УЗИ поджелудочной железы: показания, методика проведения

Поджелудочная железа расположена за тонким кишечником и поперечной ободочной кишкой, снизу и сзади от желудка, что делает ее меньше всего доступной для пальпации доктором. Пропальпировать или другими словами прощупать ее можно только тогда, когда с ней происходит патологический процесс, она увеличивается в размерах или изменяет свою структуру. Это состояние сопровождается всегда яркой клинической картиной и квалифицированный врач сразу сможет понять в чем проблема и какой орган нужно исследовать.

Ультразвуковое исследование или УЗИ является самым безопасным и безболезненным методом диагностики, который воспроизводит изображение внутренних частей тела, в частности поджелудочной железы, с использованием звуковых волн. Ультразвуковое изображение, также называемое ультразвуковым сканированием или сонографией, включает использование небольшого зонда (преобразователя) и ультразвукового геля, который врач размещает непосредственно на кожу определенного органа или системы при самом исследовании. Высокочастотные звуковые волны передаются от зонда через гель в тело. Преобразователь собирает звуки, которые возвращаются назад, и компьютер затем использует эти звуковые волны для создания изображения. Ультразвуковые исследования не используют ионизирующее излучение (как в рентгеноскопии), поэтому нет радиационного облучения пациента. Поскольку ультразвуковые изображения фиксируются в реальном времени, они могут показать структуру и вместе с этим движение внутренних органов, а также крови, текущей через кровеносные сосуды.

  • Анатомия поджелудочной железы
  • Показания к проведению УЗИ
  • Подготовка к исследованию
  • Методика проведения УЗИ поджелудочной железы
  • Показатели здоровой поджелудочной железы
  • УЗИ поджелудочной железы при разных патологиях

Данное исследование является неинвазивным достоверным медицинским методом диагностики поджелудочной железы, которое визуализирует орган в различных проекциях, оценивает состояние, структуру при любых движениях и в любое время. Оно помогает терапевтам, хирургам, онкологам, педиатрам, гастроэнтерологам и многим другим врачам вовремя диагностировать и лечить патологические процессы поджелудочной железы.

Клинические признаки и симптомы, такие как боль, потеря веса, желтушность кожных покровов, диарея, вздутие живота или же проявление сахарного диабета, могут потребовать обращения особого внимания на поджелудочную железу. Боль обычно в эпигастральной или левосторонней абдоминальной области, которая может отдавать в спину. Потеря веса, желтуха и диабет могут предвещать злокачественный процесс в поджелудочной железе. Ультразвук сможет помочь в распознавании твердых опухолей (протоковой аденокарциномы и нейроэндокринных опухолей) и кистозных (серозных и муцинозных новообразований, твердых псевдопапиллярных) опухолей. Признаки недостаточности поджелудочной железы, такие как диарея или вздутие живота, могут вызвать подозрение на хронический панкреатит, особенно при алкоголизме или желчнокаменной болезни. Внезапное появление характерной боли в мезогастрии, отдающей в спину, указывает чаще всего на острый панкреатит. Ультразвуковое исследование играет особо полезную роль при диагностике острого заболевания, при наблюдении за хроническим панкреатитом или для контроля состояния поджелудочной железы при лечении.

Анатомия поджелудочной железы

В норме поджелудочная железа у взрослого человека весит около 80 грамм, имеет длину 14-18 см, ширину около 3-9 см и толщину приблизительно 2-3 см.

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве, в области эпигастрия, на уровне первого и второго поясничного позвонка, и имеет продолговатую форму, ориентировочно располагается поперечно средней линии. При различных патологиях, определяемых УЗИ, она может иметь кольцевидную, спиральную, расщепленную форму или же иметь удвоенные отдельные части, добавочную дольку.

Основными частями поджелудочной железы является головка, тело посередине и хвост, в крайнем левом углу. Самая длинная часть поджелудочной железы расположена слева от средней линии, а хвост около селезеночной мышцы обычно слегка над головкой. Достаточно сложная форма поджелудочной железы и ее близкое расположение к близлежащим структурам может затруднить ее распознавание, но опытные врачи ультразвуковой диагностики умеют использовать окружающие структуры для определения некоторых границ поджелудочной железы. Например, голова и тело поджелудочной железы расположены ниже печени, перед нижней полой веной и аортой, обычно расположены за дистальной частью желудка. В крайнем левом углу хвост поджелудочной железы располагается ниже селезенки и, соответственно, над левой почкой.

Поджелудочная железа имеет вид маленьких долек, которые продуцируют ферменты для пищеварения, и панкреатических островков, выделяющие в кровеносное русло важный гормон – инсулин. Именно он дает возможность энергии проникать в каждую клетку организма человека и активно участвует в углеводном обмене. Пищеварительные ферменты или же панкреатический сок берет участие в процессе пищеварения и выводится в двенадцатиперстную кишку.

Показания к проведению УЗИ

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы обычно входит в комплексное исследование всех органов брюшной полости. Ведь она тесно связана с функциями других внутренних органов, преимущественно с печенью. Показанием для исследования является любое патологическое состояние пищеварительной системы. Многие заболевания могут протекать со скрытыми или совсем стертыми клиническими признаками. Поэтому раз в году нужно обязательно проводить ультразвуковое исследование брюшной полости, для раннего выявления многих заболеваний.

Самые распространенные состояния, при которых обязательно рекомендуется провести УЗИ:

  • продолжительные или периодические боли, неприятные ощущения в верхней части живота или в левом подреберье;
  • напряжение передней брюшной стенки или локальная боль в подложечной области, которая была обнаружена при пальпации;
  • частые вздутия живота (метеоризмы), тошнота и рвота, не дающие облегчения;
  • диареи (расстройства стула), запоры, обнаружение непереваренных частей пищи в кале;
  • наличие субфебрильной температуры длительное время;
  • при наблюдении у пациента желтушности кожных покровов и слизистых оболочек, отклонениях лабораторных показателей от нормы;
  • при резком повышении уровня сахара в крови и беспричинном снижении массы тела;
  • после проведенной рентгенографии органов брюшной полости и выявлении изменения размеров, формы, структуры, искажения контуров, обнаружении пневматоза поджелудочной железы;
  • при подозрении на присутствие кисты, опухоли, гематомы, камней, абсцесса в железе.

Показано обязательное проведение при травмах брюшной полости и плановых операциях.

Подготовка к исследованию

УЗИ поджелудочной железы может проводиться как в плановом порядке, так и в экстренном при острых состояниях. При плановом проведении необходимо соблюдать некоторые правила и подготавливаться к проведению данной процедуры. Ведь самым проблематичным при ультразвуковом исследовании является наличие воздуха в соседних полых органах. Именно он сможет помешать в детальном исследовании, искажать визуализацию и подвергать неправильной постановке диагноза у пациента. Врачи рекомендуют проходить диагностику поджелудочной железы желательно в утреннее время. Ведь именно в эту половину дня, соблюдая все правила и рекомендации, можно получить самые точные результаты.

При плановой диагностике необходимо соблюдать щадящую диету за три дня до момента проведения процедуры. Желательно исключить продукты, вызывающие брожение и вздутие в кишечнике, не употреблять продукты, богатые клетчаткой и цельное молоко. За сутки до проведения исследования рекомендуют принять слабительное, чтобы очистить желудок и кишечник. В течение двенадцати часов до планируемого ультразвукового исследования необходимо удерживаться от приема пищи и воды, исключить прием лекарственных препаратов и запрещено курение. Нельзя употреблять газированные напитки, поскольку они вызывают избыточное образование газов. Это может конкретно повлиять на результаты и испортить визуализацию УЗИ.

При экстренных показаниях для проведения УЗИ поджелудочной железы, пациент не нуждается в подготовке. Но это может снизить информативность приблизительно до 40 %.

Методика проведения УЗИ поджелудочной железы

Сонография поджелудочной железы является полностью безболезненной и высоко информативной, доступной процедурой для большинства пациентов. Кроме того занимает совсем мало времени – около десяти минут. Нужно освободить от одежды область живота, именно на эту область врач будет наносить специальный гель, который называется медиагель. И потом будет проводить обследование УЗ-датчиком. Больной должен лежать спокойно, поначалу на спине, а позже, с разрешения врача, повернуться на правый и левый бок, чтобы изучить поджелудочную железу со всех сторон. Врач-УЗИст осматривает железу при задержке дыхания на вдохе по максимуму и при спокойном дыхании пациента. Он также должен расшифровать результаты диагностики и выдать на руки пациенту полное заключение и снимки поджелудочной железы.

При проведении данной процедуры изучаются положения поджелудочной железы относительно сосудов и позвоночного столба, строения панкреатических протоков и самой железы, формы и размеры.

Врач сразу сможет увидеть уплотнена или отечна ли железа, присутствуют ли кальцинаты, идет воспалительный процесс или нет, присутствуют ли патологические образования, кисты и псевдокисты.

Если воспалительный процесс уже присутствует длительное время, то поджелудочная железа может существенно уменьшиться в размерах, может разрастаться рубцовая ткань, увеличиваться жировые отложения, уплотняться капсула внутреннего органа, повышаться эхогенность железы.

Показатели здоровой поджелудочной железы

При ультразвуковом сканировании врач в норме будет видеть “колбасовидную”, S-образную форму поджелудочной железы. Она будет иметь четкие и ровные края, иметь гомогенную, мелкозернистую или же крупнозернистую структуру, на экране будет виден без деформаций сосудистый рисунок, центральный проток железы – Вирсунгов проток не будет увеличен (в норме – 1,5-2,5 миллиметра). Он имеет вид тонкой гипоэхогенной трубки, может уменьшаться в диаметре в хвосте и быть больше в области головки железы.

Размеры этого органа варьируются в зависимости от возраста и веса тела пациентов, с разным количеством жира. Чем старше человек, тем меньше железа и больше эхогенна она будет при сканировании. Проводилось исследование, в котором у 50% людей была эхогенность поджелудочной железы повышена, а у детей наоборот – снижена. Показателем здоровой поджелудочной железы является ее однородная структура.

У взрослого человека ее размеры головки железы могут быть от 18 до 30 миллиметров, тела – от 10 до 22 миллиметров, а хвоста – от 20 до 30 миллиметров. У детей все будет зависеть от роста, веса и возраста ребенка: тело от 7 до 14 мм, головка железы от 12 до 21 мм, а хвост от 11 до 25 мм.

УЗИ поджелудочной железы при разных патологиях

При панкреатите

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы и его можно легко обнаружить при помощи ультразвукового сканирования. Ведь именно острое начало этого недуга очень влияет на структуру, размеры, строение тканей железы. Заболевание протекает в несколько стадий и каждая стадия конечно же будет иметь свои особенности.

Панкреатит бывает тотального, очагового, сегментарного вида. Отличить их друг от друга можно по определению эхогенности органа. Изменение эхогенности может быть как во всей железе, так и только в ее определенной части.

Вначале поджелудочная железа будет активно увеличиваться в размерах, контуры будут искажаться, будет расширяться центральный проток. Поскольку железа увеличивается, то будет происходить сдавление крупных сосудов и нарушаться питание соседних органов, с повышением эхогенности в них. Также будут увеличиваться печень и желчный пузырь.

При уже последних стадиях этого серьезного заболевания опытный врач сможет рассмотреть, когда будет прогрессировать некротическая стадия, будут распадаться ткани органа, возможно наличие псевдокист или очагов с абсцессами в области стенок брюшной полости.

При доброкачественных и злокачественных опухолях

Существует очень много видов доброкачественных новообразований. Это инсулиномы, гастриномы, которые развиваются из клеток эндокринной системы. Липомы и фибромы, развивающиеся из соединительных тканей. Также могут быть опухоли смешанного вида, такие как нейрофиброма, гемангиома, невринома, аденома и другие.

  • Коронавирусы: COVID-19
  • Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
  • Самые распространенные «офисные» болезни
  • Убивает ли водка коронавирус
  • Как остаться живым на наших дорогах?

Именно их заподозрить при ультразвуке очень непросто. Характерными особенностями их является изменение структуры и увеличение железы.

Аномальное новообразование имеет вид гипоэхогенного васкуляризированного округлого или овального образования с эхо-неоднородной структурой. Рак чаще всего локализуется в хвосте железы, самом тяжело доступном месте при диагностике. Когда же поражается головка, то главным клиническим признаком у пациента будет желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Она происходит из-за механического препятствия при свободном выделении желчи в двенадцатиперстную кишку.

Можно сделать выводы, что ультрасонография, вероятно, является наиболее широко используемым медицинским исследованием. Фактически, его не инвазивность, хорошая переносимость, широкое распространение и точные клинические результаты сделали его предпочтительным методом визуализации у пациентов с разными клиническими проявлениями.

  1. Блют Э. И., Бенсон К. Б., Раллс Ф. У., Сигел М. Д. – Ультразвуковая диагностика. Практическое решение клинических проблем. Том 1. Ультразвуковое исследование живота. – Мед. лит., Москва, 2010 г.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .

Общий стаж: 35 лет .

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .

Ученая степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

Повышение квалификации:

  1. Инфекционные болезни.
  2. Паразитарные заболевания.
  3. Неотложные состояния.
  4. ВИЧ.

Ультразвуковая диагностика острого панкреатита. От теории к практике. Лекция для врачей. Профессор В.А. Изранов

Лекция для врачей «Ультразвуковая диагностика острого панкреатита». От теории к практике. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом
  • Причины острого панкреатита
    • Камни ЖП 40%
    • Алкоголизм 40%
    • Идиопатические 10%
    • Другие 10%
  • Этиологические формы острого панкреатита
    • 1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит — 55%
    • 2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда — от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) — 35%
    • 3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 — 4 %
  • Роль методов клинической визуализации при остром панкреатите
    • Роль УЗИ:
      • Обнаружение конкрементов желчного пузыря (ЖП), как причины острого панкреатита (ОП)
      • Обнаружение дилатации и обструкции ОЖП
      • Диагностика незаподозренного ОП или подтверждение ОП
      • УЗ навигация при аспирации и дренировании
    • Роль КТ:
      • Обнаружение панкреонекроза (у пациентов с подозрением на тяжелый ОП)
      • Обнаружение осложнений ОП
      • Диагностика незаподозренного ОП или подтверждение ОП
      • Диагностика состояний, симулирующих ОП, вт.ч. гастроинтестинальная ишемия, язвы, перфорации, разрыв аневризмы аорты
  • Этапы УЗ поиска при подозрении на ОП:
    • 1. тщательный поиск конкрементов желчного пузыря и ОЖП
    • 2. тщательное сканирование всей ПЖ
    • 3. поиск перипанкреатической патологии, в том числе
      • жидкости в сальниковой сумке
      • жидкости в переднем околопочечном пространстве
  • Эхосемиотика острого панкреатита
    • Перипанкреатическая инфильтрация (60%)
    • Неоднородная эхоструктура (56%)
    • Снижение эхогенности паренхимы (44%)
    • Нечеткость переднего контура (33%)
    • Увеличение размеров железы (27%)
    • Очаговые изменения эхогенности (23%)
    • Перипанкреатическое скопление жидкости (21%)
    • Очаговые образования (17%)
    • Периваскулярная инфильтрация (10%)
    • Расширение панкреатического протока (4%)
    • Венозный тромбоз (4%)
    • Эхогенность:
      • Понижена вследствие отека паренхимы (44%)
      • Повышена в случае кровоизлияний, некроза паренхимы или омыления жиров (32%)
      • Нормальная в ряде случаев (24%)
  • Примеры эхографических симптомов острого панкреатита

  • Примеры эхографических симптомов острого панкреатита (II)

  • Минимальное количество жидкости в сальниковой сумке в норме (видеопример)
    • Обратите внимание на необходимость изменения глубины исследования для адекватной визуализации поджелудочной железы (с 14 до 9 см)
    • Минимальное равномерное количество жидкости определяется в пространстве между задней стенкой желудка и передней стенкой поджелудочной железы (сальниковая сумка)
    • Вирсунгов проток нормального диаметра (до 2 мм) определяется на протяжении головки и тела ПЖ
    • Эхографическая картина соответствует нормальной поджелудочной железе
  • Эхографическая семиотика острого панкреатита (видеопример)
    • Неоднородная эхоструктура паренхимы
    • Снижение эхогенности поджелудочной желез
    • Нечеткость и неровность переднего контура
    • Увеличение размеров железы
    • Расширение панкреатического протока
  • Острый панкреатит-диагностическая тактика

  • Осложнения острого панкреатита
    • Острое скопление жидкости
    • Псевдокисты
    • Панкреонекроз
    • Инфицирование панкреонекроза
    • Абсцесс поджелудочной железы
    • Кровоизлияние
    • Венозный тромбоз
    • Псевдоаневризмы
  • Терминология
    • Отёчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») — характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного отека
    • Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») — диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки
    • Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») — панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений
    • Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis») — бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс
    • Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid collection», «acute necrotic collection») — это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4-ой неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений
    • Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») — это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом
    • Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков:
      • пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии
      • положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции
      • положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции
  • Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет
  • Фазы острого панкреатита
    • Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.
    • Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности — ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев
    • Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм
  • Ранняя фаза острого панкреатита
    • I фаза — ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:
    • IA фаза — первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого он не прогрессирует
    • IB фаза — вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат
  • Поздняя фаза острого панкреатита
    • II фаза — фаза секвестрации. Начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. Возможно два варианта течения этой фазы:
      • асептическая секвестрация — стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы
      • септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит)
  • Фазы патогенеза
    • 1- я фаза патогенеза (ферментативная). Активированный трипсин воздействует на интерстиций, повреждаются сосуды, возникает гемостаз, кровоизлияния, образование тромбов и отек железы. До трёх суток
    • 2- я фаза патогенеза (реактивная). Основной сосудистый эффект оказывает калликреин. Кинины оказывают вазоактивное действие (расширение сосудов и повышение их проницаемости). Активированная эластаза разрушает стенку капиляров. Как следствие — геморрагический некроз железы, тромбофлебиты, кровотечения из пищеварительного тракта. Вторая неделя болезни
    • 3- я фаза патогенеза (расплавления и секвестрации). Жировой некроз ткани поджелудочной железы, печени, серозных оболочек, брыжейки, почек. Как правило инфицирование некрозов, т.е. развитие гнойно-некротического панкреатита
    • Неосложненный приступ ОП — это «болезнь одной недели». Отсутствие тенденции к выздоровлению и сохранение местных или системных симптомов воспаления в поджелудочной железе более 7 суток — это намек на скрытые развивающиеся осложнения — некроз и его инфицирование
  • Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов — 2014г. Разработана с учётом классификации Атланта — 92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.
    • 1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается
    • 2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), — или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов)
    • 3. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов). Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.
Читайте также:  Картофель при гастрите: сырой, отварной, сок

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, имеет острое или хроническое течение.

1) Острый панкреатит развивается при нарушении оттока панкреатического сока (дискинезия протоков), проникновении желчи в выводной проток железы (билиопанкреатический рефлюкс), отравлении алкоголем, алиментарных нарушениях (переедание) и др. Изменения железы сводятся к отеку, появлению бело-желтых участков некроза (жировые некрозы), кровоизлияний, фокусов нагноения, ложных кист, секвестров. При преобладании геморрагических изменений, которые становятся диффузными, говорят о геморрагическом панкреатите, гнойного воспаления — об остром гнойном панкреатите, некротических изменений о панкреонекрозе.

2) Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого панкреатита. Причиной его являются также инфекции и интоксикации, нарушения обмена веществ, неполноценное питание, болезни печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки. При хроническом панкреатите преобладают не деструктивно-воспалительные, а склеротические и атрофические процессы в сочетании с регенерацией ацинозных клеток и образованием регенераторных аденом. Склеротические изменения ведут к нарушению проходимости протоков, образованию кист. Рубцовая деформация железы сочетается с обызвествлением ее ткани. Железа уменьшается, приобретает хрящевую плотность. При хроническом панкреатите возможны проявления сахарного диабета.

Смерть больных острым панкреатитом наступает от шока, перитонита.

Определение и классификация

Острый панкреатит — это первоначально асептическое воспаление поджелудочной же­лезы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.

Классификация острого панкреатита
Российского общества хирургов — 2014г.

Разработана с учётом классификации Атланта-92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреа­тита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.

1.Острый панкреатит лёгкой степени . Панкреонекроз при данной форме острого панкре­атита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2.Острый панкреатит средней степени . Характеризуется наличием либо одного из мест­ных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграни­ченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), — или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).

3.Острый панкреатит тяжёлой степени . Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

Этиологические формы острого панкреатита

1.Острый алкогольно-алиментарный панкреатит — 55% .

2.Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холели­тиаза, иногда — от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) — 35%.

3.Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 — 4 %.

4.Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточ­ность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гор­моны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитоме­галовирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, ана­филактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболе­вания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопан- креатодуоденальной области) — 6 — 8%.

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза — А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипо­ксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

Первичные факторы агрессии:

а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, вызывают протеолиз белков тка­ней.

б) фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток

в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клет­чатке и брыжейке тонкой и толстой кишки.

г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии:

Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин — кининовую системы с обра­зованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приво­дят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повы­шенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.

Третичные факторы:

Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины ( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фак­тор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угне­тению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка:

Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токси­нов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мише­ней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Определение начала острого панкреатита

Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интен­сивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Начало острого панкреати­та должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза. При переводе больного из одного стационара в другой (например, из ЦРБ в областную больницу) началом заболевания следует считать время появления болево­го синдрома при первичном обращении за медицинской помощью.

Фазы острого панкреатита

Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре забо­левания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локаль­ных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение забо­левания с двумя пиками летальности — ранней и поздней. После ранней фазы, которая обыч­но продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая мо­жет затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следова­тельно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.

Iфаза — ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:

IA фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими систем­ными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его фор­мирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накоп­ление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который явля­ется одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания про­является преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах забо­левания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недоста­точности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.

IB фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется пери- панкреатический инфильтрат.

IIфаза — поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболева­ния, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторже­нии крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреати­ческого свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к глав­ному панкреатическому протоку и др.) и объёма оставшейся жизнеспособной паренхимы под­желудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространённости жидкост­ного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможно два варианта течения этой фазы:

асептическая секвестрация — стерильный панкреонекроз характеризуется образовани­ем изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекроти­ческих псевдокист поджелудочной железы;

септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелу­дочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложне­ний. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно­некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфици­рованный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

Отёчный панкреатит interstitial oedematous pancreatitis») — характеризуется диффуз­ным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного оте­ка.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») — диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшиннойжировой клетчатки.

Стерильный панкреонекроз sterile pancreatic necrosis») — панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Инфицированный панкреонекроз infected pancreatic necrosis») — бактериально об­семененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкре­атический абсцесс.

Перипанкреатический инфильтрат acute fluid collection», «acute necrotic collection») — это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4­-ой неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений.

Псевдокиста поджелудочной железы acute pseudocyst») — это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, воз­никающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, яв­ляется исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицирован­ным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявле­ния, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицирован­ную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкре­атит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков:

-пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томогра­фии;

-положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

-положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Органная недостаточность organ failure») определяется по наихудшему показателю одной из 3 органных систем (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Определение производится по соответ­ствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирования органной недостаточности:

-сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов

-почечная недостаточность: креатинин >171 ^mol/L (>2.0 mg/dL)

-дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 9 /л;

-уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;

-уровень мочевины более 12 ммоль/л;

-метаболические нарушения по данным ЭКГ;

-вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, получен­ного при лапароскопии (лапароцентезе);

-выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапан­креатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;

-наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;

-отсутствие эффекта от базисной терапии.

• Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.

•Если имеется 2-4 признака — ОП средней степени.

•Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них — лёгкая форма ОП.

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечис­ленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или средне­тяжёлый ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хи­рургическое отделение.

Сила рекомендаций «С»

3)Для оценки органных и полиорганных дисфункций наиболее целесообразно использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для опреде­ления тяжести ОП допустимо применение клинико-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) ; гипокальциемия 160г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л; С — реактивный белок > 120мг/л; шок (систолическое АД 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты 9 /л, фибриноген 30 в 1 минуту), делирия и др. (см. про­токол I.2, I.3), — последних необходимо перевести в ОРИТ.

Сила рекомендаций «С»

Специализированное лечение

1)Ингибирование секреции поджелудочной железы (оптимальный срок — первые трое суток заболевания).

Сила рекомендаций «D»

2)Активная реологическая терапия.

Сила рекомендаций «D»

3)Инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузи­онных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции.

Сила рекомендаций «С»

4)Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

Сила рекомендаций «D»

5)Эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При фермента­тивном перитоните — санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожно­го дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

Сила рекомендаций «D»

6)Применение антибиотиков с профилактической целью не является обязательным.

Сила рекомендаций «С»

IV Протокол интенсивной терапии острого панкреатита тяжёлой степени

Основной вид лечения — интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен спе­циализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении боль­ные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интен­сивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необ­ходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной дея­тельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.

Сила рекомендаций «С»

Специализированное лечение

К протоколу II и III прибавляются:

1.Экстакорпоральные методы детоксикации — по показаниям:

Сила рекомендаций «D»

2. Назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование — для ранней энтеральной поддержки.

Сила рекомендаций «D»

3.Коррекция гиповолемических нарушений.

Сила рекомендаций «С»

4.Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.

Сила рекомендаций «D»

5.Применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания не является обязательным.

Сила рекомендаций «С»

6.Целесообразно назначение дезагрегантной антитромботической терапии.

Сила рекомендаций «D»

VПротокол лапароскопической операции

Лапароскопия показана:

пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ- признаков свободной жидкости в брюшной полости;

Сила рекомендаций «С»

при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболева­ниями органов брюшной полости.

Сила рекомендаций «C»

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. Возможно выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

Задачи лапароскопической операции:

а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение дру­гих заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии — мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:

-наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

-наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей ак­тивность амилазы крови);

Сила рекомендаций «D»

б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:

-геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);

-распространённые очаги стеатонекрозов;

-обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходя­щее за пределы зоны поджелудочной железы;

Сила рекомендаций «D»

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

в) лечебные задачи:

-удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Сила рекомендаций «С»

Показаниями для ранней МСКТА (МРТ) являются:

1.Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

2.Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностиче­ским признакам тяжёлого ОП.

3.Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сила рекомендаций «С»

Оптимальными сроками выполнения МСКТА (МРТ) для диагностики панкреонекроза (и оцен­ки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшин­ной клетчатке) являются 4 — 14 сутки заболевания.

Сила рекомендаций «С»

МСКТА (МРТ) целесообразно выполнять накануне инвазивного вмешательства.

Сила рекомендаций «С»

Последующие МСКТА (МРТ) необходимо выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для локализации очагов нагноения перед выполнением дре­нирующих вмешательств.

Читайте также:  Полокард таблетки: инструкция по применению, цена, аналоги, отзывы

Сила рекомендаций «С»

Использование в клинической практике КТ-индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания.

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита IB фазе заболевания

I Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата

Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асептической воспа­лительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, кото­рая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тя­жёлого или среднетяжёлого панкреатита, тогда как при лёгком панкреатите эти признаки не выявляются.

Сила рекомендаций «С»

1.Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) вторая неделя ранней фазы ОП характеризуется:

1.1Лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением кон­центрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;

Сила рекомендаций «С»

1.2УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, не­чёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).

Сила рекомендаций «D»

2.Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследо­вании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 ис­следований на второй неделе заболевания).

Сила рекомендаций «D»

3.В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны под­желудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов IB фазы:

3.1Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.

3.2Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в псевдокисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализа­ции самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

3.3Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

Сила рекомендаций «С»

IIПротокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата

У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при ослож­нениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровоте­чение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить миниинвазивными технологиями.

Состав лечебного комплекса:

1.Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на вос­полнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.

Сила рекомендаций «С»

2.Лечебное питание: стол № 5 при среднетяжёлом ОП; нутриционная поддержка (перо­ральная, энтеральная или парентеральная) при тяжёлом ОП.

Сила рекомендаций «С»

3.Системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы).

Сила рекомендаций «С»

4.Иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

Сила рекомендаций «D»

Поздняя фаза (секвестрации)
Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе асептической секвестрации

I Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы

Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой состав­ляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев.

Критерии верификации кисты поджелудочной железы:

1.Стихание синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

Сила рекомендаций «D»

2.Увеличение к 5-ой неделе заболевания размеров жидкостного скопления в парапанкреальной клетчатке и появление у него стенки по данным УЗИ, КТ.

Сила рекомендаций «С»

3.При отсутствии осложнений (см. ниже) больного можно выписать на амбулаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по данным УЗИ (1 раз в 2-4 не­дели).

Сила рекомендаций «D»

Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы под­желудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скоп­ления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период больные должны находиться под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке).

Сила рекомендаций «D»

II Протокол лечения псевдокисты поджелудочной железы

Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см) оперировать не­целесообразно, они подлежат динамическому наблюдению хирурга. Псевдокисты поджелу­дочной железы большого размера (более 5 см) подлежат оперативному лечению в плановом порядке при отсутствии осложнений (см. ниже). Операцией выбора незрелой (несформиро- вавшейся) псевдокисты (менее 6 мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировав­шаяся) псевдокиста (более 6 мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Сила рекомендаций «С»

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

2.Кровотечение в полость кисты.

3.Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перито­нита.

4.Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе септической секвестрации

I Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита

Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой

-начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, не­адекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции («перекрест фаз»). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфициро­ванный панкреонекроз: отграниченный — панкреатический абсцесс (ПА) или неотграниченный

-гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости. Важным моментом является своевременная диагностика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм панкреатогенной инфекции.

Критерии ПА и ГНПП:

1 Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

1.1Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей

Сила рекомендаций «С»

1.2 Маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.).

Сила рекомендаций «С»

1.3 КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

Сила рекомендаций «С»

1.4 Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Сила рекомендаций «С»

В случае, когда методами п.1.3 и п.1.4 не удаётся выявить признаки инфицирования, ре­шение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1).

Сила рекомендаций «D»

II Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита

1. При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскры­тие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как миниинвазивными, так и тра­диционными методами.

Сила рекомендаций «С»

2. При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита следует отдавать предпочтение миниинвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаро­томия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). При неэффективности миниинвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Опти­мальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купиро­вать с помощью миниинвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую опера­цию, в том числе из минидоступа.

Сила рекомендаций «С»

3.После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрыва­ется самостоятельно в среднем за 2-4 месяца. Стойкий панкреатический свищ, не закрыва­ющийся более чем за 6 месяцев, как правило, связан с крупными протоками поджелудоч­ной железы. Больной подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Сила рекомендаций «С»

4.В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

• Парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания.

Сила рекомендаций «С»

• Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилак­тикой дисбактериоза и других осложнений.

Сила рекомендаций «B» • Иммуномокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей.

Сила рекомендаций «D»

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как


Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Медицинская литература с доставкой

Ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. Практическое руководство — Шульгина Л.Э.

Особое внимание уделено вопросам ультразвуковой анатомии и методике исследования венозной системы. В каждой главе обсуждаются классические представления и спорные, противоречивые вопросы ультразвуковой флебологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю

Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

Ультразвуковое исследование сосудов — Цвибель В., Пеллерито Дж.

Тематика книги охватывает практически все аспекты применения допплеровских ультразвуковых исследований, такие как ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, артерий и вен верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости и малого таза у мужчин и женщин. Среди отечественных изданий нет аналогов данной книги по объему содержащейся информации.

Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности

Фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии

Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии

Внимание уделено методике ультразвукового исследования забрюшинного пространства, почек и надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, простаты и органов мошонки в необходимом для практического врача аспекте. Использованы современные зарубежные рекомендации и материалы согласительных документов по классификациям и диагностике рассматриваемой патологии

УЗИ книга «Диагностика и лечение кардиальной патологии у плода»

В книге рассматриваются особенности эмбриогенеза, анатомии и гемодинамики сердечно-сосудистой системы плода в норме и при различной врожденной кардиальной патологии. Детально отражены возможности ультразвуковых методик в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца и нарушений сердечного ритма у плода в разные сроки беременности.

Измерения в детской ультразвуковой диагностике. Справочник.

Cобраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим цифровым материалом, таблицами, схемами. Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, – вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.

Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах

УЗИ справочник с подробным описанием размеров и объемов органов, диаметров сосудов (артерий и вен) у взрослых и детей.

Измерения при ультразвуковом исследовании. Практический справочник

Кратко излагаются требования к оборудованию, выбор оптимального датчика, настройки аппарата, подготовка пациента и его положение во время исследования. Компактный формат и представление методик измерения на одном развороте (текст слева, иллюстрации справа) делают удобным ежедневное применение книги на рабочем месте.

Ультразвуковая диагностика в цифрах. Справочно-практическое руководство

Систематизированы планиметрические (размерные) и количественные показатели внутренних органов при ультразвуковых исследованиях у детей и взрослых. Даны количественные показатели внутрисосудистой гемодинамики артерийразличных бассейнов в норме. Представлены количественные и гемодинамические показатели при ультразвуковом исследовании сердца как у детей, так и у взрослых.

УЗИ книга «Основы эхокардиографии плода» автор М.В. Медведев

Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных артерий в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена методика скринингового эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца.

УЗИ книга «Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности» М.В. Медведев

Подробно рассмотрен протокол ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено правилам пренатальных эхографических маркеров хромосомных аномалий. Приведены подробные сведения по ультразвуковой анатомии при нормальном развитии плода и различных врожденных пороках.

УЗИ «Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев

Правила измерения каждого фетометрического показателя биометрии внутренних органов плода. Особое внимание уделено схематическим изображениям и эхограммам, наглядно демонстрирующим правила определения фетометрических и биометрических показателей внутренних органов и различных структур плода.

«Основы допплерографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев

Основы проведения допплеровских исследований маточно-плацентарного кровотока и кровотока в различных сосудах плода в разные сроки беременности. Подробно рассмотренв показания, методика ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Особое внимание уделено вопросам применения допплерографии при плацентарной недостаточности.

УЗИ «Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз» М.В. Медведев

Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

УЗИ «Основы объемной эхографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев

Подробно рассмотрены вопросы методики проведения объемной эхографии при исследовании различных органов и структур плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено применению объемной эхографии в оценке лицевых структур, головного мозга, скелета, конечностей и сердца плода.

Ультразвуковая гинекология. Курс лекций в 2-х частях, Изд.4-e

Книга по гинекологии для начинающих, и для опытных УЗИ специалистов. вопросам ультразвуковой диагностики опухолевидных процессов и опухолей женских половых органов (влагалище, шейка матки, эндометрий, яичники), а также проблеме эффективной дифференциальной ультразвуковой диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Книга по УЗИ «Эхография в гинекологии.» И.А.Озерская

Рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре.

УЗИ учебник. Эхокардиография от Рыбаковой.

Новый УЗИ учебник, в котором отражены все современные технологии, применяемые в эхокардиографии

Основы ультразвукового исследования сосудов

В Руководстве УЗИ​ представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов

УЗИ Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. Изд. 3-е, переработанное и дополненное под ред. В.В. Митькова

Разделы посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний

Новый атлас 2019 год! Книга “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) Аллахвердов Ю. А.

Новый атлас 2019 год! Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов. Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами​), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

УЗИ при панкреатите

Панкреатит считается серьёзным и опасным заболеванием для человека. Для болезни характерно воспаление поджелудочной железы с разной формой протекания болезни. Проявляется симптомами: острые боли, потеря веса, тошнота, рвота, нарушение стула. Для полного диагноза требуется провести исследование организма, схожие особенности выявляются при сбоях каждого органа пищеварительной системы.

Диагностирование заболевания

При первых симптомах больному следует обратиться за медицинской помощью. После общего осмотра и сдачи анализов потребуется дальнейшее обследование. Часто в подобных случаях исследование проводят с помощью ультразвуковой диагностики. Это безболезненный и доступный метод обследования, позволяющий провести исследование на патологии поджелудочной железы, до обнаружения онкологических заболеваний на ранних стадиях.

В каких случаях проводят УЗИ поджелудочной железы

Процедуру проводят для подтверждения диагноза – точность определения способа высокая. Порой ультрасонография поджелудочной железы проводится при подобных особенностях:

  • неутихающие боли в виде спазмов в левой стороне желудка;
  • возможное подозрение на желтуху;
  • обнаруженные во время осмотра образования (киста, опухоль);
  • стремительное похудение без приложения усилий;
  • нестабильность стула;
  • наличие болей во время осмотра источника недомогания;
  • при обследовании прочих внутренних органов, с обнаружением возможных изменений в поджелудочной железе.

Обследование поджелудочной железы с помощью УЗИ проводят при панкреатите и возможных заболеваниях. При совпадении симптомов велика вероятность неточности в диагнозе, выливающейся в неточности лечения.

Подготовка к проведению УЗИ на панкреатит

Чтобы провести процедуру правильно, следует основательно подготовиться. Если речь идёт о внештатной оперативной ситуации, УЗИ проводят без подготовки. Точность будет намного ниже, видимый результат не гарантирован. Для планового УЗИ больному обязательно разъясняется, каким образом подготовиться к обследованию. Рассмотрим подробнее порядок действий:

  1. УЗИ чаще назначают на утро, натощак, в указанное время в пищеварительной системе накоплено мало воздуха.
  2. Если позволяет время, за 2 дня до процедуры убрать из рациона продукты, вызывающие газообразование (фрукты, овощи, молочные изделия, газировка).
  3. Для снижения метеоризма допускается приём активированного угля либо эспумизана.
  4. Последний приём пищи должен состояться минимум за 12 часов до проведения УЗИ, либо результат искажается.
  5. Рекомендуется перед исследованием сделать клизму.
  6. Нежелательно употребление медикаментов, алкоголя, курения перед предстоящим процессом.

Для полной картины болезни потребуются точные данные. Соблюдение перечисленных правил подготовки позволит получить таковые.

Результаты здоровой поджелудочной железы

При проведении обследования УЗИ покажет общую картину с помощью медицинских показателей, непонятных пациенту. Главные цифры, по которым возможно догадаться о существовании патологии, представляют параметры поджелудочной железы — форма и размер. Сведения доступны для сравнения любому пациенту. Потом УЗИ выявляет остальные моменты, характерные для диагноза панкреатит.

Когда на аппарате сканируют поджелудочную железу, ясно вырисовываются составляющие органа: тело, хвост и головка. Для взрослого человека нормальными считаются размеры:

  • тело до 21 мм;
  • хвост до 35 мм;
  • головка до 32 мм;
  • ширина протока не больше 2 мм, стенки ровные.

Сам силуэт поджелудочной железы обрисован чёткой линией, структура равномерна. Немаловажный показатель – эхогенность органа, определяющая способность железы увеличивать либо впитывать сигнал датчика аппарата. На экране выявляется параметрами изображения, яркости и чёткости. Показатель в норме совпадает с данными по печени и селезенке.

Рассмотрим подробнее показатели, определяемые при панкреатите. При разных видах панкреатита на экране отображается индивидуальная картина.

Как выглядит острый панкреатит

Известен ряд форм острого панкреатита, патология подразумевает лёгкое и тяжёлое течение болезни. В первом случае орган несильно повреждается, при первом снятии симптома становится трудно выявить серьёзность ситуации. Тяжёлая форма проявляется в виде определенных показателей.

Читайте также:  Артрофоон цена от 265 руб, Артрофоон купить в Москве, инструкция по применению, аналоги, отзывы

Показатели острого панкреатита

Общая картина признаков острого панкреатита на УЗИ сводится к моментам:

  • общие размеры органа увеличены;
  • границы поджелудочной железы имеют неясный контур, с искривлениями;
  • повышение эхогенности в источниках воспаления;
  • структура неоднородна;
  • проток намного шире обычной нормы;
  • обнаруживаются жидкостные состояния в зоне органа, изменения у соседних органов;
  • при тяжёлой форме возможны обнаружения кист, область распада, прочие нехарактерные изменения.

Изменения в брюшной полости указывают на острый панкреатит. Наряду с лабораторными исследованиями, анализируя каждый симптом вместе с УЗИ- обследованием, подтверждение диагноза острого панкреатита будет достоверным.

Как выглядит хронический панкреатит

При хроническом течении симптомы будут отличаться. При хроническом панкреатите проявления усиливаются главным образом после принятия пищи в виде ноющих болей. Обнаружить подобное течение болезни нелегко.

Показатели хронического панкреатита

На экране УЗИ заметны отдельные изменения, характерные для хронического панкреатита. Особенности проявления:

  • постоянное расширение протока свыше 2 мм;
  • границы органа обнаруживают зазубренную оболочку, порой с мелкими бугорками;
  • помимо увеличенных размеров, эхогенность будет меньше;
  • иногда обнаруживаются псевдокисты при запущенной болезни, в подобном случае эхогенность будет выше;
  • при прогрессировании болезни экран монитора показывает, насколько визуально поджелудочная железа становится меньше по сравнению с увеличенным протоком, за счёт атрофии;
  • если присутствует подозрение на образование камня в органе, получится увидеть пятно в форме круга с эхогенным следом;
  • структура органа неоднородна, с диффузными погрешностями.

Если обнаружены моменты, когда признаки хронического панкреатита искажены либо не дают полного описания ситуации на УЗИ, обследование продолжается прочими способами с помощью МРТ или КТ (магнитно-резонансная либо компьютерная томография).

Эффективность использования УЗИ при панкреатите

С помощью УЗИ исследуют общую визуальную картину состояния органа, касающуюся размеров, формы, силуэта объекта. При появлении изменений появляется повод сконцентрировать внимание на указанном моменте. Применение ультрасонографии считается обязательным способом диагностирования панкреатита в любой форме проявления. Использование метода обследования помогает в постановке диагноза, назначении правильного лечения сложного заболевания, позволяет проводить периодический анализ состояния внутренних органов.

Благодаря УЗИ обнаруживается начальная стадия протекания болезни, легко проводить мониторинг органов. Для врача и пациента проще предупредить надвигающуюся угрозу, чем потом бороться с ней.

Видно ли панкреатит на УЗИ и что конкретно покажет исследование на мониторе

УЗИ при панкреатите назначается всегда. Основными показаниями к проведению ультразвуковой диагностики считаются острые, резкие боли в области живота, постоянная тошнота, рвота, метеоризм.

Что показывает обследование

Цель проведения обследования — подтверждение или опровержение возможного диагноза. Исследование органов посредством ультразвукового датчика считается самым точным методом определения заболевания.

УЗИ проводится при наличии признаков панкреатита:

  • постоянные болевые ощущения слева от желудка, которые напоминают спазмы;
  • боль при осмотре у врача;
  • нестабильность стула;
  • симптомы желтухи: зуд, темный кал, признаки анемии, повышенная температура, кровотечения из носа и другие;
  • нарушенная работа смежных внутренних органов;
  • резкий сброс веса без видимых причин.

На УЗИ виден панкреатит, если проток поджелудочной железы не дифференцируется. Эхогенность, способность отражать ультразвуковые волны, при этом сравнивается с окружающими тканями.

На ультразвуковом обследовании диагностируют наличие опухоли, кисты поджелудочной железы, если на экране аппарата видны темные области. Светлая зона означает прилежащие ткани.

Подробнее по УЗ-исследовани. поджелудочной железы читайте здесь. В статье есть информация по показаниям, подготовке, проведению ультразвукового исследования, а так же расшифровка возможных результатов.

Как выглядит острая стадия заболевания

При острой стадии панкреатита видны изменения поджелудочной железы:

  1. Контуры нечеткие до 90%.
  2. Видоизменение эхогенности. В большинстве случаев заболевания показатель увеличивается.
  3. Увеличенный размер на ультразвуковом исследовании. Головка превышает 5, тело — 3, хвост — 4 сантиметра.
  4. Расстояние промеж задней стенки желудка и передней поверхности поджелудочной увеличивается до 2 сантиметров. При этом диагностируют отеки парапанкреатических тканей. Явление встречается в 50% случаев болезни.

Про острый пакреатит расскажет Елена Малышева:

При хроническом течении болезни

При панкреатите в хронической форме УЗИ показывает внешние изменения поджелудочной железы. Первое, на что обращает внимание сонолог, — размер пораженного органа. При длительном течении заболевания размер железы уменьшается из-за фиброзных, атрофических процессов.

На УЗИ можно увидеть не только панкреатит. Иногда увеличенный хвост, изменения силуэта и формы поджелудочной железы свидетельствуют о развитии новообразований в виде кист или опухолей.

Главным признаком хронического панкреатита на ультразвуковом исследовании является неоднородная повышенная эхогенность. Высокий показатель считается нормой только для пожилых людей.

Внешние контуры органа представляются в результатах нечеткими, неровными, с характерными бугорками в виде зубчиков.

Главная особенность хронической стадии — расширение Вирсунгова протока до 3 миллиметров в диаметре.

О хроническом панкреатите и его УЗ-диагностике расскажет Елена Малышева:

Здоровый орган

В нормальном, здоровом состоянии поджелудочная соответствует показателям:

  1. Длина на границах 14–22 сантиметра.
  2. По весу не менее 70–80 граммов.
  3. Длина головки не менее 2,5 сантиметра. Если больше 3 сантиметров, это считается патологией.
  4. Размер тела в пределах 15–17 миллиметров.
  5. Длина хвоста составляет 2 сантиметра.
  6. Диаметр Вирсунгова протока при отсутствии патологий соответствует 2 миллиметрам.
  7. Контур органа четкий, ровный. Каждая часть по отдельности хорошо визуализируется при УЗИ.
  8. Средняя плотность аналогична печени и селезенке. Равномерная эхогенность по всей поверхности железы. Допускаются мелкие вкрапления.
  9. Паренхима по структуре должна быть зернистой.

Метод УЗИ помогает точно установить диагноз. Панкреатит при исследовании диагностируется, когда определяются отклонения характеристик железы от нормальных показателей.

Проходили ли вы УЗИ при панкреатите? Расскажите в комментариях о процессе обследования. Поделитесь статьей в социальных сетях с друзьями. Будьте здоровы.

Опыт применения эхографии при остром панкреатите и его осложнениях

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

В России за последние годы отмечена тенденция к увеличению количества больных острым панкреатитом, частота которого достигает 2,5 — 8,4% среди пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [1]. В странах Западной Европы, в частности, в Дании с 1979 по 1992 гг., частота острого панкреатита увеличилась с 26,8 до 35,4 на 100000 населения [15], т.е. на 25%. По данным М. В. Гринева [8], из всех больных с острым панкреатитом деструктивные формы отмечены у 16,2%, которые при прогрессировании приводят к летальности почти в 50% случаев [4].

Благодаря новым методам исследования (УЗИ, КТР, ЯМР) улучшилась ранняя диагностика острого панкреатита и его осложнений, появилась возможность динамического наблюдения за больными в процессе лечения. Для широкой практики особый интерес представляет ультразвуковая диагностика — неинвазивный, неионизирующий метод, который можно применять многократно, не причиняя вреда больному. С помощью эхографии стало возможным эффективно проводить не только диагностические, но и лечебные малоинвазивные вмешательства на поджелудочной железе — биопсию, дренирование патологических образований и т.д. [4, 6, 8].

Несмотря на интенсивное внедрение эхографии в практику и определенные успехи в изучении возможностей метода, в литературе еще недостаточно освещены вопросы, касающиеся деталей ультразвуковой семиотики острого панкреатита. Не конкретизирована эхографическая картина острого панкреатита в зависимости от стадии заболевания, мало отражены вопросы, касающиеся диагностики осложнений острого панкреатита, особенно редких, но клинически значимых [2, 5, 9 — 14, 16]. У пациентов, лечившихся оперативно по поводу острого панкреатита, актуальной остается проблема ультразвукового мониторинга в послеоперационном периоде. Практически не изучена роль данных ультразвукового исследования для выработки индивидуальной тактики лечения и прогнозирования возможных осложнений у каждого конкретного больного.

Материалы и методы

В основу работы положены данные 534 УЗ-исследований у 278 пациентов с острым панкреатитом, находившихся на лечении в городской клинической больнице N 9 за период 1992-1995 гг. Исследования проводились с помощью ультразвукового сканера, оснащенного конвексным датчиком 3,5 МГц и секторным — 5 МГц.

Результаты

На основе наших наблюдений выявлены следующие сонографические особенности острого панкреатита:

Изменения непосредственно в поджелудочной железе:

  • увеличение размеров поджелудочной железы (рис. 1) — отмечено в 88% случаев. Нормальные размеры поджелудочной железы: головка 3-4,5 см; тело 2,5 — 3 см; хвост 3-4 см;
  • нечеткость контуров — 90,6% случаев;
  • увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 — 20 мм, что характеризует отек парапанкреатических тканей, отмечено в 53% наблюдений (рис. 1);
  • изменение эхогенности железы: повышение — 85,6% случаев (рис. 2); нормальная — 8,6% случаев; понижение — 5,8% случаев.

Рис. 1. Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и поджелудочной железы.

Рис. 2. Острый панкреатит, повышение эхогенности поджелудочной железы (по сравнению с эхогенностью печени).

Изменения в брюшной полости, являющиеся косвенными признаками острого панкреатита и относящиеся к его осложнениям:

Оментобурсит (рис. 3) встречается в 28,4% случаев (из них 48% у мужчин и 52% у женщин). Некоторые авторы обозначают эту патологию как «псевдокиста поджелудочной железы». Отмечен объем таких образований от 5мл (малые объемы необходимо дифференцировать с сосудистыми аневризмами) до 3 л и более. Скорость формирования оментобурсита при остром панкреатите от 2 — 4 дн. от начала заболевания до 2 — 4 нед. При ультразвуковом исследовании оментобурсит представлен в виде анэхогенного образования с четкими контурами, неправильной или округлой формы, чаще с однородной структурой, с толщиной стенок 0,2 — 0,4 см. При эхографическом мониторинге утолщение стенки до 0,5 — 1,0 см с появлением неоднородности структуры следует расценивать как сонографический признак абсцедирования.

Рис. 3. Псевдокиста поджелудочной железы при остром панкреатите в виде анэхогенного образования с четкими контурами, однородной структурой, с наличием гиперэхогенных включений (детрит поджелудочной железы).

Свободная жидкость в брюшной полости — отмечена в 18% случаев (рис. 4), из них 80% у мужчин и 20% у женщин. Жидкость в объеме до 100 мл определяется только в одной анатомической области ( чаще в малом тазу), более 100 мл — по боковым каналам и в других отделах брюшной полости. В первые дни развития острого панкреатита жидкость гомогенная, после 6-12 сут. часто структура неоднородная из-за «нитевидных» включений (как правило, фибрин).

Рис. 4. Расширенные петли тонкого кишечника до 3,5 см, заполненные жидким содержимым на фоне свободной жидкости в брюшной полости.

Билиарная гипертензия — встречается в 13% случаев, из них 25% у мужчин и 75% у женщин. При эхографии отмечается расширение внутрипеченочных желчных протоков, общего печеночного протока и общего желчного протока. При отсутствии холедохолитиаза билиарная гипертензия как правило наблюдается при очаговом панкреонекрозе в области головки поджелудочной железы.

Инфильтраты брюшной полости — обнаруживаются в 5,4% случаев (рис. 5, 6), в том числе 64% у мужчин и 36% у женщин. Как правило, инфильтрируется большой сальник (оментит), визуализирующийся в виде образования повышенной эхогенности с нечеткими неровными контурами, неоднородной структурой, с участками пониженной эхогенности, которые могут свидетельствовать о формировании в нем абсцессов. Размеры инфильтратов от 5 до 15 — 20 см.

Рис. 5. Инфильтрат в брюшной полости в проекции большого сальника — представлен образованием неправильной формы с нечеткими контурами, неоднородной структурой, с наличием гипер- и гипоэхогенных участков. Размер инфильтрата 8,5 х 3,9 х 5,3см.

Рис. 6. Инфильтрат в проекции большого сальника с анэхогенным включением до 4 см (абсцедирование).

Забрюшинные флегмоны — встречаются в 4,3% случаев (рис. 7), из них 67% у мужчин и 33% у женщин. В 95% случаев диагностирована левосторонняя локализация флегмоны, которая определялась в виде анэхогенного или гипоэхогенного образования чаще щелевидной или овальной формы. Как правило, причиной развития данного осложнения является распространение панкреатического секрета по забрюшинному пространству из псевдокисты, иногда доходящее до паховой области. Панкреатогенный паранефрит можно рассматривать как вариант забрюшинной флегмоны.

Рис. 7. Забрюшинная флегмона слева — анэхогенное образование неправильной формы с нечеткими контурами. Сканирование проведено из левой поясничной области.

Гидроторакс — встречается в 2,2% случаев, одинаково часто у мужчин и женщин, с преимущественно левосторонней локализацией.

Тромбоз в системе воротной вены — отмечается в 1,5% случаев (рис. 8 а, б) и достаточно хорошо может быть определен, по нашему мнению, без допплеровского исследования. При признаках портальной гипертензии обязательно должно выполняться прицельное ультразвуковое исследование сосудов системы воротной вены. Тромбы могут быть одиночными и множественными. Они локализуются как в самой воротной вене, так и в селезеночной и верхнебрыжеечной венах.

Рис. 8. Тромбоз воротной вены. Просвет вены полностью обтурирован изоэхогенным образованием с четкими контурами, неоднородной структурой, длиной до 4,7 см (а — cагиттальный срез, б — поперечный срез).

Парез кишечника — встречается в 1,4% случаев (см. рис. 4), из них 75% у мужчин и 25% у женщин. Характеризуется расширением петель тонкого кишечника до 3 — 5 см с заполнением их жидким содержимым и регистрируемой «маятникообразной» перистальтикой.

Гидроперикард — встречается в 0,4% случаев.

Восходящий медиастенит, отмечаемый другими авторами, нами не наблюдался.

Абсцессы поджелудочной железы — встречаются как правило на фоне уже имеющихся ультразвуковых признаков хронического панкреатита.

Разрывы псевдокист поджелудочной железы при ультразвуковой диагностике наблюдались у 2 больных (0,7%).

Кровоизлияние в псевдокисту поджелудочной железы с формированием организованной гематомы (рис. 9) отмечено у 1 пациента (0,35%).

Рис. 9. Псевдокиста поджелудочной железы в виде анэхогенного образования с четкими контурами, в котором определяется другое анэхогенное образование с капсулой 0,2 — 0,3 см (на операции — псевдокиста с организовавшейся гематомой).

Псевдокисты поджелудочной железы с атипичной локализацией (в печени, селезенке, перидуоденально и т.д.) выявлены у 2 больных — 0,7% (рис. 10).

Рис. 10. Атипично расположенная псевдокиста поджелудочной железы (парадуоденально) в виде анэхогенного образования округлой формы с четкими контурами, однородной структурой, размером до 4,5 см, расположенного рядом с двенадцатиперстной кишкой.

Инфаркты селезенки (1 больная — 0,35%) — на фоне тромбоза воротной вены с портальной гипертензией.

Разрывы селезенки вследствие портальной гипертензии (нами не наблюдались).

Панкреатогенные паранефриты — обнаружены у 2 пациентов, что составило 0,7% (рис. 11).

Рис. 11. Левосторонний панкреатогенный паранефрит, визуализирующийся в виде жидкостного образования, окружающего почку со всех сторон. Поперечный срез.

Заключение

Проведенное исследование показывает, что ультразвуковая диагностика должна быть обязательным элементом диагностического алгоритма у больных острым панкреатитом. Для повышения диагностической ценности эхографии необходима определенная последовательность в выполнении ультразвукового исследования: детальный осмотр парапанкреатических тканей и самой железы; осмотр всех отделов брюшной полости на предмет свободной жидкости и инфильтратов; осмотр плевральных полостей и полости перикарда на наличие выпота; детальный осмотр внутри- и внепеченочных желчных протоков; прицельный осмотр сосудов системы воротной вены; исследование забрюшинного пространства; динамическое наблюдение (частота повторного УЗИ определяется степенью тяжести заболевания и вероятностью развития осложнений).

Для улучшения получаемых результатов УЗИ могут быть рекомендованы следующие технические приемы:

  • при плохой визуализации хвост поджелудочной железы лучше исследовать через селезенку или левую почку;
  • для улучшения визуализации поджелудочной железы можно применять заполнение желудка 500 — 800 мл дегазированной жидкости (воды);
  • использовать датчики с различной частотой излучения для более детального исследования патологических очагов, расположенных на разном расстоянии от датчика;
  • использовать полипозиционное сканирование с дозированной компрессией на брюшную стенку для улучшения визуализации исследуемых органов, что позволяет «раздвигать» петли кишечника, создавая тем самым дополнительное «акустическое окно»;
  • применять ультразвуковую фистулографию с жидкими и газообразующими растворами (фурацилин, новокаин, «Echovist») для определения полостей при наличии панкреатических свищей [7], что может быть предметом отдельных исследований.

Литература

  1. Скуя Н. А. Заболевания поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1986.
  2. Зубарев А. Р., Григорян Р. А. Ультразвуковое ангиосканирование. — М.: Медицина, 1990.
  3. Филин В. И., Костюченко А. А.. Неотложная панкреатология. — СПб., 1994.
  4. Нестеренко Ю. А., Михайлусов С. В., Иманалиев М. Р. Ультразвук в диагностике и лечении панкреонекроза/ Сб. научн. тр. Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. — М.: 1994. — С. 26 — 29.
  5. Баранов Г. А., Могутов М. С, Завьялова Н. И. Ультразвуковая диагностика тромбоза воротной вены как редкого осложнения острого панкреатита/ Сб. науч. тр. международной конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны». — М.: 1995. — С. 4 — 5.
  6. Белокуров ГО. Я., Уткин А. К., Жохов В. К., Белокуров С. Ю., Могутов М. С. Предпосылки использования прецизионной техники в лечении ложных кист поджелудочной железы/ Сб. научн. тр. международной конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны». М.: 1995. — С. 78.
  7. Буйлов В. М., Могутов М. С, Карпов Н. Р. Ультразвуковая фистулография с «Echovist-300» в хирургии и урологии. — Материалы II съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. — М.: 1995. — С. 80.
  8. Гринев М. В., Красногоров В. Б., Рысс А. С, Веселов В. С, Смелянский А. И., Алексеенко Е. Н. Эффективная тактика лечения деструктивного панкреатита на основе раннего плазмафереза и малоинвазивных хирургических вмешательств/ Сб. научн. тр. «Малоинвазивные вмешательства в хирургии». М.: 1996. — С. 257.
  9. McCormick P. A., Chronos N., Burroughs A. К., Mclntyre N., McLaughlinJ.E. Pancreatic pseudocyst causing portal vein thrombosis and pancreatico — pleural fistula.In: Gut (1990 May) 31(5):561-3.
  10. Fernandez-Cruz-L., Margarona-E., Llovera-J., Lopez-Boado-M. A., Saenz-HT. Pancreatic ascites. Hepatogastroenterology. 1993 Apr; 40(2): 150-4.
  11. Nishida-K., Terai-Y., Nojiri-L, Kato-M., Higashijima-M., Takagi-K., Adashi-R. A case of pancreatic pseudocyst with intracystic hemorrhage and repeated gastrointestinal bleeding. Nippon-Ronen-Igakkai-Zasshi. 1993 Aug; 30(8): 714-9.
  12. Sonak-R., Stock-W., Janzik-U., Hayduk-K., Borchard-F. Duodenal duplication cyst — a rare cause of acute recurrent pancreatitis. Leber-Magen-Darm. 1993 Sep; 23(5): 211-5.
  13. De-Ronde-T., Van-Beers-B., de-Canniere-L., Trigaux-JP., Melange-M. Thrombosis of splenic artery pseudoaneurysm complicating pancreatitis. Gut. 1993 Sep; 34(9): 1271-3.
  14. Hamm-B., Franzen-N. Atypically located pancreatic pseudocysts in the liver, spleen, stomach wall and mediastinum: their CT diagnosis. Rofo-Fortschr-Geb-Rontgenstr-Neuen-Bildgeb-Verfahr. 1993 Dec; 159(6): 522-7.
  15. Worning-H. Acute pancreatitis in Denmark. Ugeskr-Laeger. 1994 Apr 4; 156(14): 2086-9.
  16. Yasuda I., Tomita E., Nishigaki Y., Ino Y., Shimizu H., Yamada T., Kawamura H., Kuroda T., Takahashi T., Nagura K. A case of portal vein thrombosis subsequent to acute pancreatitis. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi (1995 Apr) 92(4):820-5.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *