показателей ниже допустимых;
· выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости);
· тяжелые внепеченочные поражения ХГВ;
· декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ.

Немедикаментозное лечение:
Соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, избегать длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.

Медикаментозное лечение:
ПВТ – назначается в фазе репликации хронического гепатита В (активная фаза процесса), лечение проводится препаратами альфа-интерферона, аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).

Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии:
· «дикий» (НВеАg-позитивный) штамм НВV;
· женский пол;
· «горизонтальный» путь инфицирования;
· небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);
· высокая активность трансаминаз (более чем в 2-3 раза выше нормы);
· низкая концентрация вируса в крови;
· отсутствие иммуносупрессии;
· отсутствие дополнительно дельта — агента при ХГВ;
· отсутствие цирроза печени;
· отсутствие ожирения.

Показания к назначению ПВТ при ХГ:
· HBeAg – позитивный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10 4 МЕ/мл или ≥1х10 5 копий/мл;
· HBeAg – негативный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10 3 МЕ/мл или ≥1х10 4 копий/мл; в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3, (А2, фиброз F2 и выше);
· больные ХГД, имеющие определяемые с помощью качественной ПЦР RNA HDV и/или DNA HBV в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3 (А2, фиброз F2 и выше).

Дозы препаратов и схема для противовирусной терапии:
· ХГВ – Интрон — А в дозе 6 млн. МЕ/кв..метр поверхности тела 3 раза в неделю
начиная с 1 года жизни, при отсутствии эффекта у детей после 3-х лет жизни перейти на Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв..метр 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Продолжительность лечения ХГВ при HBeAg-позитивном – 48 нед. при HBeAg-негативном- может продлиться до 2-3 лет;
· Ламивудин в дозе 2мг/кг массы тела у детей с 3-х мес. до 2-х лет, с 2-х до 12 лет — 4 мг/кг (но не более 100 мг в сутки), старше 12 лет – 100 мг в сутки, или Энтекавир детям с 5 лет в дозе 0,5 – 1 мг в сутки. При неадекватном вирусологическом ответе (через 24 недели) добавляется ламивудин или энтекавир. Ламивудин назначается только при «диком» штамме вируса.

Противопоказания к ПВТ:

Абсолютные:
• аутоиммунный гепатит;
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
• гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
• тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
• психические заболевания в анамнезе;
• печеночная недостаточность;
• беременность.

Относительные:
· Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) — после консультации эндокринолога.

Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции:
• Тромбоцитопения;
• Лейкопения;
• Нейтропения;
• Депрессия;
• Гипотиреоз;
• Гипертиреоз;
• Похудение;
• Бессонница;
• Аллопеция;
• Раздражительность;
• Боль в мышцах;
• Лихорадка;
• Нарушение зрения.

Гематологические показатели Уменьшение дозы на 50% Прекращение лечения
Лейкоциты
Нейтрофилы
Тромбоциты

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· при осложнениях у больных циррозом печени: остановка кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, пункция брюшной полости при асците, лечение бактериальных наслоений;
· трансплантация печени.

Индикаторы эффективности лечения:
Критерии эффективности лечения ХГ В;
· Подавление репликации HBV;
· Нормализация АЛТ;
· Клиренс или сероконверсия HBeAg;
· Клиренс или сероконверсия HBsAg;
· Уменьшение степени фиброза;
· Улучшение качества жизни;
· Профилактика цирроза печени.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Ламивудин (Lamivudine)
Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b)
Энтекавир (Entecavir)

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· вакцинация против гепатита В;
· соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
· избегать контактов с инфекционными больными;
· тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
· соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
· санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вирусов гепатита В.

Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение проводится согласно приказа №92 от 17.02.2012г. «Об утверждении Правил обследования больных вирусными гепатитами» и Клинических рекомендаций EASL, подготовленных в 2008г [8. 10]
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
Пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ, HBsAg и DNA HBV в крови. Если уровень АЛТ остается в пределах нормальных значений, а тест на DNA HBV отрицателен, а anti-HBsАт положительный, то можно считать, что пациент вылечен от гепатита В.
Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1 – 2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001 2. Кокорева С.П., Журавец Э.А., Илунина Л.М. Хронические вирусные гепатиты у детей / Методические рекомендации для специалистов. – Воронеж. – 2012. – 42 с. 3. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. Рук.: Пер.с нем. / под ред.А.А. Шептулина. // М.: Гэотар медицина, 1999. – 432 4.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое рук.: перевод с анг. / Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 864 с. 5. Международный конгресс гастроэнтерологов. Лос-Анджелес. 1994 6. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей: научно-практическая программа для врачей/ рук. Программы акад. А.А.Баранов. – М., 2002. – 61 с. 7. Jonas M.M., Block JM., Haber BA, Karpen SJ et al. Treatment of children with chronic hepatitis B virus infection in the United States: patient selection and therapeutic options. Hepatology 2010; 52:2192-2205 8. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B/ J. Hepatol. 2009; 50:227 – 242 9. Keeffe E., et.al. Clin. Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897 10.Приказ №92 от 17.02.2012г. «Об утверждении Правил обследования больных вирусными гепатитами» МЗ РК 11.http://www.cebm.net/index.aspex?o=1025- уровень доказательности 12.M.Pawlowska, W.Halota, E.Swukalska, T.Wozniakowska- Gesica, J. Kups. HBV DNA suppression durinq entecavir treatment in previously treated children with chrjnic hepatitis B. Eur.Jclin.Microbiol Infect.Dis. (2012) 31; 571-574. 13.The Turkish journae of pediatrics 2010. 52; 360- 366. Treatment results of chronic hepatitis B in children: a retrospective study.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
1. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»
3. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
4. Сатыбаева Рашида Темирхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана».
5. Турлыбекова Сауле Сериковна – врач детский инфекционист, АО «Национальный научный центр материнства и детства»
6. Калиева Мира Маратовна – клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д Асфендиярова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Бегайдарова Розалия Хасановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *