Советы по мониторингу центрального венозного давления (ЦВД)

Центральное венозное давление, или давление в правом предсердии, — это давление, которое продвигает кровь в правый желудочек во время диастолы. Чем больше ЦВД, тем больше крови попадет в правый желудочек. Согласно закону Старлинга, при повышении конечного диастолического объема в систолу изгоняется большее количество крови. Следовательно, повышение ЦВД обычно сопровождается повышением сердечного выброса. В норме правый желудочек может адекватно наполняться при низком ЦВД (3-5 мм рт. ст.).

2. Каковы показания к установке центрального венозного катетера?

Более простое введение жидкостей или лекарственных препаратов, необходимость срочного ведения водителя ритма, отсутствие адекватной периферической вены, длительное введение гипертонических растворов (для полного парентерального питания) и антибиотиков.

3. Как измеряется ЦВД?

Катетер должен находиться в верхней полой вене или правом предсердии. Поскольку перепадом давления в верхней полой вене и правом предсердии можно пренебречь, оба положения катетера приемлемы (во всех внутригрудных венах давление почти одинаковое). Для проведения катетера в грудную клетку выполняется либо венесекция в локтевой ямке, либо чрескожная пункция подключичной или внутренней яремной вены. Для определения ЦВД (мм. вод. ст.) используется система передачи давления или система электронных датчиков.

4. Каковы противопоказания к чрескожной катетеризации подключичной или внутренней яремной вены?

Кровотечение и пневмоторакс. При катетеризации подключичной или внутренней яремной вены риск возникновения кровотечения достаточно низок, по все же существует. При нарушении свертывающей системы (любой этиологии) в сторону гипокоагуляции или при снижении количества тромбоцитов ниже 20 000 гораздо безопаснее катетеризировать центральную вену через веносекционпый доступ. При эмфизематозных легких, хронической обструктивной болезни легких и респираторном дистресс-синдроме больной может тяжело ответить на пневмоторакс.

При отсутствии нарушений со стороны свертывающей системы случайная пункция артерии переносится легко пациентами с нормальной коагуляцией.

5. В чем заключается методика чрескожной установки центрального венозного катетера или катетера Свана-Ганца?

1. Уложите больного в положение Тренделенбурга (со слегка опущенным головным концом).
2. Возьмите стерильный 10-мл шприц и “поисковую” 18G иглу. Введите иглу по среднеключичной линии в направлении надгрудинной ямки. Продвигайте иглу, придерживаясь нижней поверхности ключицы и осторожно подтягивая поршень па себя. Как только вы пунктируете вену, темная (не пульсирующая) кровь сразу попадет в шприц.
3. Проведите через иглу мягкий гибкий проводник.
4. Удалите иглу, оставив гибкий проводник в вене.
5. Проведите по проводнику в вену пластиковый расширитель. Удалите проводник.
6. Пластиковый катетер (или катетер Свана-Ганца) должен легко проходить внутри расширителя.

6. Как убедиться в правильном расположении центрального венозного катетера или катетера легочной артерии (Свана-Ганца)?

Нужно выполнить рентгенографию грудной клетки.

7. Для чего ставится катетер легочной артерии (Свана-Ганца)?

Для измерения: (1) давления (давления в левом желудочке); (2) потока (сердечного выброса) и (3) насыщения (системное потребление кислорода тканями).

8. На каких допусках основан мониторинг давления в легочной артерии?

1. Диастолическое давление в легочной артерии равно давлению заклинивания в легочных капиллярах.
2. Давление заклинивания в легочных капиллярах равно давлению в легочных венах.
3. Давление в легочных венах равно давлению в левом предсердии.
4. Давление в левом предсердии равно конечному диастолическому давлению в левом желудочке.
5. Конечное диастолическое давление в левом желудочке отражает конечный диастолический объем левого желудочка.
6. От конечного диастолического объема левого желудочка зависит ударный объем сердца.
7. Ударный объем сердца, умноженный на число сердечных сокращений, равен сердечному выбросу.

9. Велико ли количество этих допусков?

10. Как изменяется форма комплексов на кривой давления по мере продвижения катетера Свана-Ганца?

Характер комплексов, регистрируемых при измерении давления по мере продвижения катетера Свана-Ганца

11. Как определить величину сердечного выброса по термодилюции?

Введите 10 мл холодного (10°С) физиологического раствора в проксимальный порт катетера Свана-Ганца. Температурный зонд на конце катетера реагирует на протекающую мимо холодную кровь, а электроника преобразует полученный сигнал в величину кровяного потока (л/мин). Поскольку сердечный выброс меняется в зависимости от фазы дыхания, для стандартизации показателей инъекция должна совпадать с концом выдоха (функциональная остаточная емкость). Но даже в этом случае отклонение результатов ± 15%.

12. При каких обстоятельствах определение величины сердечного выброса но термодилюции может оказаться недостоверным?

Сброс крови слева направо увеличивает порцию холодного физиологического раствора и приводит к завышению величины сердечного выброса. Аналогично, завышение величины сердечного выброса наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана. Чем выше сердечный выброс, тем менее достоверны электронные расчеты.

13. Как определить общее (периферическое) сосудистое сопротивление?

ОСС = (САД — ЦВД) х 80/ СВ, где ОСС = общее сосудистое сопротивление (дин х с х см -5 ), САД = среднее артериальное давление (мм рт. ст.); ЦВД = центральное венозное давление (мм рт. ст.) и СВ = сердечный выброс (л/мин). В норме ОСС = 800 — 1200 дин х с х см -5 .

14. Какую информацию при шоке дает давление в правых или левых отделах сердца?

Чтобы лечить шок, нужно знать величину артериального давления, а также давления в правом предсердии, в легочной артерии, давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) и величину сердечного выброса. Быстрая оценка тина гемодинамики позволяет установить причину шока и выбрать соответствующее лечение. — Гиповолемический шок. Давление в правых и левых отделах сердца низкое, как и сердечный выброс.

Периферическое сосудистое сопротивление — высокое. (При заболеваниях сердца ЦВД часто неправильно отражает давление в левом желудочке.) Диагноз подтверждается, если при увеличении объема циркулирующей крови и повышении давления в левом желудочке сердечный выброс увеличивается, артериальное давление нормализуется и периферическое сосудистое сопротивление снижается.

Кардиогенный шок. Это шок, развивающийся, несмотря на адекватное давление в правых (ЦВД) и левых отделах сердца (ДЗЛК). Развивается при нормальном объеме циркулирующей крови и нарушении насосной функции сердца. Сердечный выброс — низкий. При высоком ОСС показано внутривенное введение добутамина со скоростью 5 мкг/кг/мипуту. Добутамин обладает положительным инотропным действием и снижает ОСС. При низком ОСС назначается адреналин со скоростью 0,05 мкг/кг/мипуту. Адреналин также обладает положительным ипотропным действием и повышает ОСС.

Септический шок. Основными признаками септического шока является нормальное или соответствующее нижней границы нормы ЦВД и ДЗЛК, повышенный сердечный выброс и низкое периферическое сосудистое сопротивление ( -5 ). Лечение заключается в восстановлении объема циркулирующей жидкости и назначении вазоконстрикторов одновременно с лечением основного заболевания (например, абсцесса брюшной полости).

15. Что такое оксиметрический канал катетера Свана-Ганца?

Это капал с фиброоптическим датчиком па дистальном конце, непрерывно измеряющим HbО2 и насыщение кислородом [SО2 (%)]. При правильном расположении дистальный конец катетера находится в легочной артерии и определяет насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvО2).

16. Каково значение сатурации (насыщения) кислородом смешанной венозной крови? В чем состоит различие между РаО2, сатурацией кислородом и общим содержанием кислорода в крови?

1. Общее содержание кислорода в артериальной крови (СаО2).

Это растворенный в крови кислород + кислород, связанный с гемоглобином. Растворенный кислород = 0,003 х РО2

Кислород, связанный с гемоглобином = 1,38 х Hb х SaО2

Например, если Hb = 12г%, РО2 = 60 мм рт. ст. и SaО2 = 90%, СаО2 = (0,003 х 60) + + (1,38 х 12 х0,90) = 15,08 мл О2/100 мл крови или 15,08 об.%. Обычно растворенный в крови кислород составляет лишь небольшую долю в СаО2 (в нашем примере 1%), поэтому его влияние на СаО2 в дальнейшем будет опускаться.

2. А-ВО2 (артериовенозная) разница по кислороду.

Знание того, как определяется содержание кислорода в крови, позволяет установить разницу содержания кислорода в артериальной (СаО2) и смешанной венозной крови (СвО2), или артериовенозную разницу по кислороду. Если известно насыщение HbО2 (SaО2), то арифметика становится элементарной:

А-В02 (СаО2 — СвО2) = Hb х 1,38 х SaО2 — Hb х 1,38 х SvО2 — Hb х 1,38 (SaО2 — SvО2)

В типичной ситуации Hb =15 г%, SaО2 = 96% и SvО22 = 75%. Следовательно, А-ВО2 = 15 х 1,38 х (SaО2 — SvО2)
= 15 х 1,38 х (97-75)
= 20,7 (0,21)
= 4,35 об%

Другими словами, каждые 100 мл крови за один цикл кровообращения доставляют тканям до 4,35 мл кислорода. В норме артериовенозная разница по кислороду составляет 3-5%.

3. Закон Фика.

Экспериментально доказано, что в покое организм поглощает кислород со скоростью 125 мл/мин/м2. Это позволяет с определенными допусками рассчитать потребление кислорода в минуту. По А-ВО2 можно определить вклад каждых 100 мл крови в общее потребление кислорода в минуту (ПО2). Таким образом, у мужчин с площадью поверхности тела 2 м2, минутное потребление кислорода (ПО2) составляет 250 мл. Если А-ВО2 = 4,35 мл (как в нашем примере), можно сказать, что каждую минуту 100 мл крови отдают 4,35 мл кислорода, чтобы удовлетворить П02 (250 мл).

Таким образом, для удовлетворения потребностей в кислороде 4,75 л крови должны совершить полный цикл кровообращения за 1 минуту. Приняв значение ПО2 за истинное и измерив А-ВО2, можно рассчитать величину сердечного выброса:

17. Каково значение насыщения кислородом смешанной венозной крови (SvО2)?

Если ваша голова еще не переполнена многочисленными допусками, давайте условимся еще о нескольких:

1. Допустим, что общее потребление кислорода (ПО2) стабильно (верно на коротких промежутках времени).

2. Допустим, что общее содержание кислорода в артериальной крови (СаО2) также стабильно (верно на коротких промежутках времени).

Когда сердечный выброс повышается (доставляя больше кислорода тканям при неизменных потребностях), на периферии поглощается меньшее количество кислорода, и объемное содержание кислорода в смешанной венозной крови повышается. Напротив, когда сердечный выброс уменьшается (доставляя па периферию меньше кислорода при неизменных потребностях), потребление кислорода тканями повышается, и насыщение кислородом смешанной венозной крови снижается.

Поэтому можно допустить (для короткого промежутка времени), что па насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvО2) влияет только сердечный выброс. Для коротких промежутков времени также верны следующие выводы: зеленая зона SvO (стабильное состояние) = 75% или выше, желтая зона SvO (тяжелое состояние) = 55% или выше, красная зона SvO (критическое состояние) = 55% или ниже.

18. Когда оксиметрический катетер Свана-Ганца дает неточные показания?

Если катетер находится в легочной артерии достаточно долго (24-72 часа), его фиброоптический датчик может покрываться фибрином. В этих случаях интенсивность передачи света снижается, и результаты исследования становятся недостоверными. Современные оксимегрические катетеры Свана-Ганца определяют степень интенсивности света и подают сигнал тревоги, если оптика покрывается фибрином. При снижении гематокрига значение SvО2 также снижается, но эго явление нельзя считать артефактным (поскольку доставка кислорода действительно уменьшается).

Если А-ВО2 составляет 5 об%, а гемоглобин — 15 г%, то SvО2 = 75%. Однако при гемоглобине 7,5 г%, SvО2 = 50%. При стабильном сердечном выбросе величина SvО2 зависит только от концентрации гемоглобина в крови.

Что нужно знать о центральном венозном давлении (ЦВД)?

Дата публикации статьи: 29.06.2018

Дата обновления статьи: 26.06.2019

Центральным венозным давлением (ЦВД) в медицине называют уровень давления в правом предсердии. Этот показатель очень важен для правильного диагностирования сердечно-сосудистых заболеваний и патологий легких.

Читайте также:  Нитрогранулонг – инструкция по применению таблеток, цена, аналоги, отзывы

В статье мы подробно рассмотрим, в каких случаях требуется определение ЦВД, узнаем о методах измерения и что может спровоцировать его повышение или понижение.

Что это за показатель и какова его норма?

От уровня центрального венозного давления зависят два важных фактора гемодинамики:

  • количество возвращаемой венозной крови к сердцу;
  • наполнение этого органа в момент диастолы (интервал расслабления между сокращениями).

Значение ЦВД определяют при расстройствах кровообращения, сопровождающихся критическим состоянием человека, с целью установления диагноза.

Не менее важно определение венозного давления и для правильного проведения инфузионной терапии (внутривенного введения препаратов путем капельницы или катетеризации), так как оно помогает осуществлять мониторинг и контроль состояния пациента.

Теоретически, нормальная величина венозного возврата близка к 0 мм рт. ст. Но такие значения трудно уловить или померить датчиками. Поэтому его принято измерять в миллиметрах или сантиметрах водного столбика.

Норма средних показателей центрального венозного давления составляет:

  • у детей — от 60 до 120 мм вод. ст;
  • у взрослых — от 30 до 120 мм вод. ст.

Резкие отклонения цифр свидетельствуют о наличии серьезных патологий, опасных для здоровья и жизни человека, при которых требуется оказание неотложной помощи посредством врачебного вмешательства.

Как проводится измерение?

Для того чтобы измерить значение ЦВД можно воспользоваться несколькими методиками:

  • техника измерения линейкой и капельницей;
  • система Медификс;
  • метод прямой манометрии с применением катетера Swan-Ganz;
  • альтернативные неинвазивные способы — визуальное определение, к примеру, проверка вздутия вен на шее или руках в разных положениях тела.

Однако самым распространенным методом определения ЦВД, отличающимся точностью и простотой применения, считается аппарат Вальдмана (флеботонометр).

Это высокий штатив со шкалой делений, который располагается вдоль длинной стеклянной трубки с переходником, заполняющейся физраствором.

Алгоритм измерения ЦВД с помощью флеботонометра выглядит следующим образом:

  1. Предварительно удаляются все пузырьки воздуха из системы посредством открытия крана и промывки системы физиологическим раствором. Попадание пузырьков в организм больного недопустимо, так как может не только привести к ошибкам в измерении, но и спровоцировать возникновение воздушной эмболии.
  2. Прибор располагают таким образом, чтобы нулевое деление находилось параллельно правому предсердию.
  3. Для проведения процедуры пациент принимает положение лежа. Затем измеряется высота грудины над поверхностью кровати. Полученное значение делят на три и соотносят с нулевым уровнем, который расположен на 2/3 выше кровати.
  4. Осуществляется подключение флеботонометра к инфузионной системе с помощью использования переходника и соединительной трубки, у которой имеется зажим.
  5. Затем эта трубка заполняется физиологическим раствором и фиксируется зажимом во избежание возможных утечек.
  6. Далее аппарат подсоединяют к яремной или подключичной вене.
  7. Снимается фиксирующий зажим, чтобы раствор начал поступать.
  8. Спустя пару минут после поступления раствора, на шкале делений флебонометр показывает его уровень, по которому и определяется показатель ЦВД.

Усовершенствованные методы позволяют проводить мониторинг с использованием электродатчиков, показания и диаграммы которых выводятся на экран прибора.

При каких патологиях назначается мониторинг?

Показанием к мониторингу ЦВД являются серьезные нарушения гемодинамических процессов, спровоцированные следующими патологиями:

  • острая недостаточность кровообращения;
  • синдром массивной гемотрансфузии вследствие сильной кровопотери;
  • хроническая сердечная недостаточность, требующая инвазивного контроля реакции при проведении инфузионной терапии;
  • угроза развития шоковых состояний вследствие тяжелого сепсиса;
  • подозрение на развитие тампонады сердца;
  • мониторинг состояния во время, и после проведения хирургической операции в области брюшной полости.

Показатель ЦВД помогает правильно оценить ОЦК (объем циркулирующей крови) и способность миокарда к сокращению.

А также контроль его уровня позволяет избежать возникновения водной интоксикации вследствие введения слишком большого объема жидкости при проведении инфузионных мероприятий.

Симптомы и возможные причины изменения нормального уровня

Визуально изменение уровня ЦВД можно оценить по появлению или отсутствии пульсации на наружной яремной вене, которая располагается примерно в середине шеи.

Нажмите на картинку для увеличения

Кроме этого, признаки изменения венозного давления проявляются при следующих изменениях положения тела:

  • вертикальное положение — при нормальном уровне давления вены не будут выделяться или пульсировать;
  • горизонтальное положение, но верхняя часть туловища приподнята под углом 45 градусов (полулежа) — пульсация и отчетливое проявление вен говорит о повышенных показателях венозного давления;
  • полностью горизонтальное положение тела ­— если вены не видны и их пульсация отсутствует, это говорит о пониженном давлении.

Явным симптомом повышения ЦВД будут вздутые вены на шее даже при нахождении тела в вертикальном положении. А также о высоком давлении свидетельствует пульсация вен на шее при пальпации печени.

Уровень центрального венозного давления зависит от следующих факторов:

  1. Объем циркулирующей крови (ОЦК) — при понижении объема крови происходит аналогичное снижение давления в полых венах и правом предсердии. К примеру, при сильной кровопотере или обезвоживании организма наблюдаются низкие или резко отрицательные значения ЦВД.
  2. Состояние миокарда — ухудшение его сократительной функции может привести к застою крови в правом отделе сердца и развитию сердечной недостаточности в острой форме, как следствие, повышается ЦВД.
  3. Состояние легочной ткани и дыхание — при выдохе венозное давление повышается, при вдохе понижается. Патологии дыхательной системы и легких приводят к развитию застоя в органах, вследствие чего отмечается увеличение показателей.

Соответственно, причинами изменения нормального венозного давления в ту или иную сторону являются различные патологии и состояния, требующие срочной госпитализации пациента.

Повышение

Причины повышенного уровня ЦВД напрямую связаны с резким снижением сократительной деятельности сердечной мышцы или наличием сердечно-сосудистых заболеваний.

Патологии и состояния, провоцирующие повышение показателей ЦВД:

  • Инфаркт миокарда.
  • Воспалительное поражение миокарда (миокардит).
  • Кардиогенный шок.
  • Декомпенсированная сердечная недостаточность.
  • Тяжелые ЧМТ (черепно-мозговые травмы).
  • Развитие тампонады и гемоперикарда вследствие травмы, разрыва сердца или расслоения аневризмы аорты.
  • Воспаление перикарда (констриктивный перикардит).
  • Перебои сердечного ритма (стенокардия, аритмия, тахикардия), гипотония, гипертония.
  • Патологиитрехстворчатого клапана.
  • Шоковое состояние, вызванное экзо и эндотоксинами бактерий или вирусов.
  • Артериальная легочная гипертензия, которая приводит к острой правожелудочковой недостаточности.
  • Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Искусственная вентиляция легких.
  • Пневмоторакс вследствие травмы, ранения или болезни легких.

Понижение

Основные причины понижения уровня ЦВД:

  • Значительная кровопотеря (не менее 10–15% объема крови).
  • Обильная рвота и диарея, способствующая обезвоживанию организма.
  • Уменьшение ОЦК (гиповолемия) вследствие септического, спинального, гемокоагуляционного или анафилактического шока.
  • Сильный болевой синдром или чувство страха, вплоть до анафилаксии.
  • Бесконтрольный прием диуретических или мочегонных препаратов.
  • Воздействие вазодилататоров (препаратов, расширяющих периферические сосуды).

Параметры давления в центральных венах принято интерпретировать в совокупности с клиническими данными и показаниями дополнительных исследований, назначенных врачом.

В некоторых случаях развитие сердечной недостаточности или компенсаторного сосудистого спазма, сопровождающегося кровотечениями, могут приводить к повышению уровня ЦВД.

Расшифровка показателей

Определение уровня давления в центральных венах позволяет оценить степень тяжести состояния пациента и вовремя распознать опасные патологии. Для этого необходимо знать не только норму ЦВД, но и причины, способные повлиять на параметры.

Уровень Значения в см. вод. ст.
Низкий Менее 6
Нормальный От 6 до 12
Высокий Выше 12

В силу физиологии в III триместре беременности (30-42 недель) допускаются повышенные значения ЦВД, при этом нормальные показатели варьируются в пределах 5-8 см. вод. ст.

Изменения ОЦК, сосудистого тонуса и сердечной деятельности могут проявляться отдельно или в совокупности друг с другом.

Поэтому для оценки степени тяжести состояния пациента при сердечной недостаточности, уменьшении ОЦК или нарушениях гемодинамики часто используют «экспресс-индекс» — соотношение между ЦВД, частотой сердечных сокращений и артериальным давлением.

Состояние пациента Значение ЭИ
Норма у здорового человека 60-75
Гиповолемия (снижение ОЦК) в сочетании с сердечной недостаточностью 90-140
Изолированная гиповолемия 20-25
Сердечная слабость при нормоволемии (нормальный ОЦК) 150-190
Сердечная недостаточность в совокупности с гиперволемией (избыток жидкости в организме) 200-300

Так как нормальные показатели ЦВД изменяются в больших пределах, наиболее значимым при выявлении патологий считается контроль его уровня в динамике.

Для этого проводят пробы с введением разного объема инфузионного раствора. То есть вводят небольшое количество жидкости, одновременно проверяя изменения уровня давления в центральных венах.

Ответная реакция организма на введение раствора может указывать на разные состояния, к примеру:

  • повышение параметра более чем на 5 см. вод. ст. — свидетельствует о нарушении сократительной способности миокарда, введение раствора останавливают;
  • рост показателя на 2 см. вод. ст. и менее — указывает на уменьшение ОЦК, раствор продолжают вводить.

При этом проверку проводят в несколько этапов, так как одновременно оценивают массу других значений — показания АД, суточная норма мочи, сатурация и прочие.

Только верная интерпретация специалистом уровня ЦВД в динамике с оглядкой на другие показатели позволит верно подобрать методы терапии.

Как проводится лечение и нормализация?

Лечение пациента при повышении или понижении показателей давления в венах и правом предсердии зависит непосредственно от фактора, спровоцировавшего это состояние:

  1. При сердечно-сосудистой недостаточности — проводят восстанавливающую терапию сократительной способности сердечной мышцы.
  2. При гиповолемии — назначают введение кровезаменителей или кристаллоидов.
  3. Шоковые состояния — устраняют причину шока с последующим восстановлением работы органов.
  4. Тампонада сердца — проводят пункцию, чтобы удалить избыток жидкости.

Для нормализации и профилактики ЦВД назначают венотоники, обладающие следующими эффектами:

  • укрепляют стенки сосудов, делая их менее проницаемыми;
  • положительно влияют на тонус вен, повышая их эластичность;
  • активно противодействуют воспалительным процессам.

Возможные осложнения при измерении

Гипергидратация (вливание чрезмерного количества раствора) организма может спровоцировать не только повышение уровня ЦВД, но и привести к повреждению органов, вплоть до смертельного исхода.

Наиболее часто при инвазивных методах определения ЦВД наблюдаются следующие осложнения:

  • пневмоторакс;
  • повреждение артерии;
  • инфицирование.

А также бывают случаи с более редкими, но довольно серьезными последствиями следующего плана:

  • гидроторакс;
  • воздушная (или катетерная) эмболия;
  • тромбоз;
  • повреждение нервных рецепторов;
  • прокол концом катетера верхней полой вены или правого предсердия с последующим появлением гидромедиастинума или гидроперикардита;
  • перфорация манжетки эндотрахеальной трубки.

Стоит отметить, что при соблюдении всех правил техники выполнения метода возможность появления осложнений сводится к минимуму.

Прогноз

Так как изменение показателя ЦВД возникает обычно на фоне тяжелых патологических состояний, то и прогноз зависит от причины, которая их спровоцировала:

  1. При понижении уровня давления в венах вследствие кровопотери, применение инфузионной терапии кровезамещающими растворами приводит к полному выздоровлению.
  2. При гипотензии ЦВД на фоне сепсиса и септического шока вылечиваются 50-75% пациентов.
  3. При гипертензии ЦВД на фоне острой сердечной недостаточности восстановление здоровья больного полностью зависит от результатов лечения основной патологии.

Центральное венозное давление: алгоритм измерения, нормы и причины низкого и высокого показателей

Ц ентральное венозное давление (сокращенно ЦВД) — это интегральный уровень, характеризующий показатели в правом предсердии и, частично, малом круге кровообращения в момент наибольшего расслабления мышечного органа. То есть диастолы. Измеряется он в мм, но не ртутного, а водяного столба.

Оценка этого уровня необходима далеко не всегда. Показаний несколько. Все они, так или иначе, относятся к неотложным, критическим состояниям. Например, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок и прочие подобные.

Читайте также:  Пустырник в таблетках

При этом задача диагностики не только определить тяжесть расстройства, но и оценить эффективность проводимого вливания препаратов (инфузионной терапии).

ЦВД — это своего рода маркер, индикатор сократительной способности миокарда, насосной функции, качества гемодинамики. Любые отклонения говорят об опасных нарушениях. В такой ситуации проводится коррекция состояния, вызывавшего скачки цифр.

Нормы у взрослых пациентов

Что касается адекватных показателей, они варьируются в широких пределах. Согласно исследованиям, норма ЦВД у взрослых — от 30 до 90-100 мм водного столба.

Изменения величины в ту или иную сторону говорят о критических расстройствах в работе сердечнососудистой системы.

Измерения проводятся инвазивными методами, путем катетеризации крупных вен, потому без достаточных оснований к диагностике не прибегают.

Исследование имеет неоспоримые преимущества: четкость показателя, контроль динамических изменений в режиме реального времени, возможность оценки качества проводимого лечения. Но требуется высокая квалификация персонала.

От чего зависит ЦВД

Центральное венозное давление обуславливается несколькими факторами:

  • Объем крови, которая циркулирует в организме в данный момент. При недостатке жидкой соединительной ткани, после, например, травмы, открытого повреждения, возникает резкое падение уровня, что говорит о снижении качества работы сердца. Состояние может закончиться гибелью больного, если не провести переливание.

Даже после этого уровень ЦВД поднимается и стабилизируется постепенно, не скачками.

При увеличении объема циркулирующей крови, на фоне выраженных отеков, давление, соответственно, растет, что тоже не сулит больному ничего хорошего.

Такие процессы наблюдаются и у здорового человека, но в силу способности тела к саморегуляции, никто этого не замечает.

  • Интенсивность сердечных сокращений. Если систола полноценная, насосная функция в норме, жидкой соединительной ткани перекачивается достаточно, показатели центрального венозного давления находятся в адекватных пределах.

У больных в критическом состоянии постоянное измерение уровня ЦВД позволяет заметить начало падения сократительной способности миокарда. То есть усугубление сердечной недостаточности.

Прочие методики не дают такого точного результата в режиме реального времени.

  • Центральное венозное давление зависит от дыхания , однако показатели в такой ситуации варьируются в нормальных пределах. Речь не о статичном числе, а о диапазоне, который принят в медицинской практике.

Некоторые заболевания легких, особенно, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сопровождаются скачкообразными изменениями ЦВД, в том числе и вне критических состояния.

К таковым относят, например. ХОБЛ, бронхиальную астму, эмфизему, бронхоэктатическую болезнь и прочие. Влияние патологий дыхательной системы на результаты измерений нужно учитывать.

  • Возможны ситуативные кратковременные изменения при применении мочегонных. Особенно петлевых или осмотических диуретиках, расширяющих сосуды медикаментов .

Также имеют место физиологические изменения уровня ЦВД. В утреннее время цифры минимальны, близятся к нижней границе адекватного показателя, к вечеру они гораздо выше.

Причина в мышечных движениях, напряжении (например, натуживании при кашле, физической нагрузке).

У лежачих больных перемены не так заметны, но они также есть, потому как тонус сосудов, давление в правом предсердии по естественным причинам отклоняются.

Показания для мониторинга

Оснований для проведения измерений центрального венозного давления не так много. Всегда это угрожающие жизни состояния. Среди таковых.

  • Формирование острой сердечной недостаточности. Без адекватной терапии отклонение почти в 95% случаев заканчивается смертью больного в перспективе считанных часов или дней. Ответ на проводимую терапию нужен немедленно, высокую скорость получения данных как раз и обеспечивает контроль ЦВД. Здесь же частично затрагивается и другое показание к оценке уровня.
  • Исследование безопасности и эффективности внутривенного введения препаратов при сердечной недостаточности. Дисфункция кардиальных структур требует осторожного вливания фармацевтических средств, потому как происходит изменение гемодинамики, объема жидкости. Не известно, как мышечный орган среагирует даже на столь незначительное вмешательство. При выраженной недостаточности показано измерение ЦВД в рамках проводимой терапии и выявления ее безопасности и результативности.
  • Оценка состояния сердечнососудистой системы, насосной способности миокарда после проводимых оперативных вмешательств. Требуется не всегда, обычно при склонности к кардиальной дисфункции, уже выставленном диагнозе сердечной недостаточности или же после оперативного лечения сосудов, структур брюшной полости. Задача не допустить коллапса и гибели больного от спонтанных изменений.
  • Массивная кровопотеря. В такой ситуации даже само переливание несет колоссальную опасность. Резкие скачки центрального венозного давления могут привести к обратному эффекту: падению сократительной способности миокарда, критической сердечной недостаточности или даже остановке работы органа (асистолия). Контроль давления используется в качестве способа мониторинга.
  • Тампонада перикарда или подозрение на это состояние. Суть в скоплении жидкости или крови в специальной оболочке, заключающей в себя само сердце. Если давление в этой сумке превысит показатели в кардиальных структурах, разовьется остановка и гибель больного. Не допустить такого исхода позволяет тщательный контроль.
  • Наконец, имеет смысл проводить измерения в острую фазу заражения крови, сепсиса. Во избежание развития шокового состояния или своевременного распознавания такового.

Исходя из объективных данных, специалисты корректируют терапию, объемы инфузии.

Алгоритм измерения венозного давления

Исследование проводится инвазивным методом.

Перечень действий такой:

  • Врач совершает пункцию (прокол) яремной или верхней полой вены с помощью специального катетера с трубкой, ведущего к системе. Это флеботонометр или так называемый аппарат Вальдмана. Устройство сравнительно старое, механическое, но обладающее большой точностью при грамотной установке, соблюдении всех технологических особенностей диагностики.
  • Катетер проводят к правому предсердию и фиксируют в таком состоянии. Любые движения исключаются во избежание опасных последствий.

  • К аппарату подключается система для введения растворов, инфузионной терапии (капельница). Затем начинают вливания физиологического раствора, для заполнения шкалы. Сам флеботонометр располагают так, чтобы нулевая линия, начало точки отсчета находилось на уровне предсердия пациента. Это исключит ложные показатели, погрешности.

  • После заполнения шкалы флботонометра физраствором — можно отсоединить трубку, ведущую к системе инфузионной терапии. Спустя несколько минут аппарат начинает показывать результаты измерений.

Несмотря на то, что техника измерения старая, он все еще широко применяется в медицинской практике. На смену механическому флеботонометру приходят электронные аналоги.

Они способны строить графики, выводить наглядные показатели на экран. Кроме того, не требуют такой квалификации от персонала и проще в установке.

В остальном, алгоритм измерения ЦВД прежний: введение катетера, его фиксация, проверка техники выполнения процедуры, получение и обработка результатов.

Причины повышения показателя

Среди возможных факторов, провоцирующих рост центрального венозного давления:

  • Инфаркт. Острое нарушение питания сердечной мышцы, миокарда. Сопровождается критическим повышением не только ЦВД, но и артериального давления, общей дисфункцией кардиальных структур. Контроль показателя нужен не всегда, целесообразность определяет врач, исходя из текущего состояния пациента.

  • Кардиогенный шок . Неотложное, критическое расстройство. Летальность даже на фоне терапии составляет более 90%. Что типично для патологии, она крайне требовательна к качеству проводимого лечения и профессионализму докторов, малейшие ошибки стоят пациенту жизни. Измерение центрального венозного давления при кардиогенном шоке показано всегда.
  • Перикардит. Скопление жидкости (гидроперикард) или крови (гемоперикард) в специальной оболочке, сумке, заключающей сердце. Развивается в результате перенесенных травм, медицинских диагностических или лечебных вмешательств. Возможно и спонтанное формирование.

В любом случае, контроль давления в правом предсердии и малом круге кровообращения — это жизненно важная мера.

  • Травмы кардиальных структур. Любые, особенно, сопровождающиеся нарушением анатомической целостности тех или иных тканей.
  • Острая сердечная недостаточность . Для этого заболевания патогномонично (типично) опасное резкое падение сократительной способности миокарда, и насосной функции мышечного органа.

Как итог, формируется недостаточная трофика всех систем и тканей. Питания мало, как и кислорода, начинаются ишемические процессы, в том числе и в самом сердце, которое получает полезные вещества вместе с кровью по коронарным артериям.

Венозный показатель увеличивается в результате рефлекторной реакции, которую скорректировать организм не в силах.

Контроль центрального давления также требуется при декомпенсации хронической сердечной недостаточности , когда болезнь актуализируется и переходит в острую фазу.

  • Воспалительные поражения сердца. В частности миокардит. Обычно он имеет инфекционное происхождение. Возможен аутоиммунный вариант, организм атакует клетки мышечного слоя сердца сам, в результате ошибочной реакции, сбоя.

Состояние нестабильно, непредсказуемо реагирует на введение препаратов внутривенно, потому необходим постоянный контроль объективных показателей ЦВД.

Это ключевые причины. Однако перечень неполный, есть и другие факторы изменений венозного давления. Например, выраженная аритмия с нестабильностью частоты сокращений, травмы головного мозга, влияющие на регулирование работы кардиальных структур.

Возможна провокация расстройства после развития тромбоэмболии легочной артерии, пневмоторакса, травм органов дыхательной системы. Речь идет о превышении уровня, то есть от 90-100 мм водн. столба и более.

Все что в этом диапазоне — норма, динамические изменения в течение дня обязательно случаются. Они не относятся к проявлениям патологии.

Это нужно учитывать при постоянном измерении, в том числе у лежачих больных.

Причины понижения ЦВД

Виновников падения центрального венозного давления не меньше, но они относятся к специфическим состояниям.

  • Кардиогенный шок. Как ни странно, это изменение может провоцировать как повышение, так и понижение уровней ЦВД. Потому как и сам процесс нестабилен, встречаются резкие скачки. Это крайне опасно.
  • Обезвоживание. Тяжелое. При восстановлении объема циркулирующей в организме жидкости можно добиться полного излечения. Но нужен контроль ЦВД, чтобы не допустить острой сердечной недостаточности или вовремя купировать ее, в начальный период.
  • Центральное венозное давление падает при прочих формах шока: травматическом, анафилактическом. Однако это следствие. При коррекции первичной причины удается стабилизировать уровни, привести организм в норму. Целесообразность установки катетера и измерения ЦВД в таких ситуациях спорная, решается на усмотрение специалистов.
  • Возможны проблемы в работе сердца на фоне тромбоэмболии легочной артерии , острой дыхательной недостаточности. Однако это скорее исключения из правил. Подобные патологические процессы в основном сопровождаются скачками ЦВД при параллельном снижении сократительной способности миокарда.

Визуальная оценка пациента

Обнаружить рост венозного давления с точностью удается только по результатам измерения. Для этого нужен аппарат, флеботонометр.

Однако заподозрить изменения можно посредством простого наблюдения, оценки некоторых визуальных факторов и пальпации сосудов.

Для роста уровня ЦВД характерны такие моменты:

  • Набухание вен на шее. В состоянии покоя они выглядят крупными, хорошо заметны, пальпируются без проблем. При этом отсутствует какая-либо реакция на перемены положения тела, причина в застое крови, нарушении оттока.

  • При проведении специальной пробы с надавливанием на правое подреберье, усиливается пульсация, признаки набухания становятся более заметными.

Это недостаточно информативные методики, но для примерной оценки они подходят хорошо.

Снижение центрального венозного давления выявляется несколько сложнее, с помощью линейки.

Пациента кладут на кушетку с приподнятой головой и туловищем. Примерно 45 градусов, чтобы тело находилось выше ног. Пульсация яремных вен (на шее) должна быть видна на уровне 3.5-4.5 см выше ключицы. Ее отсутствие говорит о низком показателе.

Что касается диагностики основной патологии, она проводится в срочном порядке или же начинается уже после коррекции заболевания, частичной стабилизации состояния.

Перечень мероприятий зависит от конкретного расстройства. Как минимум, это ЭКГ, измерение артериального давления, ЭХО-КГ, по потребности коронография, МРТ, дуплексное сканирование и пр.

Читайте также:  ТОП 5 способов: чем лечить геморрой в домашних условиях быстро и эффективно

Методы лечения

Терапия зависит от конкретного состояния. Так, на фоне падения объема циркулирующей жидкости или соединительной ткани проводят внутривенные введения растворов, при необходимости назначают переливание крови.

Кардиогенный шок, сердечная недостаточность корректируются симптоматически. Затем проводится коррекция расстройства (уже после выведения пациента из неотложного состояния).

Тампонада перикарда требует пункции, дренирования полости, откачивания жидкости, экссудата или крови.

Важно на протяжении всего первичного лечения контролировать уровни ЦВД, при необходимости сокращая или увеличивая дозу препарата.

Прогноз

Перспективы опять же зависят от первичного заболевания и качества проводимой терапии.

  • Кардиогенный шок летален в большинстве случаев, сердечная недостаточность заканчивается гибелью почти в 45-60% ситуаций.
  • Миокардит, скопление жидкости дает летальность около 25-30%. То же касается и инфаркта.

Цифры очень приблизительные. Конкретные прогнозы зависят от ситуации.

ЦВД в медицине используется для оценки работы сердца в неотложных состояниях, динамики расстройства, исследования качества проводимой терапии.

Необходим ли контроль показателя — определяет врач на основании подробностей клинического случая.

Центральное венозное давление норма

Об артериальном давлении (АД) слышал каждый, но не все знают, что означает данный термин. Это основной показатель деятельности сердечно-сосудистой системы человека. Без сомнения, само по себе изменение уровня АД не является заболеванием, но свидетельствует о наличии тех или иных нарушений в работе кровеносной системы.

АД определяется объемом крови, который за единицу времени перекачивается сердцем, а также сосудистым сопротивлением. До тех пор, пока данный параметр находится в пределах нормы, люди не задумываются о том, что такое давление в артериях.

АД является силой, с которой кровь воздействует на сосудистую стенку. Его уровень определяется объемом крови, которое сердце выталкивает за одно сокращение, и шириной сосудистого русла. Единицами измерения являются миллиметры ртутного столба (мм.рт.ст.).

Выделяют следующие виды артериального давления:

  1. Систолическое (верхнее). Развивается в результате сокращения мышцы сердца. Также в образовании «верхнего» участвует и аорта, выполняющая роль буфера;
  2. Диастолическое (нижнее). Образуется, когда кровь пассивно движется по артериям, а сердечная мышца расслаблена;
  3. Пульсовое давление. Представлено разницей между верхним и нижним. Нормальное значение составляет 35-50 мм.рт.ст.

Нормальные значения АД

Нормой артериального давления для взрослого человека считаются значения от 90/60 до 129/84 мм.рт.ст. Нужно понимать, что для каждого человека характерны свои показатели АД. Они зависят от следующих факторов:

  • Пол;
  • Возраст;
  • Род занятий;
  • Вес;
  • Эластичность сосудистой стенки;
  • Ударный объем сердца.

На показатели давления оказывают влияние и фоновые заболевания, имеющиеся у человека. Верхними границами нормального давления, которые выделяет классификация гипертонической болезни, составляют 140/90. При более высоких значениях врач должен исключить артериальную гипертензию.

Нижние границы составляют 90/60. Если показатель ниже, это говорит о недостаточном снабжении тканей кислородом. В пожилом возрасте наличие гипотонии повышает риск развития инсультов.

Еще один момент, о котором нужно помнить – кровяное давление человека измеряется на обеих руках. Разница в показателях не должна быть больше 5 мм рт.ст. В том случае, если этот показатель увеличивается в два раза, следует проверить наличие атеросклеротических изменений в крупных сосудах.

Разница между систолическим и диастолическим цифрами в норме обычно находится в диапазоне от 35 до 50 мм.рт.ст. Снижение этого показателя наблюдается на фоне уменьшения сократительной способности сердца или при шоковых состояниях. Повышение характерно для воспалительных заболеваний, атеросклеротических изменений крупных артерий, а также может наблюдаться в момент физической нагрузки.

Таким образом, для получения точных данных важно оценивать все показатели. Кроме того, нужно помнить, что с возрастом уровень АД меняется и становится максимальным ближе к 60 годам.

Рассчитать норму давления для себя

АД у беременных

Что такое давление и как его измерять – вопрос, который должна задавать себе каждая будущая мама. При беременности измерение данного показателя становится важной прогностической методикой. Так, первичные гормональные «перемены» способствуют расширению кровеносных сосудов, оказывая гипотонический эффект. Именно по этой причине некоторые будущие мамы предъявляют жалобы на головокружение или общую слабость.

Ближе ко второму триместру цифры, наоборот, повышаются. Отчасти это обусловлено физиологией женского организма. Именно поэтому повышение АД на 10-15 мм.рт.ст, в сравнении с тем, какие показатели артериального давления были до беременности, не является чем-то страшным, но проконсультироваться с врачом все же нужно. Тревогу нужно бить в тех случаях, когда повышенное АД сопровождается отеками. В том случае, если во время беременности наблюдается значительное колебание АД, крайне важно своевременно обратиться за помощью к специалисту.

Венозное артериальное давление

Несомненно, если есть артериальное, то должно быть и венозное. Оно отражает давление у человека, воздействующее на стенки вен. Особую роль играет значение данного показателя в правом предсердии или центральное венозное давление (ЦВД). От него зависят такие важные процессы, как сердечный выброс, а также возврат крови из тканей в сердце.

Точное измерение ЦВД – крайне сложный процесс, который выполняется только квалифицированным специалистом. Для получения данных необходимо произвести катетеризацию центральной вены. Соединенный с катетером датчик совершает все нужные подсчеты. Так, венозное давление измеряется в миллиметрах водного столба и в норме составляет 6-12. Меньшее значение говорит о том, что к правым отделам возвращается недостаточное количество крови. Это может быть следствием резкого снижения тонуса сосудов или обезвоживания организма.

Показатель выше 12 мм.вод.ст. говорит о том, что сердце перекачивает доставленную кровь неэффективно. Причиной могут быть всевозможные хронические заболевания сердечно-сосудистой системы. Центральное венозное давление повышается и при некоторых острых состояниях, в частности, ТЭЛА или перикардита.

Таким образом, давление крови, циркулирующей в венах, является важным диагностическим критерием. Именно поэтому ни в коем случае нельзя забывать и о нем.

Измерение АД

Первым аппаратом, который позволял измерить АД, являлся прибор Гейлза. Его устройство было довольно простым. К шкале с уровнями присоединялась трубка, на конце которой была игла. Ее вводили в сосуд и кровь, наполнявшая прибор, показывала измеряемый параметр.

Сейчас для измерения АД используется метод Короткова. Стоит отметить, что именно данный способ является единственным среди неинвазивных методик, признанным Всемирной организацией здравоохранения. Методика Короткова основывается на том, что звуки, которые слышно при проведении измерения, отличаются от тонов сердца, обусловленных вибрациями вследствие закрывания клапанов.
Чтобы правильно измерить давление в сосудах, необходимо знать пять фаз, описанных Коротковым, а именно:

  • Появление первого тона, интенсивность которого нарастает вместе со сдуванием манжеты;
  • Прибавление «дующего» шума;
  • Шумы и тона достигают своего максимума;
  • Ослабление тонов;
  • Полное пропадание тонов.

Для получения данных артериального давления необходим стетоскоп и механический тонометр. Само измерение проводится в несколько этапов:

  1. Наложить манжету чуть выше локтевой ямки;
  2. Поместить стетоскоп в область локтевой ямки;
  3. Произвести нагнетание воздуха в манжету;
  4. Медленно выпустить воздух, внимательно слушая тоны Короткова.

Систолическое артериальное давление человека соответствует первому тону. Диастолическое, в свою очередь, регистрируется в пятую фазу. После проведения полного обследования необходимо записать, на какой руке было проведено измерение, а также какие результаты были получены.

Согласно рекомендациям ВОЗ, измерение давления необходимо проводить двукратно. Второе измерение проводится примерно через 2-3 минуты после первого. Специалисты выделяют особенности, возникающие при проведении исследования методом Короткова:

  1. Полное отсутствие звука между первой и второй фазой. Физиология данного процесса объясняется излишне высоким систолическим давлением.
  2. Невозможность прослушать пятую фазу. Отмечается при высоком сердечном выбросе. Такая ситуация возникает на фоне аортальной недостаточности, тиреотоксикозе или же лихорадках.
  3. При проведении измерения у пожилых людей рекомендуется нагнетать воздух в манжете до более высокого уровня. Это связано с тем, что артерии с возрастом подвергаются кальцинации. Из-за возникающего препятствия манжета не может полностью пережать сосуд. Более сильное нагнетание может привести к завышению показателей. Такое состояние называется «псевдо гипертензия».
  4. При большой окружности плеча становится невозможно добиться правильного результата измерения. Чтобы избежать такой ситуации, нужно использовать манжету большого размера или же измерять АД пальпаторно.

Также стоит помнить, что при проведении измерения в положении лежа отмечается незначительное повышение показателей, обычно на 5-10 мм.рт.ст.

Высокие значения артериального давления бывают и без наличия хронического заболевания. Так, повышение цифр АД отмечается в следующих случаях:

  • Употребление крепкого чая или кофе;
  • Употребление шоколада;
  • Прием адаптогенов;
  • Излишняя нервозность;
  • Длительное ожидание в больничной очереди;
  • «Синдром белого халата».

Такое АД не стабильное и возвращается к нормальным цифрам, когда отсутствует фактор, вызвавший его повышение.

Снижение цифр АД по сравнению с реальными значениями может наблюдаться и при нарушениях правил проведения измерения, а именно:

  • Слишком слабое нагнетание воздуха в манжету, не позволяющее полностью перекрыть кровоток;
  • Слишком быстрое выпускание воздуха из манжеты;
  • Использование неправильно подобранной манжеты;
  • Измерение давления в положении лежа;

При изменении цифр АД нужно убедиться в том, что все манипуляции были выполнены правильно, а перед проведением измерения не было никаких факторов, влияющих на повышение или понижение АД. Нужно понимать, что, зная все об артериальном давлении, не стоит заниматься самолечением. При выявлении любых нарушений следует обратиться за помощью к врачу. Стабилизация АД – задача, с которой должен справляться специалист.

Основные заболевания, для которых характерно изменение АД

Причинами повышения давления чаще всего являются следующие заболевания:

  • Гипертоническая болезнь;
  • Заболевания почек и надпочечников;
  • Вегето-сосудистая дистония;
  • Гормональные нарушения. В частности, патологии щитовидной железы;
  • Атеросклероз;

Если давление регистрируется пониженное, это может говорить о следующих патологиях:

  • Острый коронарный синдром;
  • Миокардиты;
  • Анемия;
  • Снижение функции щитовидной железы;
  • Патологии коркового слоя надпочечников;
  • Нарушения работы гипоталамо-гипофизарной системы;

Незначительные колебания давления не приносят человеку серьезных неудобств, однако, крайне важно следить за уровнем своего АД, чтобы при появлении первых серьезных изменений, сразу обратиться за помощью к специалисту. Только врач поможет не только стабилизировать давление, но и определить причины, вызвавшие это изменение.

Как часто проводить измерение АД

Даже точно зная, что такое артериальное давление, многие люди попросту не понимают, когда и как часто нужно проводить его измерение.

Нужно придерживаться следующих правил:

  1. Первое измерение проводится в утренние часы, примерно через час после того, как человек проснулся;
  2. Перед проведением манипуляции запрещается курить, пить крепкий чай и заниматься физической культурой;
  3. Второе измерение проводится в вечернее время;
  4. Третье измерение не обязательно и проводится только в тех случаях, если есть жалобы.

Большинство людей преклонного возраста стараются мерить АД как можно чаще. Однако, это неправильно. Чаще всего это попросту сбивает, как пациента, так и лечащего врача.

Значения пульса и артериального давления – важные диагностические данные, которые очень легко измерить вне больничных условий. По ним можно судить о состоянии сердечно-сосудистой системы и при изменениях предполагать определенные нарушения.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *