Стенокардия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стенокардия – форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Различают стенокардию напряжения, возникающую при физических или эмоциональных нагрузках, и стенокардию покоя, возникающую вне физического усилия, чаще по ночам. Кроме болей за грудиной проявляется ощущением удушья, бледностью кожных покровов, колебаниями частоты пульса, ощущениями перебоев в работе сердца. Может вызывать развитие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

  • Причины стенокардии
  • Факторы риска
  • Классификация
  • Симптомы стенокардии
  • Диагностика
  • Лечение стенокардии
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Стенокардия – форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Различают стенокардию напряжения, возникающую при физических или эмоциональных нагрузках, и стенокардию покоя, возникающую вне физического усилия, чаще по ночам. Кроме болей за грудиной проявляется ощущением удушья, бледностью кожных покровов, колебаниями частоты пульса, ощущениями перебоев в работе сердца. Может вызывать развитие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

Как проявление ишемической болезни стенокардия встречается почти у 50% пациентов, являясь самой частой формой ИБС. Распространенность стенокардии выше среди мужчин – 5-20% (против 1-15% среди женщин), с возрастом ее частота резко возрастает. Стенокардия, ввиду специфической симптоматики, также известна как «грудная жаба» или коронарная болезнь сердца.

Развитие стенокардии провоцируется острой недостаточностью коронарного кровотока, вследствие которой развивается дисбаланс между потребностью кардиомиоцитов в поступлении кислорода и ее удовлетворением. Нарушение перфузии сердечной мышцы приводит к ее ишемии. В результате ишемии нарушаются окислительные процессы в миокарде: происходит избыточное накопление недоокисленных метаболитов (молочной, угольной, пировиноградной, фосфорной и других кислот), нарушается ионное равновесие, уменьшается синтез АТФ. Эти процессы вызывают сначала диастолическую, а затем и систолическую дисфункцию миокарда, электрофизиологические нарушения (изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ) и, в конечном итоге, развитие болевой реакции. Последовательность происходящих в миокарде изменений носит название «ишемического каскада», в основе которого лежит нарушение перфузии и изменение метаболизма в сердечной мышце, а заключительным этапом является развитие стенокардии.

Кислородная недостаточность особенно остро ощущается миокардом во время эмоционального или физического напряжения: по этой причине приступы стенокардии чаще случаются при усиленной работе сердца (во время физической активности, стресса). В отличие от острого инфаркта миокарда, при котором в сердечной мышце развиваются необратимые изменения, при стенокардии расстройство коронарного кровообращения носит преходящий характер. Однако если гипоксия миокарда превышает порог его выживаемости, то стенокардия может перерасти в инфаркт миокарда.

Причины стенокардии

Ведущей причиной стенокардии, как и ишемической болезни сердца, является вызванное атеросклерозом сужение коронарных сосудов. Приступы стенокардии развиваются при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%. Чем выраженнее атеросклеротический стеноз, тем тяжелее протекает стенокардия. Степень тяжести стенокардии также зависит от протяженности и локализации стеноза, от количества пораженных артерий. Патогенез стенокардии часто носит смешанный характер, и наряду с атеросклеротической обструкцией могут иметь место процессы тромбообразования и спазма коронарных артерий.

Иногда стенокардия развивается только в результате ангиоспазма без атеросклерозирования артерий. При ряде патологий желудочно-кишечного тракта (диафрагмальной грыже, желчнокаменной болезни и др.), а также инфекционно-аллергических заболеваниях, сифилитических и ревматоидных поражениях сосудов (аортит, периартериит, васкулит, эндартериит) может развиваться рефлекторный кардиоспазм, вызванный нарушением высшей нервной регуляции венечных артерий сердца — так называемая, рефлекторная стенокардия.

Факторы риска

На развитие, прогрессирование и проявление стенокардии влияют модифицируемые (устранимые) и немодифицируемые (неустранимые) факторы риска.

К немодифицируемым факторам риска стенокардии относятся пол, возраст и наследственность. Уже отмечалось, что мужчины наиболее подвержены риску возникновения стенокардии. Эта тенденция преобладает до 50-55 лет, т. е. до наступления менопаузальных изменений в женском организме, когда снижается выработка эстрогенов – женских половых гормонов, «защищающих» сердце и коронарные сосуды. После 55 лет стенокардия встречается у лиц обоего пола приблизительно с равной частотой. Часто стенокардия наблюдается у прямых родственников пациентов, страдающих ИБС или перенесших инфаркт миокарда.

На модифицируемые факторы риска стенокардии человек имеет возможность повлиять или исключить их из своей жизни. Нередко эти факторы тесно взаимосвязаны, и уменьшение негативного влияния одного устраняет другой. Так, уменьшение жиров в потребляемой пище ведет к снижению холестерина, массы тела и артериального давления. В число устранимых факторов риска стенокардии входят:

  • Гиперлипидемия. У 96% пациентов со стенокардией обнаруживается повышение холестерина и др. липидных фракций, обладающих атерогенным действием (триглицеридов, липопротеинов низкой плотности), что ведет к отложению холестерина в артериях, питающих миокард. Повышение липидного спектра, в свою очередь, усиливает процессы тромбообразования в сосудах.
  • Ожирение. Обычно возникает у лиц, употребляющих высококалорийную пищу с чрезмерным содержанием животных жиров, холестерина и углеводов. Пациентам со стенокардией необходимо ограничение холестерина в питании до 300 мг, поваренной соли – до 5 г, увеличение употребления пищевой клетчатки – более 30 г.
  • Гиподинамия. Недостаточная физическая активность предрасполагает к развитию ожирения и нарушению липидного обмена. Воздействие сразу нескольких факторов одновременно (гиперхолестеринемия, ожирение, гиподинамия) играет решающую роль в возникновении стенокардии и ее прогрессировании.
  • Курение. Курение сигарет повышает в крови концентрацию карбоксигемоглобина – соединения угарного газа и гемоглобина, вызывающего кислородное голодание клеток, в первую очередь кардиомиоцитов, спазм артерий, повышение АД. При наличии атеросклероза курение способствует раннему проявлению стенокардии и повышает риск развития острого инфаркта миокарда.
  • Артериальная гипертония. Часто сопровождает течение ИБС и способствует прогрессированию стенокардии. При артериальной гипертензии из-за повышения систолического АД возрастает напряжение миокарда и увеличивается его потребность в получении кислорода.
  • Анемия и интоксикации. Эти состояния сопровождаются снижением доставки кислорода к сердечной мышце и провоцируют приступы стенокардии, как на фоне коронарного атеросклероза, так и при его отсутствии.
  • Сахарный диабет. При наличии сахарного диабета риск ИБС и стенокардии повышается в 2 раза. Диабетики с 10-летним стажем заболевания страдают выраженным атеросклерозом и имеют худший прогноз в случае развития стенокардии и инфаркта миокарда.
  • Увеличение относительной вязкости крови. Способствует процессам тромбообразования в месте развития атеросклеротической бляшки, повышает риск атеротромбоза коронарных артерий и развития опасных осложнений ИБС и стенокардии.
  • Психоэмоциональный стресс. Сердце при стрессе работает в условиях повышенной нагрузки: развивается ангиоспазм, возрастает АД, ухудшается снабжение миокарда кислородом и питательными веществами. Поэтому стресс является мощным фактором, провоцирующим стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть.

В число факторов риска стенокардии также включают иммунные реакции, дисфункцию эндотелия, повышенную частоту сердечных сокращений, преждевременную менопаузу и прием гормональных контрацептивов у женщин и др.

Сочетание 2-х и более факторов, даже выраженных умеренно, увеличивает суммарный риск развития стенокардии. Наличие факторов риска должно учитываться при определении лечебной тактики и вторичной профилактики стенокардии.

Классификация

По международной классификации, принятой ВОЗ (1979 г.) и Всесоюзным кардиологическим научным центром (ВКНЦ) АМН СССР (1984 г.), выделяют следующие виды стенокардии:

Стенокардию напряжения — протекает в виде преходящих приступов загрудинных болей, вызываемых эмоциональными или физическими нагрузками, повышающими метаболические потребности миокарда (тахикардия, повышение АД). Обычно боли исчезают в покое или купируются приемом нитроглицерина. Стенокардия напряжения включает:

Впервые возникшую стенокардию – продолжительностью до 1 мес. от первого проявления. Может иметь различное течение и прогноз: регрессировать, перейти в стабильную или прогрессирующую стенокардию.

Стабильную стенокардию – продолжительностью свыше 1 мес. По способности пациента переносить физические нагрузки подразделяется на функциональные классы:

  • I класс – хорошая переносимость обычных физических нагрузок; развитие приступов стенокардии вызывается чрезмерными нагрузками, выполняемыми длительно и интенсивно;
  • II класс – обычная физическая активность несколько ограничена; возникновение приступов стенокардии провоцируется ходьбой по ровной местности более чем на 500 м, подъемом по лестнице более чем на 1 этаж. На развитие приступа стенокардии оказывают влияние холодная погода, ветер, эмоциональное возбуждение, первые часы после сна.
  • III класс – обычная физическая активность резко ограничена; приступы стенокардии вызываются ходьбой в привычном темпе по ровной местности на 100-200 м, подъемом по лестнице на 1 этаж.
  • IV класс – стенокардия развивается при минимальной физической нагрузке, ходьбе менее чем на 100 м, среди сна, в покое.

Прогрессирующую (нестабильную) стенокардию – увеличение тяжести, продолжительности и частоты приступов в ответ на привычную для пациента нагрузку.

Спонтанную (особую, вазоспастическую) стенокардию – обусловленную внезапным спазмом коронарных артерий. Приступы стенокардии развиваются только в покое, в ночные часы или рано утром. Спонтанная стенокардия, сопровождающаяся подъемом сегмента ST, называется вариантной, или стенокардией Принцметала.

Прогрессирующая, а также некоторые варианты спонтанной и впервые возникшей стенокардии объединяются в понятие «нестабильная стенокардия».

Симптомы стенокардии

Типичным признаком стенокардии являются боли за грудиной, реже левее грудины (в проекции сердца). Болевые ощущения могут быть сжимающими, давящими, жгущими, иногда – режущими, тянущими, сверлящими. Болевая интенсивность может быть от терпимой до весьма выраженной, заставляющей пациентов стонать и кричать, испытывать страх близкой смерти.

Боли иррадиируют преимущественно в левую руку и плечо, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область; в атипичных случаях – в правую половину туловища, ноги. Иррадиация боли при стенокардии обусловлена ее распространением от сердца к VII шейному и I—V грудными сегментам спинного мозга и далее по центробежным нервам к иннервируемым зонам.

Боль при стенокардии чаще возникает в момент ходьбы, подъема по лестнице, усилия, стресса, может возникать в ночные часы. Приступ боли продолжается от 1 до 15-20 минут. Факторами, облегчающими приступ стенокардии, являются прием нитроглицерина, положение стоя или сидя.

Во время приступа пациент испытывает нехватку воздуха, старается остановиться и замереть, прижимает руку к груди, бледнеет; лицо принимает страдальческое выражение, верхние конечности холодеют и немеют. Вначале пульс учащается, затем урежается, возможно развитие аритмии, чаще экстрасистолии, повышение АД. Затянувшийся приступ стенокардии может перерасти в инфаркт миокарда. Отдаленными осложнениями стенокардии служат кардиосклероз и хроническая сердечная недостаточность.

Диагностика

При распознавании стенокардии учитывают жалобы пациента, характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность болей, условия их возникновения и факторы купирования приступа. Лабораторная диагностика включает исследование в крови общего холестерина, АСТ и АЛТ, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, глюкозы, коагулограммы и электролитов крови. Особую диагностическую значимость имеет определение кардиальных тропонинов I и Т — маркеров, свидетельствующих о повреждении миокарда. Выявление этих миокардиальных белков говорит о произошедшем микроинфаркте или инфаркте миокарда и позволяет предупредить развитие постинфарктной стенокардии.

ЭКГ, снятая на высоте приступа стенокардии, выявляет снижение ST-интервала, наличие отрицательного зубца Т в грудных отведениях, нарушения проводимости и ритма. Суточное ЭКГ-мониторирование позволяет зафиксировать ишемические изменения или их отсутствие при каждом приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Возрастающая перед приступом частота сердечных сокращений позволяет думать о стенокардии напряжения, нормальная ЧСС – о спонтанной стенокардии. ЭхоКГ при стенокардии выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

Велгоэргометрия (ВЭМ) является пробой, показывающей, какую максимальную нагрузку может перенести пациент без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера до достижения субмаксимальной ЧСС с одновременной записью ЭКГ. При отрицательной пробе субмаксимальная ЧСС достигается за 10-12 мин. в отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений ишемии. Положительной считается проба, сопровождающаяся в момент нагрузки приступом стенокардии или смещением ST-сегмента на 1 и более миллиметр. Выявление стенокардии также возможно путем индуцирования контролируемой преходящей ишемии миокарда с помощью функциональных (чрезпищеводная стимуляция предсердий) или фармакологических (изопротереноловой, пробы с дипиридамолом) нагрузочных тестов.

Сцинтиграфия миокарда проводится с целью визуализации перфузии сердечной мышцы и выявления в ней очаговых изменений. Радиоактивный препарат таллий активно поглощается жизнеспособными кардиомиоцитами, а при стенокардии, сопровождающейся коронаросклерозом, выявляются очаговые зоны нарушения перфузии миокарда. Диагностическая коронарография проводится для оценки локализации, степени и распространенности поражения артерий сердца, что позволяет определиться в выборе способа лечения (консервативного или хирургического).

Лечение стенокардии

Направлено на купирование, а также предупреждение приступов и осложнений стенокардии. Препаратом первой помощи при приступе стенокардии служит нитроглицерин (на кусочке сахара держать во рту до полного рассасывания). Облегчение боли обычно наступает через 1-2 минуты. Если приступ не купировался, нитроглицерин можно использовать повторно с интервалом 3 мин. и не более 3-х раз (ввиду опасности резкого падения АД).

Плановая медикаментозная терапия стенокардии включает прием антиангинальных (антиишемических) препаратов, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде: нитратов пролонгированного действия (пентаэритритила тетранитрата, Изосорбида динитрата и др.), b-адреноблокаторов (анаприлина, окспренолола и др.), молсидомина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), триметазидина и др.

В лечении стенокардии целесообразно применение антисклеротических препаратов (группы статинов — ловастатина, симвастатина), антиоксидантов (токоферола), антиагрегантов (ацетилсалициловой к-ты). По показаниям проводится профилактика и лечение нарушений проводимости и ритма; при стенокардии высокого функционального класса выполняется хирургическая реваскуляризация миокарда: баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование.

Прогноз и профилактика

Стенокардия является хронической инвалидизиpующей патологией сердца. При прогрессировании стенокардии высок риск развития инфаркта миокарда или летального исхода. Систематическое лечение и вторичная профилактика способствуют контролю за течением стенокардии, улучшению прогноза и сохранению трудоспособности при ограничении физических и эмоциональных нагрузок.

Для эффективной профилактики стенокардии необходимо исключение факторов риска: снижение избыточного веса, контроль за АД, оптимизация диеты и образа жизни и т. д. В качестве вторичной профилактики при уже установленном диагнозе стенокардии необходимо избегать волнений и физических усилий, профилактически принимать нитроглицерин перед нагрузками, осуществлять профилактику атеросклероза, проводить терапию сопутствующих патологий (сахарного диабета, заболеваний ЖКТ). Точное следование рекомендациям по лечению стенокардии, прием пролонгированных нитратов и диспансерный контроль кардиолога позволяют достичь состояния длительной ремиссии.

Стенокардия: симптомы и лечение

Стенокардия – это резкая сильная боль в некоторых участках сердца, которая возникает из-за нехватки кровоснабжения. Это происходит потому, что сосуды закупориваются или сужаются.

Когда стенокардия даёт о себе знать, больной ощущает в области груди сжимающую боль, которая может отдаваться в челюсть, руку, шею, плечо. Боли при стенокардии могут продолжаться от тридцати секунд до тридцати минут. Но чаще всего она длится в течение трех минут и проходит, если больной принял какое-либо лекарство или просто лег отдохнуть.

Стенокардия – это симптом транзиторной ишемии миокарда. В результате в организме развивается острое несоответствие между поставкой кислорода к миокарду и его потребностями в нем.

У людей с ишемической болезнью сердца стенокардия проявляется в 50% случаев или даже чаще. Женщины от приступов стенокардии страдают реже, чем мужчины. В молодом возрасте у женщин стенокардия развивается в 6-20% случаев, а у мужчин в 2-15% случаев. В возрасте после 55 лет эти показатели выравниваются, и пол перестает иметь какое-либо значение. Это объясняется тем, что после климакса уровень эстрогена снижается, и гормоны перестают защищать женский организм от различных повреждений.

Причины приступов стенокардии

При некоторых нагрузках на сердце возникает недостаток кислорода, это приводит к резким болям в области сердца. А причины могут быть разными: вследствие сильных физических нагрузок, употребления тяжелой или острой еды, стресса, переохлаждения или из-за жары, после употребления алкогольных напитков.

Что чувствует человек во время приступа стенокардии?

Симптомы, которые испытывает человек во время приступа стенокардии:

Боль. Она сосредоточена за грудной клеткой, с левой стороны. Иногда боль отдает в шею, в зубы, в нижнюю челюсть. Реже болит промежуток между лопатками, локтевые и лучезапястные суставы, сосцевидные отростки.

Боль может быть глухой, давящей, сжимающей. Иногда человек испытывает тяжесть в груди, ему не хватает воздуха.

Приступ длится не более 5 минут. Часто он имеет взаимосвязь с эмоциональной и физической нагрузкой.

Повышение артериального давления. Его скачок провоцирует возникновение головной боли, головокружения и слабости. Этот симптом при стенокардии развивается не всегда.

Одышка, которая указывает на кислородное голодание миокарда. У человека усиливается потливость, без видимых на то причин.

Нарушения в работе сердца, которые человек хорошо ощущает.

Чувство страха, повышение двигательной активности.

Означают ли приступы стенокардии приближающийся инфаркт?

При стенокардии боль бывает резкой и не столь продолжительной, как при инфаркте. К тому же, при инфаркте наблюдаются тошнота, слабость организма. Также болевые ощущения при инфаркте не проходят после приема таблеток или отдыха.

Однако если боли при стенокардии возникают достаточно часто и долго не проходят, то это вполне может привести к инфаркту.

Не следует думать, что любая боль в области сердца – это признак развития стенокардии. К примеру, если боль утихнет менее чем через тридцать секунд, после приема воды или глубокого вдоха, то это не стенокардия.

Классификация стенокардии

Современная медицина различает 3 вида преходящей ишемии миокарда: стабильная стенокардия, вариантная стенокардия, безболевая ишемия миокарда.

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия – это стенокардия напряжения. Обычно она проявляется после сильного стресса или усиленных физических нагрузок.

Стабильная стенокардия напряжения делится на четыре функциональных класса, которые зависят от тяжести течения болезни:

Первый функциональный класс. Выполнение обычных действий не вызывает приступа стенокардии. Речь идет о ходьбе или подъеме по лестнице. Приступ может случиться при выраженной физической нагрузке. Она может быть либо слишком интенсивной, либо слишком длительной.

Второй функциональный класс. У человека приступ стенокардии может случиться при быстрой ходьбе, во время быстрого подъема по лестнице, после приема пищи, при времяпрепровождении на холоде или на ветру. Спровоцировать стенокардию может стрессовая ситуация. Иногда приступы повторяются в первые несколько часов после ночного отдыха. Опасно для больного совершать пешие прогулки более чем на 200 метров.

Третий функциональный класс. Больной вынужден ограничиваться физическую активность, так как приступы стенокардии случаются после ходьбы на расстояние 100 метров или немного более, во время подъема на один лестничный проем, на улице, независимо от погодных условий.

Четвертый класс функциональной активности. Человек утрачивает способность выполнять многие действия, так как приступ может случиться в любое время, даже когда больной находится в покое.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия – стенокардия покоя. Возникает при любых нагрузках и независимо от стрессовых ситуаций. Имеет продолжительный характер и часто проявляется. Симптомы нарушения развиваются из-за того, что миокард недополучает кислород на фоне сужения артерий, а не из-за возросшей физической нагрузки.

Некоторые особенности диагностики, течения и лечения вариантной стенокардии:

На ЭКГ ангинозные приступы сопровождаются преходящим повышением сегмента ST.

Иногда сильные сердечные боли могут возникать после физической нагрузки, которую человек получал в утренние часы. Вечером и днем аналогичная физическая нагрузка болью не проявляется.

Справиться с ангинозными приступами можно приемом АК и нитратов. Эффект от бета-блокаторов проявляется не так сильно. У части пациентов, страдающих ангиоспастической стенокардией, бета-блокаторы способны оказать противоишемический эффект.

Безболевая ишемия миокарда

Очень часто ишемия миокарда развивается без каких-либо явных симптомов. Человек не ощущает проявлений стенокардии. При этом интенсивность приступов может быть довольно высока, вплоть до развития инфаркта миокарда.

Обнаружить безболевую ишемию удается во время проведения проб с физической нагрузкой и при выполнении суточного ЭКГ.

Можно выделить 3 типа немой ишемии миокарда:

Первый тип. Изменения миокарда по ишемическому типу происходят без каких-либо симптомов. Они проявляются при физической нагрузке, также их можно обнаружить во время проведения суточного ЭКГ.

Второй тип. Ишемия регистрируется у пациентов с приступами стенокардии.

Третий тип. Ишемия развивается у пациентов без стенокардии, но после перенесенного инфаркта миокарда.

Третий и четвертый тип стенокардии требует оказания экстренной медицинской помощи. Если проигнорировать эту рекомендацию, то повышается вероятность развития инфаркта миокарда или тахикардии.

Диагностика стенокардии

Человек с симптомами стенокардии должен обратиться за консультацией к терапевту или кардиологу. Врач выслушает жалобы больного, соберет анамнез. Важно уточнить, какие факторы становятся основанием для развития болевого приступа, как долго он длится, насколько интенсивен болевой симптом. Следует выяснить у больного, какие именно препараты позволяют ему справиться с нарушением.

Читайте также:  Экстрасистолы у ребенка: какие причины и действия

После осмотра пациента, доктор даст ему направление на сдачу лабораторных анализов. В первую очередь изучают кровь больного. В обязательном порядке определяют уровень холестерина, ЛПНП и ЛПВП, триглицеридов, АЛТ, АСТ. Осуществляют забор крови на сахар, на электролиты. Важно учесть показатели свертываемости крови.

Еще один важный маркер повреждения миокарда – это тропонины. Если их уровень повышен, то это указывает на перенесенный инфаркт.

Следующий этап обследования – это инструментальная диагностика.

Она включает в себя такие процедуры, как:

Электрокардиограмма. При этом будет отмечено снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в некоторых отведениях. Также врач может диагностировать нарушения проводимости миокарда.

ЭХО-КГ. Это исследование позволит определить нарушения в сократимости миокарда, а также его локальную ишемию.

Суточное ЭКГ. При этом кардиограмму снимают в течение суток. Человек должен записывать все свои действия, которые он выполняет. Физические нагрузки в этот период должны быть умеренными. Это позволит оценить, каким образом сердце реагирует на них, случаются ли у больного ишемические изменения в миокарде, нарушается ли сердечный ритм. Если перед приступом сердечной боли наблюдался учащенный пульс, то это с высокой степенью вероятности указывает на стабильную стенокардию. Если учащения пульса не происходило, то, скорее всего у больного спонтанная стенокардия.

Коронарография артерий. Эта диагностическая методика позволяет оценить степень поражения коронарных артерий, а также подобрать оптимальный метод лечения. Назначают это исследование пациентам со стенокардией 3 и 4 функционального класса, а также больными с симптомами ишемии миокарда и людям у которых в анамнезе прослеживались эпизоды внезапной смерти от остановки сердца. Большинству таких больных требуется операция, так как консервативная терапия не позволяет добиться положительных результатов.

Лечение стенокардии

Лечение стенокардии предполагает прием лекарственных средств. Существуют препараты, которые людям с таким диагнозом назначают в обязательном порядке, так как они улучшают прогноз заболевания.

К ним относятся:

Антиагреганты: Тромбо асс, Кардиомагнил, Клопидогрель. Их прием позволяет не допустить формирования тромбов в сосудах и уменьшить вероятность развития инфаркта миокарда на 30%.

Бета-блокаторы: Бисопролол, Метопролол, Небиволол. Они снижают потребность миокарда в кислороде, позволяют расширить просвет коронарных артерий, уменьшают количество сердечных сокращений. Их прием позволяет нормализовать процесс поставки кислорода по узким сосудам.

Статины: Аторвастатин, Розувастатин. Эти лекарственные средства дают возможность стабилизировать атеросклеротические бляшки, уменьшить уровень холестерина в крови, что снижает вероятность развития инфаркта миокарда.

Ингибиторы АПФ: Лизиноприл, Периндоприл, Эналаприл. Прием этих лекарственных средств уменьшает вероятность развития сердечной недостаточности, а значит, снижает риск гибели больного.

Стенокардия требует комплексного подхода к терапии. Больным назначают несколько лекарственных средств, которые дополняют лечебный эффект друг друга.

Нитраты

Препараты из группы нитратов расслабляют сердечную мышцу, снижают ее потребность в кислороде, уменьшают боль в сердце, обусловленную спазмом мышцы. Их прием способствует расширению расположенных на периферии сосудов, поэтому отток крови усиливается.

Нитроглицерин (15-51 рубль). Нитроглицерин – это один из самых эффективных препаратов, уменьшающих сердечную боль, которая возникает на фоне приступа стенокардии. Основное достоинство лекарственного средства сводится к его быстрой абсорбции слизистыми тканями.

Нитроглицерин кладут под язык. Эффект можно будет ощутить спустя несколько минут: у человека уменьшается боль в сердце, так как отток крови от него стабилизируется, а дилатация сосудов нормализуется.

Нитроглицерин назначают как с лечебной, так и с профилактической целью. Врач подбирает дозу в индивидуальном порядке. Во многом она зависит от давления больного, так как препарат способствует его снижению. Также необходимо учитывать, от каких еще заболеваний страдает человек. Значение имеет анемия, почечная и печеночная недостаточность, гипертиреоз.

Нитроглицерин способен вызывать привыкание, поэтому его регулярное использование для купирования приступов стенокардии способствует ослаблению лечебного эффекта. Если больной вынужден принимать препарат на постоянной основе, время от времени нужно делать перерывы. При этом Нитроглицерин заменяют средствами с аналогичным эффектом.

Нитроглицерин позволяет после первого приема уменьшать интенсивность сердечной боли. Если этого не происходит, можно принять еще одну таблетку. Когда повторное рассасывание препарата не позволяет купировать приступ, необходимо вызывать скорую помощь, так как высока вероятность того, что у больного развивается инфаркт миокарда.

Нитросорбид (28 рублей). Лекарственное средство способствует уменьшению давления в малом круге кровообращения, тем самым разгружая миокард. У человека, принимающего Нитросорбид, повышается терпимость к физическим нагрузкам. Однако усваивается препарат дольше, чем Нитроглицерин, поэтому чтобы купировать приступ стенокардии, потребуется больше времени. Нитросорбид расширяет венозную стенку, но на артерии и на аорту он не оказывает выраженного влияния. Его можно принимать внутрь, закладывать за щеку или под язык в дозе 10 мг. Препарат накапливается в организме с течением времени, поэтому его длительный прием приводит к уменьшению терапевтического эффекта. Не следует увеличивать дозу, лучше на время отказаться от приема Нитросорбида, заменив его другим препаратом из группы нитратов.

Трансдермальные наклейки (1550 рублей). Если человек вынужден на постоянной основе принимать нитраты с профилактической целью, то можно воспользоваться пластырем. Он медленно поставляет в организм нитраты в нужной дозировке. Пластырь приклеивают на кожу. Такое лечение позволяет уменьшить вероятность развития приступа стенокардии. Дозировка лекарственного средства зависит от размера наклейки.

Блокаторы адренорецепторов

Препараты этой группы позволяют снизить потребность сердечной мышцы в кислороде, так как уменьшают частоту сердечных сокращений. Сами по себе лекарственные средства не сказываются на работе миокарда, если человек находится в состоянии покоя. Лечебный эффект развивается лишь при физической нагрузке.

Анаприлин (17-79 рублей). В первые дни Анаприлин назначают в дозировке 20 мг (препарат принимают 3 раза в сутки). Затем дозу плавно увеличивают и доводят до 240 мг в сутки. Лекарственное средство можно назначать пациентам с патологиями почек. Если человек страдает от болезней печени, то дозу подбирают в индивидуальном порядке. Анаприлин имеет ряд побочных эффектов. В них входят нарушения в работе органов пищеварительной системы, аллергия, мигрень, бессонница. Если пациент жалуется на ухудшение самочувствия, то терапию следует пересмотреть.

Бетаксолол (235 рублей). Лекарственное средство отличается пролонгированным эффектом, поэтому его достаточно принимать 1 раз в день в дозировке 10 мл. Спустя 2 недели лечения дозу повышают до 20 мл в сутки. Это делается в том случае, если лечебный эффект слишком слаб. Препарат с осторожностью назначают пациентам с выраженными нарушениями в работе почек, больным сахарным диабетом, людям с патологиями крови. Опасна передозировка Бетаксолола, которая грозит спазмом бронхов, судорогами и головокружениями.

Атенолол (48 рублей). Препарат назначают пациенту со стенокардией 1 раз в сутки. Принимают его утром после еды. Стартовая дозировка приравнивается к 50 мг. Спустя 14 дней ее увеличивают до 100 мг. При условии, что лечебный эффект отсутствует, от использования Атенолола отказываются. Лекарственное средство имеет противопоказания, среди которых: сердечная недостаточность, гипертензия, брадикардия, беременность.

Блокаторы адренорецепторов должен назначать доктор с учетом всех возможных противопоказаний.

Антагонисты кальциевых каналов

Эти препараты блокируют выработку белков, которые приводят к спазму артерий и вен, что положительным образом отражается на работе сердца. Снижается количество его сокращений, происходит отток крови на периферический круг кровообращения. Как итог, человек начинает чувствовать себя лучше.

Дилтиазем 107 рублей). Дилтиазем – лекарственное средство 3 поколения. Несмотря на это, препарат имеет множество побочных эффектов. Его рекомендуют к приему пациентам со стенокардией и спазмом сосудов. Максимальная суточная доза составляет 360 мг, но лечение начинают с минимальных дозировок (180 мг). Если у больного развиваются побочные эффекты, то от приема лекарственного средство отказываются, так как повышается вероятность отека легких и коллапса.

Галлопамил (250 рублей). Это лекарственное средство относится к препаратам второго поколения. Его назначают людям со стенокардией, а также пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Препарат разгружает сердечную мышцу, способствует снятию спазма с сосудов. Дозу рассчитывают в индивидуальном порядке, она может варьироваться в пределах 50-100 мг. Принимают препарат 2-4 раза в сутки. Запрещено назначать лекарственное средство пациентам с низким артериальным давлением, беременным женщинам и детям, а также больным с нарушениями в работе почек.

Верапамил (40-155 рублей). Верапамил является антагонистом кальциевых каналов первого поколения. Он положительным образом сказывается на работе сердца, стабилизирует его ритм, расширяет сосуды. Чтобы не допустить развития стенокардии, больным назначают 320 мг препарата в сутки. Эту дозу разбивают на четыре раза. Она является профилактической. Если приступ уже случился, то дозировку увеличивают до 500 мг. Препарат нужно с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями почек и печени, а также людям с гипертонией.

Диуретики

Диуретики усиливают мочеотделение и позволяют избавиться от отеков, снимают спазм с сосудов. Их назначают в комплексной схеме лечения с блокаторами и антагонистами.

Хлорталидон (200 рублей). Это малотоксичный препарат, который способствует уменьшению артериального давления. Его принимают 1 раз в 24 часа. Он не вымывает натрий и калий из организма, что является его основным преимуществом. Если стенокардия имеет тяжелое течение, то доза может быть повышена в 2 раза.

Лазикс (55 рублей). Это сильное мочегонное средство, которое используют для быстрого снижения артериального давления. Параллельно пациент должен получать препараты магния, натрия и кальция. Суточная доза – 1 таблетка. Диуретики быстро снижают артериальное давление, поэтому если человек принимает гипотензивные препараты, их доза должна строго контролироваться.

Хирургическое лечение

Баллонная ангиопластика. Эта операция, во время которой через бедренную артерию в организм человека вводится катетер, оснащенный баллоном. Его доводят до коронарных артерий и устанавливают в том месте, где имеется сужение. Сосуд расширяется, атеросклеротическая бляшка разрушается.

Объемы баллона рассчитывают заранее. Для этого пациенту показано проведение коронарной ангиографии. После операции исследование проводят еще раз, что позволяет проконтролировать эффект процедуры.

Ангиопластика позволяет снизить число приступов стенокардии. Однако есть вероятность повторного сужения сосуда, либо формирование стеноза на других его участках. Операцию назначают больным с нестабильной стенокардией, при выраженном стенозе сосудов, а также в случае неэффективности лекарственной терапии.

Аортокоронарное шунтирование. В ходе операции между артерией и аортой устанавливают шунт. Это позволяет нормализовать приток крови к сердцу. Такое вмешательство проводят пациентам, у которых стенокардия имеет тяжелое течение, например, при стенокардии покоя.

Шунт можно установить лишь на крупных артериях, либо на стволе коронарных сосудов. Если есть необходимость, пациенту может быть внедрено сразу несколько шунтов. Эта процедура позволяет восстановить кровоток во всех отделениях миокарда.

Неотложная помощь при стенокардии

Иногда случаются ситуации, при которых нужно вызывать бригаду медиков.

Приступ стенокардии развивается впервые.

Приступ длится дольше 10 минут, у больного усиливается слабость, развивается рвота.

Приступ не удалось купировать приемом Нитроглицерина. В норме эффект должен развиваться через 5 минут.

Пока бригада медиков не приехала, пациенту нужно оказать следующую помощь:

Усадить больного таким образом, чтобы его ноги располагались внизу.

Не давать человеку вставать

Дать ему таблетку Аспирина.

Дать больному таблетку Нитроглицерина, которую держат под языком.

Через 3 минуты дать пациенту еще одну таблетку Нитроглицерина.

Больше 3 раз препарат принимать нельзя, так как это приведет к резкому снижению артериального давления.

Профилактика стенокардии

Необходимо вести активный образ жизни и постоянно давать своему телу физические нагрузки. При этом нельзя перетруждаться, чтобы не вызвать лишний раз приступ стенокардии. Нагрузки надо увеличивать постепенно. Также нужно принимать нитроглицерин для профилактики в период стрессовых тяжелых ситуаций, когда человек чувствует, что скоро может начаться приступ.

Если человек не страдает от стенокардии, то для недопущения развития заболевания нужно соблюдать следующие рекомендации:

Регулярно сдавать кровь на холестерин.

Принимать препараты для контроля давления, если человек уже страдает от гипертонии. Уровень давления не должен повышаться выше 140/90 мм. рт. ст.

Когда стенокардия уже развилась, необходимо уменьшить вероятность возникновения приступов.

С этой целью показано соблюдение следующих рекомендаций:

Избегать эмоционального перенапряжения.

Отказаться от чрезмерных физических нагрузок.

Соблюдать все врачебные рекомендации.

Лечить другие хронические заболевания.

Состоять на учете у кардиолога.

Образование: Диплом по специальности «Кардиология» получен в ПМГМУ им. И. М. Сеченова (2015 г.). Здесь же была пройдена аспирантура и получен диплом «Кардиолог».
Наши авторы

Атеросклероз — это хроническое заболевание кровеносных сосудов, при котором на внутренней стенке артерий откладываются холестерин и другие жиры в форме налетов и бляшек, а сами стенки уплотняются и теряют эластичность.

Ишемия сердца – это заболевание, представляющее собой нарушение кровообращения миокарда. Вызвано оно недостатком кислорода, который переносится по коронарным артериям. Препятствуют его поступлению проявления атеросклероза: сужение просветов сосудов и образование в них бляшек.

Стенокардия напряжения и ее функциональные классы: описание и принципы лечения

Описание болезни

Для стенокардии напряжения, или грудной жабы, хронического заболевания кардиоваскулярной системы, характерны загрудинные боли при физических или гастрономических нагрузках, в стрессовых состояниях, резком переохлаждении. Этим она отличается от другой формы – стенокардии покоя. Давящие, сжимающие или жгучие боли появляются из-за того, что клетки сердечной мышцы пребывают в состоянии резкого дефицита кислорода (ишемии).

Боли при грудной жабе быстро уменьшаются и пропадают практически сразу после того, как человек кладет под язык таблетку Нитроглицерина или прекращает выполнять какую-либо физическую работу. Это главное отличие «стенокардических» болей от других.

Стенокардия напряжения считается наиболее распространенной разновидностью ишемической болезни сердца и находится под кодом МКБ I20.8.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во всем мире стенокардией страдают около 300 000 000 человек. Средний возраст начала заболевания – 45-50 лет. Соотношение мужского и женского пола составляет 2,5:1. Однако это касается только женщин в пременопаузальном периоде. После наступления менопаузы этот показатель сравнивается с мужчинами. Этому факту есть вполне конкретное объяснение.

Основной причиной стенокардии напряжения является ухудшение прохождения крови по сосудам, питающим сердечную мышцу (коронарным артериям) вследствие атеросклероза. Он возникает из-за того, что в стенках сосудов откладывается холестерин, а именно, так называемая «плохая» его разновидность (липопротеиды низкой и очень низкой плотности). Женские половые гормоны (эстрогены) обладают способностью снижать уровень этой фракции, что уменьшает степень формирования атеросклеротической бляшки. А при наступлении менопаузы содержание защитных гормонов в крови женщины резко снижается, что повышает концентрацию «плохого» холестерина и, соответственно, скорость развития патологии.

Если вовремя не распознать и не начать лечить стенокардию напряжения, то она может привести к инфаркту миокарда – «убийце номер один» среди всех заболеваний.

Симптомы и признаки

Основные симптомы, по которым определяют стенокардию напряжения — приступы тяжести за грудиной, а также жгучей или сдавливающей боли. Эти ощущения могут возникнуть, когда человек бежит, занимается в тренажерном зале, или даже просто идет по лестнице.

Боль уходит, если нагрузка прекращается или человек принимает Нитроглицерин в виде таблетки/спрея. Этот момент очень важен, он отличает более опасные состояния — инфаркт и нестабильную форму стенокардии от данного заболевания, так как при них боль не снимается Нитроглицерином.

Для стенокардических болей характерна специфичная иррадиация — отдача в другие части тела. В основном это нижняя челюсть, шея, левая рука и лопатка, верхняя область живота. Причем место, куда проводится боль, зачастую ощущается гораздо сильнее, а дискомфорт в сердце может остаться незамеченным. Мне приходилось нередко встречать пациентов, которые долгое время принимали приступы стенокардии за зубную боль и безуспешно проходили лечение «пульпита» или «периодонтита» у стоматолога.

Помимо физической работы боль способна «застигнуть» человека и при других обстоятельствах. В зависимости от фактора, провоцирующего болевой приступ, выделяют следующие клинические формы стенокардии напряжения:

  • Ранняя утренняя – обострение появляется примерно в 5-6 часов утра. Связана с повышенной вязкостью крови и ростом количества кортизола и адреналина. Они вызывают учащение сердцебиения и гипертензию.
  • Стенокардия после приема пищи – обильный прием пищи перераспределяет кровоток в пользу органов пищеварения. В результате ухудшается снабжение сердца кислородом.

  • Стенокардия лежащего положения – когда человек лежит, на его сердце повышается объемная нагрузка, что провоцирует усиление работы органа и, как результат, повышение его потребности в оксигенации.
  • Холодовая – при низкой температуре окружающей среды сужаются поверхностные сосуды кожи, что заставляет сердце работать в усиленном режиме.
  • Табачная – компоненты сигаретного дыма, в том числе и никотин, учащают сердцебиение, сужают сосуды и сгущают кровь.
  • Стенокардия после стрессовых воздействий – стресс стимулирует выброс в кровь адреналина и кортизола.
  • Статическая – когда человек наклоняется, чтобы, например, надеть обувь, внутри грудной клетки повышается давление. Это, в свою очередь, увеличивает объемную нагрузку на сердце по такому же принципу, как возникает стенокардия лежачего положения.

У некоторых групп пациентов клиническое течение стенокардии имеет свои особенности. К ним относятся:

  • пожилые люди – примерно у 50% лиц старше 65 лет появляется не боль, а внезапное затруднение дыхания (одышка);
  • женщины – у лиц женского пола в силу преобладания эмоционального компонента во время приступа, помимо болей, связанных со стенокардией, возникают невротические боли, развивающиеся вследствие спазма сосудов. Мне часто приходится принимать пациентов-женщин, у которых только по симптоматике трудно определить тяжесть стенокардии, отличить ее от других форм ишемии;
  • диабетики – из-за длительного течения сахарного диабета повреждаются нервные окончания, в их числе и проводящие болевые импульсы. Поэтому я нередко встречаю таких пациентов со скрытым или бессимптомным течением стенокардии.

Диагностика

Для того, чтобы провести дифференциальный диагноз, т.е. отличить ишемические боли от неишемических на основании симптомов я использую специально разработанные критерии, включающие 3 основных признака:

  • классические приступы грудной жабы,
  • их появление во время физической работы,
  • ослабление и исчезновение после приема таблетки/спрея Нитроглицерина или прекращения нагрузки.

Наличие всех трех критериев характерно для типичной стенокардии, двух – для нетипичной. Если же у пациента есть только один критерий, то диагноз сомнителен.

Также я провожу общий осмотр больного, при котором можно выявить симптомы сердечной недостаточности:

  • отеки ног,
  • утолщение кончиков пальцев рук,
  • синюшный цвет губ,
  • разбухшие вены на шее,
  • увеличенная и болезненная печень.

Особенно часто мне удается отметить такие признаки у пожилых. У пациентов с пороками сердца при аускультации можно выслушать различные шумы. Обязательным является измерение артериального давления, так как преобладающее большинство людей со стенокардией имеют гипертензию.

Для подтверждения или опровержения диагноза я назначаю дополнительное обследование, которое включает:

  1. Анализ крови. Практически у всех людей с ишемической болезнью сердца имеется повышенный уровень холестерина. Поэтому я всегда назначаю определение липидного профиля (фракции холестерина). Также, следуя протоколу, нужно проверить концентрацию глюкозы и сделать общий анализ крови и мочи.
  2. Электрокардиография (ЭКГ) – это основной диагностический метод, при подозрении на стенокардию. Главный признак заболевания – снижение (депрессия) сегмента ST. Иногда регистрируется отрицательный зубец Т. Однако зачастую данные изменения не удается обнаружить в состоянии покоя, т.е. когда боли нет. Поэтому я назначаю своим пациентам дополнительные ЭКГ-исследования.
  3. Электрокардиография с нагрузкой. Из всех подобных проб я предпочитаю велоэргометрию (езда на велотренажере) и тредмил-тест (ходьба или бег на беговой дорожке). Если через определенное время появляются симптомы стенокардии и на ЭКГ отмечаются типичные признаки (депрессия сегмента ST больше 1 мм и отрицательный зубец Т), тест считается положительным. Стоит отметить, что такие исследования подходят далеко не всем. Например, я их не провожу больным старше 85 лет и людям с выраженной сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс).
  4. Суточное мониторирование ЭКГ. В тех случаях, когда выполнение физических тестов невозможно или полученные результаты сомнительны, целесообразно провести холтеровское исследование. Также это очень хороший способ выявить безболевую ишемию миокарда. Чаще всего Холтер-ЭКГ я назначаю пациентам с сахарным диабетом.
  5. Эхокардиография (Эхо-КГ, УЗИ сердца). Способ позволяет проверить способность органа к перекачиванию крови, оценить состояние клапанов, степень утолщения стенок, наличие внутрисердечных тромбов.
  6. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) – процедура проходит следующим образом. Через нос больному вводится гибкий зонд с электродом и устанавливается в пищеводе в наиболее близкой к сердцу проекции. Затем подаются слабые сигналы, вызывающие приступ стенокардии. Параллельно с этим снимается пленка ЭКГ для регистрации специфических изменений. Этот метод я также провожу пациентам, которым противопоказаны физические пробы.
  7. Сцинтиграфия миокарда – этим методом я изучаю интенсивность кровоснабжения миокарда. Для этого используется радиоактивный препарат, (в основном я применяю таллий-201 и технеций-99-m), который вводится пациенту внутривенно. Затем он приступает к выполнению умеренной физической нагрузки, после чего на специальном устройстве выводится изображение. По степени интенсивности свечения судят о кровообращении различных участков сердца. К сцинтиграфии миокарда я прибегаю, если у пациента есть серьезные аритмии (блокады ножек пучка Гиса, повторяющиеся желудочковые экстрасистолы), при которых невозможно на кардиограмме увидеть специфические изменения. Этот способ малоинформативен у женщин, так как ткани молочной железы накапливают значительную часть фармпрепарата.
  8. Коронарная ангиография – это золотой стандарт диагностики ишемической болезни сердца, позволяющий достоверно поставить диагноз. С его помощью можно также выяснить, необходимо ли выполнение оперативного вмешательства.
Читайте также:  Блокада коленного сустава дипроспаном и другими медикаментами при артрозе

Канадская классификация

Для определения степени тяжести симптомов грудной жабы Канадским обществом кардиологов была разработана специальная классификация в виде таблицы, которая включает следующие функциональные классы стенокардии напряжения:

Функциональный класс 1

При выполнении обычной для человека физической нагрузки он чувствует себя хорошо. Боль появляется только при интенсивной и продолжительной работе, например, при занятиях тяжелой атлетикой или забегах на длинные дистанции.

Функциональный класс 2

Боль возникает уже при обычной ходьбе, когда человек проходит больше 200 метров. Также грудная жаба развивается, если больной поднимается по лестнице выше 2 этажа, выходит на улицу в очень холодную погоду, переедает.

Функциональный класс 3

Приступ начинается при прохождении от 100 до 200 метров, или при подъеме уже на 2 этаж.

Функциональный класс 4

Выполнение любой физической работы вызывает боль. Приступ может развиться даже в абсолютно спокойном состоянии.

Лечение

Прежде чем приступить к лечению, мне необходимо оценить риск, т.е. вероятность развития в дальнейшем у пациента осложнений (инфаркта миокарда и смерти). Это нужно для выбора тактики терапии.

Для этого я обращаю внимание на следующие параметры:

  • Результаты тестов с физической нагрузкой (время выполнения нагрузки, через которое у больного появляется приступ);
  • показатели эхокардиографии, а именно адекватность насосной функции сердца;
  • интенсивность свечения на сцинтиграфии миокарда;
  • распространенность атеросклероза коронарных артерий и степень сужения их просвета.

Если у пациента низкий или средний риск, то я ограничиваюсь лекарственной терапией. А если он имеет высокий риск, то ему необходимо более агрессивное лечение стенокардии напряжения в виде хирургического вмешательства.

Руководство по Браунвальду для терапии кардиологических заболеваний, наиболее авторитетное издание, при стенокардии напряжения рекомендует использовать следующие медикаментозные средства (ЛС):

  1. Бета-адреноблокаторы (Бисопролол, Метопролол) – уменьшают частоту пульса и замедляют проведение нервного импульса, тем самым снижая потребность миокарда в кислороде. Кроме того, вследствие увеличения периода расслабления (диастолы) сердечной мышцы, улучшается ее кровообращение.
  2. Антагонисты медленных кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил) – обладают аналогичным механизмом действия. Я их применяю в случае непереносимости бета-адреноблокаторов или при противопоказаниях к ним.
  3. Антиагреганты – необходимы для предотвращения образования тромбов в артериях, которые приводят к инфаркту. Сначала я назначаю Ацетилсалициловую кислоту, а если у пациента есть язва желудка или 12-перстной кишки, то Клопидогрел.
  4. Статины (Аторвастатин, Розувастатин) – снижают концентрацию холестерина в крови, тем самым замедляют процесс формирования атеросклеротической бляшки.
  5. Ингибиторы АПФ (Периндоприл, Лизиноприл) – эти медикаменты нужны больным, страдающим помимо стенокардии хронической сердечной недостаточностью или сахарным диабетом.
  6. Блокаторы If-каналов клеток синусового узла (Ивабрадин) – это так называемые пульсурежающие ЛС. Их я использую, когда у пациента очень частый пульс (более 100).

Такая схема позволяет мне добиться клинического улучшения в виде прекращения болей у части больных. Если при подобранной терапии приступы сохраняются, то я добавляю нитраты (Нитроглицерин) Эти ЛС расслабляют гладкомышечные стенки коронарных артерий, что приводит к их расширению и увеличению притока крови к миокарду.

Однако с этими препаратами нужно обращаться очень осторожно, так как при неграмотном их приеме быстро развивается толерантность (привыкание), и их лечебное действие уменьшается в несколько раз. Поэтому я всегда рекомендую своим пациентам принимать нитраты, только когда начинается приступ, либо не чаще 2 раз в сутки, и так, чтобы интервал между приемами составлял не менее 12 часов.

В случае безуспешности медикаментозного лечения, или при наличии у больного высокого сердечно-сосудистого риска, проводится оперативное вмешательство.

Есть 2 основных разновидности операций:

  • Стентирование, или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ);
  • аорто-коронарное шунтирование (АКШ.)

Суть ЧКВ заключается в введении в сосуд специального металлического стента, который улучшает его проходимость. Операция выполняется под местной анестезией. Доступ осуществляется через бедренную артерию. ЧКВ проводится при стенозе в одном сосуде более выраженном, чем на 50%.

При проведении АКШ для прохождения крови в обход суженных сосудов создается сообщение между аортой и коронарной артерией. АКШ является открытой полостной операцией с общей анестезией (наркозом) и вскрытием грудной клетки. Этот способ обоснован, если поражено несколько артерий или стентирование невозможно.

Требования к образу жизни

Чтобы медикаментозное и хирургическое лечение оказали максимальный эффект, я рекомендую своим пациентам придерживаться определенного образа жизни, который включает несколько аспектов:

  • вредные привычки – спиртные напитки желательно ограничить (примерно до 300 мл вина в неделю). Курение категорически запрещено;
  • диета – уменьшение потребления продуктов, богатых насыщенными жирами (мясо, молоко, сливочное масло) и увеличением еды с преимущественным содержанием омега-3,6 жирных кислот (овощи, рыба, растительное масло). В рационе обязательно должны присутствовать фрукты, орехи, крупы;
  • регулярные умеренные физические нагрузки или ЛФК — предпочтительны аэробные упражнения, например плавание, бег, езда на велосипеде;
  • контроль массы тела – достигается строгим соблюдением предыдущих 2 пунктов.

Советы врача

Помимо описанных выше общепринятых мероприятий изменения образа жизни, я настоятельно рекомендую своим пациентам контролировать свое артериальное давление и регулярно принимать соответствующие лекарства.

Если человек страдает сахарным диабетом, он должен регулярно проверять уровень глюкозы в крови и периодически сдавать анализ на гликированный гемоглобин. Это важно, так как диабет способен в несколько раз ухудшить течение стенокардии и привести к осложнениям.

Также если нет возможности часто потреблять рыбу, можно принимать рыбий жир в виде пищевых добавок. Они есть в любой аптеке. В качестве аргументации пользы рыбьего жира хочу привести пример Японии – страны, в которой заболевания сердца имеют крайне низкие показатели, а рыба как продукт питания занимает верхние позиции.

Клинический случай

Хочу представить пример из личного опыта. На амбулаторный прием к участковому терапевту обратился мужчина 52 лет с жалобами на давящие боли в области сердца, которые возникают при подъеме на 3 этаж по лестнице и проходят спустя несколько минут после отдыха. Появление данных болей стал отмечать примерно месяц назад. Страдает сахарным диабетом 2 типа и гипертонией. Принимает Метформин 1000 мг 2 раза в сутки и Лизиноприл 10 мг 1 раз в сутки. Терапевтом был направлен к кардиологу, который назначил ЭКГ и ВЭМ (велоэргометрию).

В состоянии покоя при расшифровке ЭКГ было без изменений. При проведении ВЭМ на ЭКГ обнаружена депрессия сегмента ST на 2 мм. Пациент направлен в кардиологический стационар для дальнейшего обследования с формулировкой диагноза: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Была выполнена коронарная ангиография, на которой был обнаружен 70%-стеноз правой венечной артерии. Поражение остальных сосудов было некритичным, поэтому было принято решение об установке стента. Также была назначена лекарственная терапия (Ацетилсалициловая кислота, Розувастатин, Бисопролол). Пациент отметил значительное улучшение своего состояния в виде прекращения приступов боли. При выписке даны рекомендации по коррекции образа жизни.

В заключение хочу отметить, что стенокардия напряжения является тяжелым заболеванием, требующим должного внимания, как от врача, так и от пациента. Игнорирование приступов боли может привести к неблагоприятному прогнозу в виде инфаркта миокарда, инвалидности и смерти. Однако своевременная диагностика и грамотное лечение позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни человека.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Стенокардия

Стенокардия — это форма ишемической болезни сердца. Она встречается у половины пациентов, которым поставлен диагноз ИБС. Во время приступа человек испытывает удушье и сильную давящую боль в левой стороне груди. Такое состояние является следствием внезапного недостатка поступления крови в одну из важнейших мышц сердца — миокард.

Миокард отвечает за перекачивание крови и цикличность сокращения сердца. Как только в его работе возникают сбои, пульс может замедляться или угрожающе нарастать. Такое состояние может стать предвестником смертельно опасных недугов: сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

При стенокардии коронарное кровообращение восстанавливается самостоятельно. А в случае инфаркта кислородное голодание превышает порог, допустимый для сердечной мышцы и в ней происходят необратимые изменения

Стенокардия может возникать при физических нагрузках, сильном волнении, а на некоторых стадиях развития заболевания — в состоянии покоя и даже во время сна.

В молодом и среднем возрасте от стенокардии чаще страдают мужчины. Однако после 50-ти число женщин и мужчин, страдающих заболеваниями сердца, приблизительно одинаково.

Причины стенокардии

Главные причины возникновения стенокардии — сужение просвета коронарных сосудов. Такое состояние вызывает атеросклероз. Особенно тяжело приступы стенокардии происходят у людей, у которых поражено много артерий и участки стеноза протяженны.

Достаточно тяжело проходит лечение пациентов со смешанными причинами стенокардии. Например, когда к поражению атеросклерозом присоединятся спазм коронарных артерий и образование тромбов.

Основные причины возникновения стенокардии:

  • сужение сосудов и мелких артерий в результате ангиоспазма. При этом патологию не сопровождает атеросклерозирование артерий;
  • некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта: диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь пищевода, двенадцатиперстной кишки, желудка и желчекаменная болезнь;
  • ряд инфекционных и аллергических патологий;
  • поражения кровеносных сосудов сифилисом или ревматоидными заболеваниями. Это может быть аортит, периартериит, васкулит, эндартериит.

Факторы риска

Как бы ни хотелось избежать стенокардии, важно понимать — не все факторы риска можно скорректировать. К сожалению, шансы заболеть передаются по наследству. Приступы стенокардии почти неизбежно проявляются у пожилых людей.

Однако, есть немало факторов риска, с которыми можно и нужно бороться. Из жизни человека, склонного к заболеваниям сердца, достаточно исключить всего несколько опасных привычек — и свое разрушительное действие прекратит целый ряд факторов-провокаторов. Например, если человек изменит свои пищевые пристрастия, отдав предпочтение легкой, питательной, правильно приготовленной пище, его вес придет в норму. Снизится холестерин и артериальное давление. А значит, станет меньше факторов риска, из-за которых сердцу тяжелее справляться со своими задачами.

Среди факторов риска, которые можно устранить:

  • повышенное содержание холестерина и других липидных фракций в крови. Это провоцирует отложение холестерина в артериях и еще большее сужение коронарного просвета, образование тромбов;
  • избыточная масса тела;
  • малоподвижный образ жизни;
  • курение. Никотин вызывает кислородное голодание и искусственное сужение артерий. У курильщиков повышается артериальное давление и стенокардия наступает раньше, чем у тех, кто не имеет вредных привычек.
  • высокие психоэмоциональные нагрузки и стресс. При этом происходит ангиоспазм и резкое повышение давления. Следствием может стать не только приступ стенокардии, но и инфаркт.
  • прием женщинами гормональных контрацептивов.

Гораздо сложнее справиться с болезнью, если у вас наблюдаются следующие патологии:

  • повышенное давление. Оно вызывает напряжение мышцы миокарда;
  • общая слабость, интоксикация. Ослабленный организм плохо справляется с поставкой кислорода в сердечную мышцу, поэтому анемия часто влечет приступы учащенного сердцебиения;
  • сахарный диабет;
  • повышенная вязкость крови. Это приводит к возникновению тромбов, еще большему сужению просвета сосудов и слабости миокарда;
  • дисфункция эндотелия;
  • ранняя менопауза.

Особенно опасен метаболический синдром, когда у пациента присутствует сразу несколько факторов риска: лишний вес, высокое артериальное давление, повышенное содержание холестерина в крови.

Классификация заболевания

На основании особенностей клинической картины, причин возникновения приступа и степени опасности для пациента выделяют три основных типа стенокардии:

  1. Стабильная стенокардия. Это стенокардия напряжения, она появляется при физической нагрузке, занятиях спортом, излишне обильной еде, стрессе, при обострении хронических заболеваний.

Все перечисленные состояния вызывают сужение коронарных сосудов и провоцируют появление болевого синдрома. Приступ проходит в состоянии покоя, после того, как пациент принял нитроглицерин.

Как правило, болезнь протекает без видимых ухудшений на протяжении нескольких лет. Стабильная стенокардия в зависимости от уровня переносимости физической и эмоциональной нагрузки делится на латентную, легкую, среднюю и тяжелую. В своем худшем варианте приступ может развиться при неторопливой прогулке на расстояние более 100 м.

  1. Нестабильная стенокардия. С течением времени приступы становятся все тяжелее и продолжительнее, присоединяются дополнительные симптомы.

При нестабильной стенокардии боль за грудиной возникает даже без физических нагрузок и во время отдыха. В случае, если приступы происходят не чаще 1 раза в месяц, стенокардия представляет низкую степень опасности, если каждые 2 суток — среднюю степень опасности. Когда боль атакует чаще — это острая стенокардия покоя. Нестабильная стенокардия — это предвестник сердечного приступа или возможного инфаркта.

При нестабильной стенокардии пациент должен пройти обследование и лечение в условиях стационара.

  1. Вазоспастическая стенокардия. Случается в случае местного спазма коронарной артерии, при этом такое состояние не связано с атеросклерозом. Боль во время приступа сильная и продолжительная, приступ происходит вне зависимости от физической нагрузки, нередко — в постели. Вазоспастическая стенокардия может не сопровождаться болью, а только чувством сдавливания в груди.

Симптомы стенокардии

Пациент испытывает боли за грудиной или немного левее, в области сердца. Ощущения могут «отдавать» в левую часть тела — плечо, руку, челюсть, под лопатку. При нетипичном течении человек может почувствовать боль справа, в любой части туловища или в ноге.

Пациенты описывают боль по-разному, как сверлящую, сжимающую, давящую разной интенсивности. Иногда страдающие стенокардией люди испытывают ярко выраженный страх смерти.

Кроме того стенокардия имеет такие симптомы:

  • нехватка воздуха;
  • бледность кожи;
  • вынужденное положение тела;
  • руки человека холодеют и немеют;
  • пульс учащается, потом становится редким;
  • повышается артериальное давление.

Диагностика

Диагноз устанавливает врач на основании опроса пациента с учетом характера боли, ее расположения, длительности приступов. Обязательно будет принято во внимание снимается ли приступ приемом нитроглицерина.

При клиническом осмотре врач оценивает состояние кожи — есть ли признаки нарушения обмена веществ и атеросклероза. Для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем доктор измерит артериальное давление, проведет простукивание грудной клетки, прослушает тоны сердца и измерит пульс.

Аускультация тонов сердца — это прослушивание его работы при помощи стетофонендоскопа. В этом случае врач определит наличие шумов, характер биения сердца, сердечный ритм.

Пациенту необходимо сдать анализы на содержание:

  • холестерина;
  • АСТ и АЛТ;
  • липопротеидов низкой и высокой плотности;
  • креатинкиназы;
  • глюкозы;
  • электролитов;
  • кардиальных тропонинов и маркеров, которые указывают на повреждения миокарда.

Для диагностики риска возникновения тромботических осложнений обязательно проводится коагулограмма.

  • ЭКГ, особенно холтеровское мониторирование.
  • Функциональные нагрузочные пробы (велгоэргометрия).
  • Сцинтиграфия — поможет выявить пострадавшие от ишемии участки после специального введения изотопов таллия.
  • Эхокардиография позволяет понять, в каком состоянии находятся сердечная мышца, сосуды, достаточно ли сердце наполнено кровью, есть ли утолщение миокарда.
  • Коронарография — врач оценит, есть ли пораженные ли атеросклерозом сосуды сердца и насколько сужен просвет артерий. Для этого пациенту вводят рентгеноконтрастный препарат и оценивают состояние при помощи рентгеновских снимков.

Лечение стенокардии

Что надо делать во время приступа стенокардии? Первая помощь при приступе стенокардии — прием таблетки или спрея нитроглицерина. Если через 2 минуты боль не проходит, препарат можно использовать повторно.

При лечении стенокардии врач назначит антиишемические препараты — они регулируют потребность сердечной мышцы в кислороде. А также бета-блокаторы и антагонисты кальция. Для поддержания кровеносной системы врач порекомендует прием антисклеротических средств и антиоксидантов.

В сложных случаях назначают шунтирование и ангиопластику.

Прогноз и профилактика

Полностью вылечиться от стенокардии невозможно. Однако соблюдение рекомендаций врача, здоровый образ жизни, правильная лекарственная терапия задержат прогрессирование болезни. Врач может держать развитие стенокардии под контролем, но для этого пациент должен стать его союзником.

Лучшая профилактика развития болезни — исключить или свести к минимуму факторы риска. Прежде всего это контроль за психоэмоциональным состоянием, разумные физические нагрузки и борьба с лишним весом. Следует наблюдаться у врача и при малейшем ухудшении здоровья проходить диагностику.

Стенокардия — симптомы и лечение

Что такое стенокардия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Петрова А. А., терапевта со стажем в 4 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Стенокардия — это клинический синдром, сопровождающийся чувством дискомфорта или сжимающей, давящей болью в грудной клетке, которая может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть и эпигастральную область. [1]

Данный синдром относится к ишемической болезни сердца и возникает из-за нарушения баланса потребности кислорода и его поступления в сердечную мышцу — миокард.

Существуют три основные причины стенокардии:

  1. атеросклероз коронарных артерий;
  2. спазм сосудов;
  3. тромбоз, т. е. закупорка сосуда тромбом (эмболом), поступившим из других областей организма или возникшего в результате разрыва атеросклеротической бляшки.

В 95% случаях стенокардия возникает из-за атеросклеротической бляшки, которая образуется в стенке сосуда и сужает его просвет. Данный процесс происходит обычно генерализованно, то есть во всех сосудах нашего организма. Поэтому обнаружение бляшки в одной области не исключает образование таких же бляшек в сосудах, питающих сердце (коронарных артериях). В конечном итоге образовавшаяся бляшка может разорваться, и на этом месте тут же возникает тромб.

В менее 5% случаев стенокардия возникает по причине других нарушений:

  • спазм сосудов;
  • врождённая аномалия отхождения коронарных артерий;
  • болезнь Марфана;
  • синдром Элерса — Данлоса («гиперэластичность кожи») с расслоением корня аорты;
  • болезнь Кавасаки;
  • бактериальный эндокардит;
  • передозировка сосудосуживающих средств и некоторых наркотиков;
  • коронарные васкулиты. [2][3]

Для того чтобы понять, почему одни болеют стенокардией, а другие нет, необходимо знать, какие факторы повышают риск развития атеросклероза.

К контролируемым факторам риска, которые можно избежать, относятся:

  • избыточный вес;
  • табакокурение;
  • низкая физическая активность;
  • сахарный диабет;
  • артериальная гипертензия;
  • гиперхолестеринемия.

К неконтролируемым факторам риска, на которые невозможно повлиять, врачи относят:

  • мужской пол;
  • возраст (старше 50 лет);
  • семейный анамнез, отягощённый наличием у родственников сердечно-сосудистых заболеваний. [2][3]
Читайте также:  Надёжные обезболивающие препараты, устраняющие боль в желудке

Симптомы стенокардии

Каждый человек в своей жизни испытывал неприятные ощущения в области сердца. У кого-то они носили колющий характер, у кого-то давящий. Данные жалобы могут беспокоить пациентов разного возраста. Молодые люди часто обращаются к врачу при подозрительных неприятных чувствах в области сердца, но в большинстве случаев со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не обнаруживается. Некоторые пациенты терпят и считают, что в их возрасте неприятные ощущения в области грудины уже ничего опасного не представляет, но позже они поступают с необратимыми изменениями в сердце.

В каких случаях нужно обращаться к врачу?

Если собрать всех пациентов с болью в сердце, то их можно разделить на три группы. В первую будут входить пациенты, у которых возникла типичная (несомненная) стенокардия с тремя отличительными признаками:

  • загрудинная боль или дискомфорт с характерной продолжительностью;
  • боли, возникающие в случае физической или эмоциональной нагрузки;
  • боли, исчезающие в покое или после приёма нитроглицерина. [4]

Ко второй группе будут относиться пациенты с атипичной (вероятной) стенокардией, у которых будут наблюдаться только два признака из вышеперечисленных.

К третьей группе будут относиться пациенты с болями, не связанными с ишемией миокарда. У этих людей все вышеперечисленные симптомы отсутствуют, или же отмечается только один признак из вышеперечисленных.

Что можно отнести к характерным болям при стенокардии?

Чаще всего симптомы напоминают давящие боли за грудиной жгучего характера, иногда отдающие в левую руку, нижнюю челюсть, в левую лопатку. В некоторых случаях боли сопровождаются одышкой. Некоторые пациенты описывают подобные ощущения, как будто на их грудь положили горячий утюг. В литературе встречается термин «грудная жаба».

Данная боль появляется обычно во время физической или эмоциональной нагрузки и также быстро исчезает после прекращения той нагрузки, которая вызвала приступ.

Например, если возникает жгучая боль за грудиной, которая не даёт подняться на один этаж, поэтому при подъёме приходится отдохнуть и подождать, пока пройдёт боль, то это сигналы типичной (несомненной) стенокардии. По этому поводу нужно срочно обратиться к врачу.

Если при ходьбе возникает неприятное ощущение возле левой лопатки или в левой челюсти, в связи с чем не удаётся быстро идти и приходится останавливаться для исчезновения данного ощущения, то этот случай является проявлением атипичной (вероятной) стенокардии.

К сожалению, некоторые пациенты не могут оценить характер болей и часто путают стенокардию с другими заболеваниями, чем могут ввести в заблуждение и себя, и лечащего врача. Например, некоторые пациенты принимают её за обыкновенную изжогу. Были случаи, когда человек жаловался только на боль в левой половине челюсти, путая её с зубной болью. Поэтому важно помнить, что характерным отличием стенокардических болей является их связь с физической или эмоциональной нагрузкой. В некоторых случаях повышение артериального давления может приравниваться к физической нагрузке.

Для стенокардии НЕ свойственны:

  • боли с локальным, точечным характером;
  • боли, которые присутствуют дольше получаса, т. е. в течение несколько часов или суток, а также постоянные, «простреливающие» и «внезапно прокалывающие» болезненные ощущения;
  • боли, которые возникают во время наклона или поворота корпуса, в положении лёжа или при долгом нахождении в неудобном положении, а также в случае глубокого дыхания на высоте вдоха;
  • боли, усиливающиеся при прощупывании грудной клетки по ходу межреберных промежутков;
  • боли, перемещающиеся из одной области грудной клетки в другую, т. е. попеременно возникающие то справа, то слева. [5]

Патогенез стенокардии

Чтобы разобрать в патогенезе стенокардии, надо обратить внимание на патогенез его основной причины — атеросклероза.

Существуют две основные теории роста атеросклеротической бляшки в стенке сосуда, которые дополняют друг друга. Одну из них знают даже те люди, которые не имеют медицинского образования, — это избыточное образование холестерина в крови.

В наше время каждый знает о свойствах холестерине, поэтому многие обращают внимание на продукты питания, где есть надпись «без холестерина». Некоторые даже пользуются таблицами продуктов с низким содержанием холестерина, чтобы правильно подойти к составлению своего рациона. Это действительно важно. Еще патоморфолог Н.Н. Аничков в 1913 году в экспериментах на кроликах показал, что добавление холестерина к обычному корму вызывает изменения в аорте, похожие на нарушения, которые наблюдаются у человека при атеросклерозе.

Но, не смотря на это, холестерин является значимым химическим элементом, участвующим в обмене веществ. Без него человек не может существовать. И даже если бы люди постоянно ели продукты с высоким содержанием холестерина, атеросклеротический процесс с возрастом всё равно протекал бы не так быстро, как у людей с наличием факторов риска развития атеросклероза.

Вторая теория развития атеросклероза появилась позже. Она заключается в ответе, возникающем на повреждение эндотелия сосуда — тоненькой внутренней оболочки артерий, толщиной в одну клетку. Её может повредить те же факторы риска:

  • повышенное артериальное давление, которое давит на сосуды, в результате чего они не могут выдержать постоянные подъёмы и падения давления, которые возникают из-за эмоциональных стрессов, низкой физической активности или избыточного веса;
  • высокий уровень глюкозы, который является токсическим для клеток эндотелия;
  • действие монооксида углерода — угарного газа, образующегося во время активного или пассивного курения.

В итоге повышения концентрации холестерина в крови и повреждения эндотелия начинают образовываться атеросклеротические бляшки, вызывая различные заболевания, в том числе и стенокардию. [6]

Классификация и стадии развития стенокардии

Стенокардию подразделяют на три основные группы:

  • стабильная:
  • нестабильная;
  • вазоспастическая (спонтанная).

Чаще всего встречаются первые два типа.

Стабильная стенокардия характеризуется регулярным возникновением стенокардических симптомов, причём их выраженность с течением времени не меняется. Это связано со структурой бляшки, которая сохраняет свою форму или медленно увеличивается.

Нестабильная стенокардия связана с разрывом атеросклеротической бляшки и возникновением тромба. Исходя из этого существуют три подгруппы такой стенокардии:

  • возникшая впервые — когда человек не знает о характере бляшки;
  • прогрессирующая — когда возникают симптомы разрыва бляшки;
  • ранняя постинфарктная или послеоперационная — когда после разрешения инфаркта миокарда вновь появились симптомы стенокардии.

Нестабильная стенокардия требует безотлагательных мер.

Вазоспастическая стенокардия встречается очень редко. Она характеризуется отсутствием бляшек и возникновением спазма коронарных артерий, вызванного стрессом, нагрузкой или лекарственными препаратами.

Помимо этого существует классификация стабильной стенокардии, которая разработана Канадским сердечно-сосудистым обществом. Она включает четыре функциональных класса (ФК) по мере выраженности синдрома и сохранившегося просвета коронарного сосуда:

  • ФК I — отсутствие приступов стенокардии при обычной физической нагрузке. Они появляются лишь при непривычной сильной нагрузке. Например, если человек привык подниматься на два этажа без отдыха, то при подъёме на три этажа возникают характерные для стенокардии симптомы.
  • ФК II — возникают минимальные ограничения во время обычной физической активности. Например, стенокардия возникает уже при подъёме более чем на один лестничный пролёт или при спокойной ходьбе больше чем на 500 метров.
  • ФК III — физическая активность значительно ограничивается. Стенокардия ещё не возникает в покое, но зато появляется при спокойной ходьбе меньше чем на 500 метров или при подъёме менее чем на один лестничный пролёт. Также приступы стенокардии возникают при надевании куртки или при переходе из одной комнаты в другую.
  • ФК IV — стенокардия появляется даже в покое. Например, приступы возникают в положении лёжа, а при лёгкой физической нагрузке они усиливаются. [5][6][7]

Осложнения стенокардии

При отсутствии лечения и несвоевременном обращении к врачу могут возникнуть серьёзные осложнения.

Чаще всего встречается переход из стабильной стенокардии в нестабильную, а далее в инфаркт — состояние, когда клетки сердца отмирают из-за прекращения поступления кислорода и питательных веществ. В большинстве случаев этот процесс развивается вследствие разрыва атеросклеротической бляшки такими повреждающими факторами, как высокое артериальное давление, воздействие угарного газа, образующегося в результате курения, токсическое действие высокой концентрации глюкозы в крови и т.д. Впоследствии на месте инфаркта формируется рубец — постинфарктный кардиосклероз. В худших случаях всё заканчивается летальным исходом.

К другим осложнениям стенокардии можно отнести различные виды аритмии и хроническую сердечную недостаточность.

Для того чтобы оценить вероятность риска смерти от сердечно-сосудистых заболевании разработана шкала SCORE, которая основана на результатах когортных исследований, проведённых в 12 европейских странах, включая Россию, с участием 205 178 пациентов. Она оценивает риск любых фатальных осложнений атеросклероза, будь то смерть от ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда или разрыва аневризмы аорты, а не только риск смерти от ишемической болезни сердца, как многие другие калькуляторы риска. [8]

Сразу стоит отметить, что эта шкала не относится к пациентам, которые страдают атеросклерозом, сахарным диабетом (любого типа), хронической болезнью почек (СКФ 2 ), и к лицам с очень высоким уровнем факторов риска. У данных людей суммарный риск автоматически считается высоким и очень высоким — более 15%.

Шкала SCORE очень хорошо показывает не только вероятность смерти в следующие 10 лет, но и те факторы риска, на которые нужно обратить внимание, чтобы не произошёл печальный исход.

Оценка суммарного риска производится исходя из таких факторов, как возраст, пол, курение, артериальное давление и уровень общего холестерина, но не учитывает хронический стресс, избыточную массу тела, ЛПВП и новые факторы риска (С-реактивный белок и гомоцистеин). Поэтому данная шкала всё же не заменит знания и клинический опыт врача.

Диагностика стенокардии

После сбора жалоб, анамнеза жизни и заболевания и осмотра назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные обследования.

Лабораторные исследования в основном направлены на диагностику дислипидемии, которая способствует формированию атеросклеротических бляшек. Для этого назначается анализ липидного спектра крови, в который входит общий холестерин и его фракции.

К инструментальными методам в первую очередь относят электрокардиограмму (ЭКГ). Многие пациенты идут к кардиологу с вопросом «всё ли нормально у меня с сердцем» только с одной плёнкой ЭКГ. Но, к сожалению, эти показатели имеют информативную значимость только во время приступа. В большинстве случаев по одной плёнке ЭКГ, снятой в покое, определить стенокардию невозможно, т. к. она может показать только нарушения ритма, гипертрофию (увеличение) различных отделов сердца, нарушение проведения или наличие перенесённого инфаркта миокарда.

Также существует ультразвуковое исследование сердца, которое показывает его структуру и может выявить возможные отклонения. Эхокардиография предназначена для определения размеров сердца и его камер, наличия пороков (стенозов и недостаточности) клапанов, новообразования и перенесённого инфаркта. Но данной исследование, как и ЭКГ, недостаточно информативно, если оно проводилось вне приступа стенокардии, в состоянии покоя.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (амбулаторное мониторирование) гораздо информативнее вышеуказанных исследований. Его целесообразно проводить для того, чтобы выявить признаки ишемии миокарда во время повседневной активности. Для этого пациент примерно сутки ходит, ест и спит с прикреплённым к нему апаратом, т. е. выполняет обычную повседневную физическую нагрузку. При возникновении приступа обследуемый фиксирует случай в дневнике и затем информирует врача о том, когда и каких условиях возникли симптомы. Чувствительность данного метода в диагностике ишемической болезни сердца составляет 44-81%.

Так как в покое приступы стенокардии практически не возникают, существуют методы обследования с использованием физической нагрузки. По аналогии с электрокардиограммой проводят велоэргометрию и тредмил-тест: снятие ЭКГ проводится в то время, когда пациент выполняет физическую нагрузку на велосипеде или беговой дорожке. Чувствительность данного метода составляет примерно 68%.

Более чувствительным методом является стресс-ЭхоКГ — это то же ультразвуковое исследование сердца, только выполненное после физической нагрузки. С увеличении пульса во время бега миокард потребляет больше кислорода и питательных веществ. При сужении сосуда в мышцу не поступает достаточное количество, в результате чего возникает приступ загрудинных болей, и появляются нарушения в сокращении. В итоге развивается гипокинезия, которую можно рассмотреть при ультразвуковом исследовании. Такое исследование обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%)

При невозможности выполнить ЭКГ и ЭхоКГ во время физической нагрузки можно воспользоваться чреспищеводной эклектрокардиостимуляцией (ЧПЭС) или фармакологическими пробами. Эти методы основаны на повышении потребности миокарда в кислороде путём увеличения пульса без существенного изменения артериального давления.

Существует также два менее распространённых метода исследования: перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой и мультиспиральная компьютерная томография сердца.

Основным методом оценки состояния артерий, при котором визуально можно распознать сужение сосуда, является коронарная ангиография (КАГ) — рентгеноконтрастный метод обследования, достоверно определяющий место и степень сужения артерий, а также тип кровоснабжения, признаки тромбоза, изъязвления, кальциноза и спазма коронарной артерии.

По срокам выполнения данное обследование разделяют на экстренную (в течение 6 часов), неотложную (в течение 6-12 часов) и плановую.

Экстренная КАГ выполняется при нестабильной стенокардии или наступившем инфаркте миокарда, когда важна каждая минута.

К показаниям к плановой КАГ относят:

  • объективные признаки ишемии миокарда;
  • преходящие ишемические изменения, обнаруженные при проведении ЭКГ в состоянии покоя или при суточном мониторировании ЭКГ;
  • положительная проба с физической нагрузкой при велоэргометрии, тредмил-тесте, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда;
  • возникновение приступов стенокардии напряжения II—IV ФК или стенокардии покоя;
  • состояние ранней постинфарктной стенокардии;
  • опасные желудочковые нарушения ритма в анамнезе жизни с высоким риском клинической смерти;
  • планирование операции на клапанном аппарате сердца у людей старше 40 лет;
  • проведение дифференциальной диагностики с некоронарогенными болезнями миокарда (в том числе при атипичном болевом синдроме);
  • социальные показания при наличии минимальных и нечётких признаков ишемии миокарда, при условии, что профессия пациента связана с риском для жизни других людей (лётчики, водители), боевыми дежурствами и т. п.;
  • перенесённая трансплантация сердца (исследование проводится каждый год, иногда в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием).

Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.

Промежуточное место занимает неотложная КАГ. Она проводится в случае ухудшения состояния пациента, который находится на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии, при присоединении приступов стенокардии покоя, отсутствии эффекта от максимальной терапии, а также при ухудшении состояния после эндоваскулярной операции или аортокоронарного шунтирования. [1] [10]

Лечение стенокардии

Изменение образа жизни

Как заболевание, возникающее преимущественно из-за образа жизни, лечение стенокардии следует начинать с его изменения. Без этого невозможно добиться 100% результата в лечении стенокардии.

В первую очередь нужно обратить внимание на питание. Продукты, включённые в рацион, должны содержать больше растительной клетчатки и меньше холестерина: следует исключить жирные виды мяса, такие как свинина и говядина, и увеличить количество потребляемых овощей и фруктов.

Дополнительно следует изменить отношение к физическим нагрузкам. Ежедневно рекомендуется тратить 40 минут на физическую активность, которая должна заключаться не в поднятии тяжести или работе в саду/огороде, а в ходьбе, прогулках, катании на лыжах, коньках и танцах. Данные виды физической активности не должны изнурять, а приносить только удовольствие.

После изменения привычек питания и физической активности исчезнут такие факторы, как стрессы и избыточный вес. Помимо прочего следует отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.

Медикаментозное лечение

Что касается лекарственной терапии, то она предусматривает решение трёх основных задач:

  • снизить уровень холестерина;
  • контролировать частоту сердечных сокращений;
  • стабилизировать артериальное давление.

В первую очередь назначаются статины — препараты, снижающие уровень холестерина. Эти лекарства влияют на основную причину сужения сосудов — атеросклероз.

Приём статинов нужно осуществлять постоянно и подбирать дозу до достижения целевых уровней липопротеидов низкой плотности (часть общего холестерина, влияющая на атеросклероз сосудов). Целевой уровень при очень высоком суммарном риске — менее 1,8 ммоль/л или больше 50% снижения от исходного уровня. При высоком риске — менее 2,5 ммоль/л, при умеренном — менее 3 ммоль/л. [9] [11]

Статины являются основным классом препаратов в лечении стенокардии. И хотя они не приносят заметного улучшения, как препараты, снижающие артериальное давление, зато значительно улучшают прогноз заболевания.

Следующий класс препаратов — это лекарства, снижающие частоту сердечных сокращений. Чаще всего используются бета-блокаторы. Их легко запомнить, так как все они имеют окончание «-лол» — бисопролол, метопролол, небивалол и т.д. Их также необходимо принимать в целях снижения приступов стенокардии и улучшения прогноза.

Благоприятное кардиопротективное действие оказывают ингибиторы АПФ и сартаны. Хотя их применяют в качестве снижения артериального давления, в данном случае они играют роль кардиопротекторов (защитников сердца). [4]

Каждый пациент со стенокардией должен понимать, что у него высокий риск возникновения инфаркта миокарда, поэтому в его домашней аптечке всегда должны быть нитраты быстрого действия (нитроглицерин, нитроспрей) и таблетка ацетилсалициловой кислоты (аспирин). Нитроглицерин может приниматься в виде пролонгированных таблеток или в случае приступов стенокардии.

Помимо консервативного (терапевтического) лечения существуют хирургические методы. Они могут выполняться как планово, так и экстренно. К ним относятся:

  • стентирование — расширение участка сосуда при помощи стента;
  • аорто-коронарное шунтирование — прокладывание нового пути в обход поражённого участка кровоснабжения при помощи шунта.

Прогноз. Профилактика

К сожалению, в практике врачей встречаются пациенты, которые не воспринимают всерьёз перенесённый инфаркт миокарда. Они не запоминают название препаратов, которые принимают, предоставляют контроль приёма этих лекарств своему супругу или супруге и обращаются за помощью не в плановом порядке, а лишь при появлении боли в сердце. Такое отношение к своему здоровью крайне опасно.

Однако чаще всего встречаются люди со стенокардией, которые контролируют свой пульс и уровень ЛПНП, знают все препараты наизусть, разбираются в качестве лекарственного средства и каждый год планово посещают терапевта и кардиолога. У таких пациентов прогноз заболевания, безусловно, благоприятный.

Эти две группы пациентов хорошо демонстрируют, что прогноз зависит от факторов риска, приверженности к лечению и своевременной терапии.

Что делать в случае приступа стенокардии или инфаркта миокарда

  1. Прекратить любую нагрузку (как физическую, так и эмоциональную).
  2. Постараться сесть, если есть такая возможность.
  3. Освободиться от сковывающих вещей: ослабить ремень или галстук, расстегнуть цепочку на шее и другие предметы туалета, стягивающие грудную клетку.
  4. Открыть окна и двери для того, чтобы впустить свежий воздух.
  5. Положить одну таблетку нитроглицерина под язык ил использовать нитроспрей. Если чувство боли не исчезло через три минуты, повторно принять ещё одну таблетку нитроглицерина или нитроспрей.
  6. Если боль не исчезла спустя 10-15 минут, вызвать врача скорой помощи и разжевать одну таблетку аспирина. [7]

Что нужно делать, чтобы стенокардия не появилась

  1. Отказаться от вредных привычек: курения, злоупотребления алкоголем.
  2. Регулярно выполнять кардионагрузки, в которые не входит поднятие тяжести: бег, ходьба, плавание, катание на лыжах и коньках, скандинавская ходьба, танцы и т.д.
  3. Сбалансированно питаться: употреблять больше овощей и меньше животных жиров, жаренного и солёного.
  4. Избегать стрессов.
  5. Тратить достаточно времени на сон.
  6. Контролировать массу тела.

Самое главное — вести активный образ жизни. Если нравится кататься на лыжах, ходить на танцы или по вечерам прогуливаться с друзьями, то не стоит от этого отказываться, ведь тогда настроение будет хорошим, тело стройным, а сосуды здоровыми.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *