Выпотной перикардит: причины, симптомы и лечение

Выпотной перикардит — это медицинский термин, обозначающий скопление жидкости в пространстве вокруг сердца. Жидкость скапливается между оболочкой, окружающей сердце — перикардом, окружающим сердце. Это состояние может развиться быстро, иногда менее чем за неделю . В хронических случаях это может длиться более 3 месяцев .

В ряде случаев выпотной перикардит может не проявляться симптомами, и обнаруживают это состояние случайно — например, на рентгеновских снимках, которые выполняли для другой цели. В других случаях перикардиальный выпот может представлять опасность для жизни.

Когда жидкость скапливается вокруг сердца, это всегда серьезная проблема, и причина будет определять тяжесть состояния и метод лечения.

Причины выпотного перикардита

К причинам перикардиального выпота относятся :

  • вирусная, бактериальная, грибковая или, в редких случаях, паразитарная инфекция
  • ревматоидный артрит, волчанка и другие аутоиммунные заболевания
  • почечная недостаточность, которая приводит к выделению продуктов жизнедеятельности в крови
  • метастазирующий рак
  • операция на сердце
  • некоторые лекарственные средства, такие как миноксидил, пенициллин и метисергид
  • химиотерапевтические препараты
  • повреждение сердца
  • недостаточная активность щитовидной железы
  • туберкулез

Ученые обнаружили, что в 60% случаев скопление жидкости вокруг сердца связано с известным заболеванием. Исследования показали, что у 21% людей с диагнозом рака развивается перикардиальный выпот. Онкологические заболевания, наиболее часто связанные с таким скоплением жидкости — это рак легких, рак молочной железы, лимфома и лейкемия.

Выпотной перикардит — симптомы

В полости перикарда обычно содержится 10-50 миллилитров жидкости , но при развитии выпотного перикардита количество жидкости может увеличиваться и вызывать различные реакции во всем организме. Появление симптомов зачастую зависит от того, как быстро накапливается жидкость, а не от количества жидкости. Жидкость в перикарде не всегда вызывает симптомы, особенно на ранних стадиях, поскольку перикард может растягиваться. Однако когда жидкость накапливается, то оказывает давление на близлежащие органы, включая легкие, желудок, нервы и сердце. В результате появляются следующие симптомы:

  • одышка
  • боль в груди, которая усиливается, когда человек лежит ровно
  • ощущение распирания в животе
  • беспокойство
  • проблемы с глотанием
  • спутанность сознания
  • кашель
  • головокружение
  • тошнота
  • обморок
  • охриплость
  • икота

Если жидкость накапливается в перикарде быстро, то оказывает давление на сердце, в результате чего нарушается его функция. Это состояние называется тампонадой сердца . Поскольку это опасное для жизни состояние, важно серьезно отнестись к таким симптомам:

  • губы и кожа становятся синими
  • заметное изменение психического состояния
  • нарушение сознания

Диагностика выпотного перикардита

Для уточнения причины скопления жидкости вокруг сердца врач выполнит следующие действия:

  • Изучит историю болезни
  • Проведет медицинский осмотр
  • Назначит диагностические тесты с использованием медицинской визуализации и анализ проб жидкости из перикарда

Медицинская визуализация — это эффективный способ определить, есть ли жидкость в перикарде. Если врач заподозрит данное заболевание, то может назначить эхокардиографию в качестве первого диагностического инструмента. Данная методика также может показать количество и местонахождение жидкости. Другие методы исследования включают:

  • рентгенограмма грудной клетки
  • компьютерная томография
  • МРТ сердца

Перикардиоцентез — еще один важный инструмент, который используют для определения того, что вызывает перикардиальный выпот. Для этой процедуры используют иглы для взятия пробы жидкости вокруг сердца. Иногда необходимо провести дренаж в перикардиальном пространстве, чтобы удалить жидкость.

Консистенция жидкости, которая может быть водянистой или с высоким содержанием белка, поможет определить, что вызывает скопление жидкости и назначить правильное лечение. Хотя процедура является рискованной, она может быть необходимой для людей с тампонадой сердца.

Выпотной перикардит — лечение

Лечение зависит от того, что вызывает скопление жидкости, и может включать в себя лекарственные средства и различные процедуры. Это:

  • ибупрофен, аспирин, и другие нестероидные противовоспалительные средства, которые снижают воспаление
  • диуретики, которые помогают снизить скопление жидкости вследствие сердечной недостаточности
  • антибиотики для борьбы с бактериальными инфекциями
  • перикардиоцентез для диагностики и удаления жидкости
  • видео-торакоскопическая хирургия, также известная как торакоскопия , которая является инвазивной процедурой, позволяющей четко визуализировать грудную клетку и сердце и откачивать лишнюю жидкость
  • минимально инвазивная операция по созданию перикардиального отверстия для отвода жидкости (чаще проводят пациентам с повторяющимися эпизодами перикардиального выпота)

Врачи, как правило, выбирают консервативное лечение выпота в перикарде, когда у пациента нет никаких симптомов, а количество жидкости небольшое. Если есть несколько симптомов и много жидкости, врачи чаще используют дренажные методы.

Заключение

Выпотной перикардит — серьезное состояние, имеющее множество возможных причин. Причина определяет тяжесть состояния и методы лечения. В некоторых случаях у людей с таким скоплением жидкости могут не проявляться симптомы. В других случаях может появиться одышка, тошнота и множество симптомов, которые мешают повседневной жизни. У некоторых пациентов может развиться тампонада сердца, которая может быть опасной для жизни. Врачи лечат это состояние, устраняя причину, например, контролируя бактериальную инфекцию и удаляя избыток жидкости вокруг сердца по мере необходимости.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Хронический перикардит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Хронический перикардит — воспалительное заболевание перикарда продолжительностью более 6 мес, возникающие как первично-хронические процессы или в результате хронизации или рецидивирующего течения острого перикардита; включают экссудативные, адгезивные, экссудативно-констриктивные и констриктивные формы.

Код МКБ-10

  • 131.0. Хронический адгезивный перикардит,
  • 131.1 Хронический констриктивпый перикардит,
  • 131.8. Другие уточненные болезни перикарда,
  • 131.9. Болезни перикарда неуточненные.

Эпидемиология хронического перикардита

Заболевание редкое, возможно в любом возрасте.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причины хронического перикардита

Констрикция перикарда обычно происходит вследствие длительно существующего воспаления, приводящего к фиброзу, утолщению и кальцификации перикарда. Перикардиты любой этиологии в исходе могут привести к конструкции сердца.

Типичные причины констриктивного перикардита:

  • Идиопатические: в 50-60% случаев КП никакого подлежащего заболевания не находят (можно предполагать ранее перенесенный нераспознанный вирусный перикардит).
  • Инфекционные (бактериальные): туберкулезный перикардит, бактериальные инфекции, приводящие к гнойному перикардиту (3-6%).
  • Лучевые: отдаленные эффекты (через 5-10 лет) облучения средостения и грудной клетки (10-30%).
  • Постхирургические: любые оперативные или инвазивные вмешательства, при которых повреждался перикард (11-37%).

Менее частые причины хронического перикардита:

  • Грибковые инфекции (Aspergillus, Candida, Coccidioides) у больных с иммунодефицитом.
  • Опухоли: злокачественное распространение (наиболее типичны метастазы рака легкого, молочной железы и лимфомы) может проявиться как панцирное сердце с утолщением висцерального и париетального листков перикарда.
  • Заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, системная склеродермия, дерматомиозит) (3-7%).
  • Лекарственные: прокаинамид, гидралазин (лекарственно индуцированный люпус-синдром), метисергид, каберголин.
  • Травма грудной стенки (тупая и проникающая).
  • Хроническая почечная недостаточность.

Редкие причины хронического перикардита:

  • Саркоидоз.
  • Инфаркт миокарда: описаны случаи КП после инфаркта миокарда в случае синдрома Дресслера в анамнезе или гемоперикарда после тромболитического лечения.
  • Чрескожные вмешательства на коронарных сосудах и кардиостимуляторы.
  • Наследственный семейный перикардит (нанизм Малибрея).
  • Болезнь гииер-IgG4 (в литературе описаны единичные случаи).

В развитых странах большинство случаев констриктивного перикардита идиопатические или, предположительно, вирусные либо связанные с торакальной хирургией. В развивающихся странах преобладают инфекционные причины, особенно туберкулез.

[9], [10], [11]

Патогенез хронического перикардита

Перикардиальная констрикция обычно возникает, когда плотный склерозированный утолщенный и, нередко, кальцинированный перикард ограничивает заполнение сердца, вызывая уменьшение сердечного объема. Раннее диастолическое заполнение становится быстрым из-за высокого венозного давления, однако как только достигается объем, ограниченный перикардом, дальнейшее диастолическое заполнение прекращается. Ограничение поздней фазы заполнения приводит к характерному диастолическому «западению и плато» на кривой давления в правом и/или левом желудочке и уменьшению конечного диастолического объема желудочков. Патофизиологическим маркером констрикции сердца перикардом служит уравнивание конечного диастолического давления во всех камерах сердца (включая давление в правом и левом предсердиях, поэтому возникающий венозный застой по большому кругу кровообращения значительно более выражен, чем застой в малом круге). Плотный перикард уменьшает влияние колебаний внутригрудного давления, связанных с дыханием, на заполнение камер сердца, приводя к симптому Куссмауля (отсутствие снижения системного венозного давления при вдохе), а также уменьшению заполнения левых отделов сердца при вдохе. Все это ведет к хроническому венозному застою и снижению сердечного выброса.

Констрикция перикарда может возникать и без отложения в нем кальция, а в некоторых случаях даже без утолщения перикарда (до 25% случаев).

Хронический экссудативный перикардит

Хронический экссудативный перикардит — воспалительный перикардиальный выпот, сохраняющийся от нескольких месяцев до нескольких лет. Этиология аналогична острому перикардиту, но с большей частотой туберкулезных, опухолевых и связанных с иммунным воспалением заболеваний. Клинические симптомы и диагностика перикардиального выпота описаны выше, медленно нарастающие хронические выпоты, как правило, малосимптомны. При больших бессимптомных хронических перикардиальных выпотах нередко возможно неожиданное ухудшение с развитием тампонады сердца. К этому предрасполагают гиповолемия, пароксизмы тахиаритмии, рецидивы острого перикардита. Важно диагностировать потенциально излечимые или требующие специфического этиотропного лечения формы заболевания (туберкулез, аутоиммунные и диффузные болезни соединительной ткани, токсоплазмоз). Симптоматическое лечение и показания к перикардиоцентезу и дренированию перикарда такие же, как и при остром перикардите. При частых рецидивах выпота с тампонадой сердца может быть показано хирургическое лечение (перикардиотомия, перикардэктомия).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Хронический экссудативно-констриктивный перикардит

Это редкий клинический синдром, который характеризуется сочетанием перикардиального выпота и констрикции перикарда с сохранением конструкции после удаления выпота. Любая форма хронического перикардиального выпота может организоваться в констриктивно-экссудативное состояние, наиболее частая причина экссудативно-констриктивного перикардита — туберкулез. Перикардиальный выпот при этом заболевании различают по размерам и длительности существования, при обнаружении выпота его необходимо оценить с целью определения этиологии и гемодинамической значимости. Механизм констрикции сердца — сдавление висцеральным перикардом. Утолщение париетального и висцерального перикарда может быть установлено при помощи ЭхоКГ или МРТ. Гемодинамическая характеристика — затяжное повышение конечного диастолического давления в правом и левом желудочках после того, как удаление перикардиальной жидкости возвращает давление в перикарде к нулю или близко к нулю. Не все случаи экссудативно-констриктивного перикардита прогрессируют до хронического констриктивного перикардита. Лечение перикардиоцентезом может быть недостаточным, висцеральная перикардэктомия показана при подтверждении стойкой констрикции висцерального перикарда.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Хронический констриктивный перикардит

Хронический констриктивный перикардит — отдаленное последствие острого или хронического перикардита, при котором фиброзное утолщение, уплотнение и/или кальцификация париетального и, реже, висцерального перикарда препятствуют нормальному диастолическому заполнению сердца, приводи к хроническому венозному застою и снижению сердечного выброса, а также компенсаторной задержке натрия и жидкости.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Симптомы хронического перикардита

Констриктивные хронический перикардит проявляется множеством симптомов, обусловленных повышенным системным венозным давлением и низким сердечным выбросом, которые прогрессируют, как правило, в течение нескольких лет. Наиболее характерна триада Бека — высокое венозное давление, асцит, «малое тихое сердце». Диагноз «констриктивный перикардит» необходимо подозревать у пациентов при правосторонней застойной сердечной недостаточности с нормальной систолической функцией желудочков, при набухании яремных вен, плевральном выпоте, гепатоспленомегалии, асците, не объяснимых другими причинами. При лабораторном исследовании крови у больных КП часто диагностируют анемию и увеличение активности печеночных ферментов.

Для оценки этиологии заболевания имеют значение данные анамнеза (перенесенные заболевания, операции, травмы сердца, лучевое воздействие).

Утолщение перикарда не эквивалентно констриктивной патологии, при сочетании клинических симптомов, эхокардиографических и гемодинамических признаков констрикции сердца нормальная толщина перикарда не исключает КП.

Клинические симптомы хронического констриктивного перикардита

Жалобы больного и история заболевания:

  • одышка при нагрузке, кашель (не нарастает в положении лежа);
  • увеличение живота, позднее — отеки нижних конечностей;
  • слабость при физической нагрузке;
  • боли в груди (редко);
  • тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, боли и тяжесть в правом подреберье (проявления нарушения венозного кровообращения в печени, кишечнике);
  • нередко — первоначальный ошибочный диагноз криптогенного цирроза печени.

Данные осмотра и физических методов исследования.

  • акроцианоз, цианоз лица, усиливающийся в положении лежа, одутловатость лица, шеи (воротник Стокса);
  • периферические отеки;
  • в развернутых стадиях могут быть потеря мышечной массы, кахексия и желтуха.
  • набухание шейных вен (обследовать больных в вертикальном положении и лежа), высокое венозное давление, симптом Куссмауля (повышение или отсутствие снижения системного венозного давления при вдохе), набухание шейных вен усиливается при надавливании на область правого подреберья, пульсация вен, их диастолический коллапс (симптом Фридрейха);
  • верхушечный толчок обычно не пальпируется;
  • границы сердечной тупости обычно мало изменены;
  • тахикардия при нагрузке и в покое;
  • тоны сердца могут быть приглушенными, «перикардиальный тон» — дополнительный тон в протодиастоле высокого тембра (соответствует внезапному прекращению заполнения желудочков в ранней диастоле) — возникает почти у половины больных. Это специфичный, но не чувствительный признак КП; в начале вдоха выслушивается раздвоение II тона над легочной артерией; иногда — шум трикуспидальной недостаточности;
  • парадоксальный пульс (редко превышает 10 мм рт.ст., если нет сопутствующего перикардиального выпота с аномально повышенным давлением), пульс слабый, во время глубокого вдоха может исчезать (при знак Ригеля);
  • артериальное давление нормальное или низкое, возможно снижение пульсового давления.
Читайте также:  Давление 160 на 100 - причина, лечение таблетками и народными средствами в домашних условиях

Системы органов пищеварения, дыхания и др.:

  • гепатомегалия с пульсацией печени может быть найдена у 70% больных; спленомегалия, псевдоцирроз печени Пика;
  • другие симптомы, обусловленные хроническим застоем в печени; асцит, сосудистые звездочки, эритема ладоней;
  • плевральный выпот (чаше левосторонний или двусторонний).

Инструментальная диагностика констриктивного перикардита (Руководство по диагностике и лечению болезней перикарда Европейского общества кардиологов, 2004)

Может быть нормальной, или диагностируют низкий вольтаж QRS, генерализованную инверсию или уплощение зубцов Т, расширенный высокий зубец Р (высокий Р контрастирует с низким вольтажом QRS), фибрилляцию предсердий (у трети больных), трепетание предсердий, атриовентрикулярную блокаду, нарушения внутрижелудочковой проводимости

Рентгенография груд­ной клетки

Небольшое, иногда измененной формы, сердце, кальцификация перикарда, «фиксированное» сердце при перемене положения, нередко — плевральный выпот или плевральные спайки, легочная венозная гипертензия

Утолщение (более 2 жм) и кальцификаций перикарда, а также непря­мые признаки: констрикция, увеличение предсердий при нормальном виде и нормальной систолической функции желудочков (по ФВ);
парадоксальное «маятникообразное» движение межжелудочковой перегородки в раннюю фазу диастолы;
уплощение систоло-диастолического движения задней стенки левого желудочка;
диаметр левого желудочка не увеличивается после фазы раннего заполнения;
нижняя полая вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательными колебаниями

Ограничение заполнения обоих желудочков (с различиями трансмитральной скорости заполнения, связанными с дыханием, более 25%)

Оценка толщины перикарда

Компьютерная томо­графия или МРТ

Утолщение (>4 мм) и/или кальцификация перикарда, суженная кон­фигурация правого или обоих желудочков, увеличение одного или обоих предсердий. Растяжение полых вен

«Диастолическое западение и ллаго» (или «квадратный корень») на кривой давления в правом и/или левом желудочках, выравнивание конечного диастолического давления в камерах сердца (разница между конечным диастолическим давлением в левом и правом желудочках не превышает 5 мм рт.ст.); сохранен спад X и выражен спад Y кривой давления в правом предсердии

Уменьшение желудочков и увеличение поедсердий; быстрое заполнение в ранней фазе диастолы с прекращением дальнейшего увели­чения

Показана больным старше 35 лет

[32], [33], [34]

Показания к консультации других специалистов

Кардиолог (интерпретация результатов ЭхоКГ, перикардиоцентеза и инвазивного исследования гемодинамики).

Кардиохирург (оценка показаний к хирургическому лечению).

Дифференциальная диагностика хронического перикардита

  • рестриктивную кардиомиопатию (при с аркой дозе, амилоидозе, гемохроматозе, эндокардите Леффлера);
  • застойную правожелудочковую сердечную недостаточность другой этиологии, включая легочное сердце, инфаркт правого желудочка, трикуспидальные пороки;
  • тампонаду сердца (при тампонаде чаще, чем при констрикции, обнаруживают парадоксальный пульс, отсутствует Y-спад системного венозного давления, выраженный при констрикции. Системное венозное давление при тампонаде на вдохе снижается, тогда как при констрикции венозное давление на вдохе не снижается или повышается);
  • опухоли сердца — миксом а правого предсердия, первичные опухоли сердца (лимфома, саркома);
  • опухоли средостения;
  • экссудативно-констриктивный перикардит;
  • цирроз печени (системное венозное давление не повышено);
  • синдром нижней полой вены, нефротический синдром и другие гипоонкотические состояния, вызывающие сильные отеки и асцит (например, гипоальбуминемии при первичной кишечной лимфангиоэктазии, лимфоме кишечника, болезни Уиппла);
  • карциному яичников необходимо подозревать у больных с асцитом и отеками;
  • изолированная кальцификация верхушки или задней стенки левого желудочка скорее всего связана с аневризмой левого желудочка, чем с кальцификацией перикарда.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Лечение хронического перикардита

Цели лечения хронического перикардита — хирургическая коррекция констрикции сердца и лечение застойной сердечной недостаточности

Показания к госпитализации

Госпитализация показана при необходимости инвазивных исследований и для хирургического лечения.

Консервативное лечение хронического перикардита

Консервативное лечениехронического перикардита проводят при незначительной степени констрикции, в период подготовки к операции или неоперабельным больным Кроме того, у отдельных пациентов с относительно острым недавним появлением перикардиальной констрикции описано исчезновение или уменьшение симптомов и признаков констрикции при лечении противовоспалительными препаратами, колхицином и/или глюкокортикоидами.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Немедикаментозное лечение хронического перикардита

  • ограничение физической и эмоциональной нагрузки;
  • ограничение соли (оптимально менее 100 мг/сут) и жидкости в диете, употребления алкоголя;
  • ежегодная вакцинация против гриппа;
  • рекомендуется избегать применения лекарственных препаратов, способствующих задержке натрия (НПВС, глюкокортикоиды, препараты лакрицы).

Медикаментозное лечение хронического перикардита

Диуретики (петлевые) при отеках и асците желательно применять в минимально эффективных дозах. Необходимо избегать гиповолемии, артериальной гипотензии и гипоперфузии почек. Дополнительно используют калий сберегающие диуретики (под контролем функции почек и уровня калия плазмы). Ультрафильтрация плазмы может улучшить состояние пациентов с выраженной перегрузкой объемом.

Необходимо избегать назначении бета-адреноблокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, уменьшающих компенсаторную синусовую тахикардию. Желательно не снижать частоту ритма сердца ниже 80-90 в минуту.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина, способные снизить артериальное давление и вызвать гипоперфузию почек, следует применять с осторожностью, под контролем функции почек.

[48], [49], [50], [51], [52]

Хирургическое лечение хронического перикардита

Перикардэктомия с широким удалением висцерального и париетального перикарда — основной метод лечения при выраженной хронической констрикции. Полное исчезновение констриктивных нарушений гемодинамики после этой операции описано примерно у 60% пациентов. Операция показана больным КП с недостаточностью кровообращения 2-го или 3-го функционального класса (МУНА). Операцию обычно выполняют через срединный стернотомический доступ, в отдельных случаях подходит торакоскопический доступ. При гнойных перикардитах преимущественный доступ с помощью латеральной торакотомии. Эта операция с существенным операционным риском не показана при слабых проявлениях констрикции, выраженном обызвествлении перикарда или тяжелом его поражении, выраженном фиброзе миокарда. Операционный риск наиболее высок у пациентов пожилого возраста, в случаях заболевания, связанных с облучением, при тяжелых проявлениях констрикции, тяжелых нарушениях функции почек, наличии дисфункции миокарда.

Примерные сроки нетрудоспособности

При констриктивном хроническом перикардите трудоспособность, как правило, стойко снижена.

[53], [54], [55]

Прогноз при хроническом перикардите

Операционная летальность вовремя перикардэктомии при КП достигает 5-19% даже в специализированных учреждениях. Отдаленный прогноз после перикардэктомии зависит от этиологии КП (лучше прогноз при идиопатическом констриктивным хроническим перикардитом). Если показания к хирургическому лечению были установлены рано, отдаленная летальность после перикардэктомии соответствует летальности в общей популяции. Летальность при перикардэктомии в наибольшей степени связана с нераспознанным до хирургического вмешательства фиброзом миокарда.

Причины и лечение экссудативного перикардита: что делать с жидкостью в сердце

Экссудативный, или выпотный, перикардит – это заболевание, при котором в полость между двумя листками внешней воспаленной оболочки сердца выделяется чрезмерное количество жидкости. В норме ее объем не должен превышать 20 – 30 мл, но при данной патологии он увеличивается в десятки раз. Быстрое наполнение полости приводит к сдавлению миокарда (тампонаде) и требует неотложной помощи. Медленное скопление заканчивается застойными явлениями и недостаточностью кровообращения.

Причины экссудативного перикардита

Небольшое количество смазочного вещества между висцеральным и париетальным листком наружной оболочки сердца выполняет защитную роль и осуществляет скольжение во время сокращения органа. Перикардиальный выпот развивается при воспалении и увеличении проницаемости сосудов. В этом состоянии серозные листки не всасывают избыток жидкости, в дополнение к этому происходит пропотевание ее из крови, и уровень секрета нарастает.

Экссудативный перикардит чаще всего возникает как вторичный процесс, в виде осложнения основной патологии. Причинами его развития могут выступать:

  • тяжелые инфекции;
  • аутоиммунные нарушения;
  • аллергические реакции;
  • травмы (удары, проникающие ранения);
  • радиоактивное облучение;
  • болезни крови;
  • опухоли;
  • инфаркт миокарда;
  • нарушения обмена;
  • хирургическое вмешательство на сердце (одновременно может возникать экссудативный плеврит после операции);
  • почечная недостаточность.

Если жидкость в серозных оболочках появляется по неизвестной причине, то заболевание считают идиопатическим.

Признаки наличия жидкости в перикарде

Когда выпот начинает скапливаться, то происходит сдавливание сердечной мышцы и верхних отделов дыхательных путей. Распространенные симптомы экссудативного перикардита:

  • боль в грудной клетке;
  • неудержимая икота;
  • страх смерти;
  • упорный кашель;
  • осиплость голоса;
  • нехватка воздуха;
  • приступы удушья в горизонтальном положении;
  • периодические обмороки.

Характер боли

Дискомфорт в груди может походить на стенокардию, инфаркт и воспаление органов дыхания.

Боли имеют такие особенности:

  • усиливаются при глотании, перемещении тела, на вдохе, лежа;
  • облегчаются в положении сидя при наклоне вперед;
  • чаще всего начинаются внезапно, но могут иметь нарастающий характер;
  • имеют продолжительность от нескольких часов до суток и более;
  • варьируются по интенсивности (симптом зависит не только от запущенности патологии, но и от болевого порога пациента, а также состояния его нервной системы);
  • могут быть тупыми, острыми, давящими и жгучими;
  • локализуются в области проекции перикарда или иррадиируют в левое плечо, руку, шею.

Как выглядит пациент с экссудативным перикардитом

У пациентов наблюдаются следующие признаки экссудативного перикардита:

  • бледность кожного покрова, акроцианоз;
  • отечность верхней части туловища и набухание шейных вен, которые не спадаются на вдохе;
  • сердечный толчок при пальпации резко ослаблен или не определяется;
  • учащение сердцебиения и аритмия;
  • ослабление пульса на вдохе;
  • ослабление тонов сердца при аускультации;
  • увеличение печени;
  • быстрое нарастание жидкости в полости брюшины (асцит);

Как диагностировать болезнь

Для подтверждения диагноза выполняются следующие методы исследования:

  1. Самым информативным и доступным способом в данном случае считается проведение УЗИ сердца. На ЭхоКГ обнаруживаются скопление избыточного объема жидкости, атония межреберных мышц в области поражения и отечность тканей. Также могут быть заметными спайки и утолщения серозной оболочки.

  1. На кардиограмме наблюдается значительное снижение вольтажа, иногда можно встретить нарушение работы проводящей системы.
  2. Компьютерная томография помогает уточнить степень запущенности заболевания, состояние легких и органов средостения.
  3. На МРТ сердца можно увидеть самые ранние признаки перикардита, точечные участки поражения, спаечный процесс и выпот даже при его незначительном количестве.
  4. Жидкость в сердечной сумке эвакуируется путем проведения пункции. Процедура позволяет уточнить состав выпота – он бывает серозным, геморрагическим, гнойным, холестериновым.

Особенности экссудативного перикардита у детей

В детском возрасте заболевание встречается крайне редко, но протекает очень тяжело. Жидкость в сердце у ребенка образуется в результате воздействия инфекции. Виной этому обычно становятся вирусы Эпштейна-Барра или гриппа. У взрослого человека причин гораздо больше, но многие из них выявляются только после пункции сердечной сумки.

Экссудативный плеврит у ребенка сопровождается высокой температурой, болями в сердце и повышением артериального давления. Протокол оказания помощи не зависит от возрастной категории человека, лечение осуществляется путем назначения медикаментов, пункции с откачиванием содержимого или проведения операции.

Алгоритмы лечения

В острой стадии заболевания требуется стационарное лечение и постельный режим. Терапия заключается в использовании следующих групп препаратов:

  1. Если причиной экссудативного перикардита является бактериальная инфекция, то пациенту рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра действия. К ним относятся полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины. При наличии гнойного выпота применяется введение препаратов прямо в полость после откачки экссудата и промывания антисептиками.
  2. При аутоиммунном поражении и заболеваниях соединительной ткани используются глюкокортикоиды (Преднизолон, Гидрокортизон). Эти же лекарства применяются для устранения сильного воспаления при любом виде перикардита.
  3. Купирование боли в остром периоде осуществляется за счет НПВС и анальгетиков. С этой целью принимают Диклофенак, Мелоксикам, Аспирин. Длительность приема составляет от 2 – 3 дней до нескольких недель.
  4. Выраженный застой в большом круге кровообращения и значительный объем выпота требуют применения диуретиков. Для выведения избытка жидкости назначают Фуросемид в сочетании со Спиронолактоном.

Хирургические методы

Оперативное лечение экссудативного перикардита включает перикардиоцентез и перикардиоэктомию:

  1. При перикардиоцентезе игла вводится в грудь со стороны мечевидного отростка и после определения места наибольшего накопления жидкости заменяется катетером, через который она вытекает. Это позволяет удалить большую часть выпота, взять его для исследования и облегчить состояние человека.Манипуляция может проводится под контролем рентгена, ЭКГ или УЗИ сердца. Дренирование продолжается от нескольких часов до суток.
  2. Перикардиоэктомия заключается в удалении части наружной оболочки сердца. Это позволяет восстановить гемодинамику у большинства пациентов при сильном сдавлении органа. В тяжелых и запущенных случаях даже такой подход не в состоянии устранить проблему, летальность после операции составляет от 6 до 12 %.
Читайте также:  Общий анализ крови – откуда берут у взрослых и детей, показания к проведению, для чего предназначен? |

Реабилитация

При правильном лечении выпотного перикардита и отсутствии осложнений через три месяца наступает выздоровление. Постепенно человек сможет вернуться к привычной жизни. Более длительная реабилитация необходима в случае рецидивирующей формы заболевания, когда время от времени выпот в полости перикарда накапливается снова.

Восстановление после операции требует более длительного срока: на протяжении 5 дней пациента держат в стационаре. Если жизни человека ничего не угрожает, он выписывается под наблюдение кардиолога по месту жительства. Обычно самочувствие улучшается спустя 3 – 4 месяца, а полное восстановление функционирования сосудов и сердца происходит через полгода.

Для ускорения процесса реабилитации рекомендуется:

  • регулярно посещать врача и выполнять все его указания;
  • следить за питанием: оно должно быть полноценным и полезным;
  • постепенно увеличивать физическую активность, но при этом не перегружаться;
  • полностью исключить курение и прием алкоголя;
  • следить за своим здоровьем и сразу обращаться за помощью при возникновении проблем;
  • проводить санацию очагов воспаления.

Осложнения

При экссудативном перикардите возможно развитие ряда осложнений. Наиболее часто наблюдаются:

  • сердечная недостаточность;
  • нарушения ритма (тахикардия, мерцательная аритмия);
  • образование спаек;
  • переход болезни в хроническую форму;
  • тампонада (возникает в 40 % случаев).

Прогноз: как экссудативный перикардит влияет на длительность жизни

Своевременное лечение при отсутствии осложнений позволяет говорить о благоприятном прогнозе. Полноценная терапия или операция помогают восстановить работу сердца, и человек будет считаться практически здоровым. Длительность жизни значительно сокращается при появлении множественных спаек даже после хирургического вмешательства.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Экссудативный перикардит ( Выпотной перикардит )

Экссудативный перикардит – это воспаление серозного перикарда, сопровождающееся накоплением выпота в перикардиальном пространстве. Признаками экссудативного перикардита могут быть тяжесть и боль в груди, одышка, дисфагия, кашель и осиплость голоса, отечность лица, набухание шейных вен, симптомы сердечной недостаточности и тампонады сердца. Установить диагноз помогают результаты рентгенографии, ЭхоКГ и ЭКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда. Лечение включает прием НПВС, кортикостероидов, терапию основного заболевания (антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты и т.д.), по показаниям — пункцию перикарда, перикардэктомию.

МКБ-10

  • Причины
    • Инфекционные перикардиты
    • Неинфекционные перикардиты
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы экссудативного перикардита
  • Диагностика
  • Лечение экссудативного перикардита
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала. Образование экссудата обусловлено повышением проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе в перикарде.

Причины

Экссудативный перикардит редко наблюдается как самостоятельная патология, обычно он является частным проявлением полисерозита или следствием другого заболевания, приводящего к повреждению перикарда. По происхождению выделяют инфекционные (специфические и неспецифические), неинфекционные (иммуногенные, токсические, механические) и идиопатические экссудативные перикардиты.

Инфекционные перикардиты

Неспецифические инфекционные перикардиты чаще вызываются:

  • кокковыми формами бактерий (стафилококком, стрептококком, пневмококком)
  • вирусами (гриппа, ECHO, Коксаки).

Специфические перикардиты могут быть этиологически связаны с возбудителями:

  • туберкулеза;
  • брюшного тифа;
  • бруцеллеза;
  • туляремии;
  • грибковых инфекций (при кандидозе, гистоплазмозе);
  • паразитарных заболеваний (при амебиазе, эхинококкозе);
  • риккетсиозов.

Туберкулезный экссудативный перикардит часто возникает при лимфогенном проникновении микобактерий из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов в перикард. Гнойный экссудативный перикардит может развиться после операций на сердце, при инфекционном эндокардите, на фоне иммуносупрессивной терапии, при прорыве абсцесса легкого.

Неинфекционные перикардиты

Во многих случаях этиологию неинфекционного экссудативного перикардита установить не удается. Среди диагностированных причин по распространенности лидируют:

  • злокачественные опухоли перикарда (мезотелиома);
  • инвазии и метастазы при раке легкого, раке молочной железы, лейкозах, лимфоме;
  • диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);
  • аллергические процессы (сывороточная болезнь);
  • уремия в терминальной стадии ХПН;
  • облучение средостения;
  • ранние сроки инфаркта миокарда (эпистенокардический перикардит);
  • гипотиреоз;
  • нарушении холестеринового обмена (ксантоматозный перикардит).

Патогенез

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей.

При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца. Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

Классификация

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

  • Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
  • Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
  • Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
  • Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
  • Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Симптомы экссудативного перикардита

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса.

Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного. Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе — озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия.

При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

Диагностика

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс.

Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают:

  1. Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
  2. Эхокрдиография. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота — ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца.
  3. Электрокардиография. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
  4. Пункция перикарда. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.

Лечение экссудативного перикардита

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

  • Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
  • Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию, торакоскопическую фенестрацию.

Прогноз и профилактика

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­дия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Экссудативный перикардит

Экссудативный (выпотной) перикардит

Экссудативный (выпотной) перикардит характеризуется распространенным (тотальным) воспалением листков перикарда, в связи с чем нарушается всасывание образующегося экссудата, и в полости перикарда накапливается большое количество воспалительной жидкости.

В большинстве случаев выпотной перикардит проходит стадию сухого перикардита. У больных с туберкулезной, аллергической, опухолевой и некоторыми другими формами воспаления формирование выпотного перикардита минует стадию сухого перикардита, и экссудат накапливается в полости перикарда с самого начала заболевания.

Гемодинамическое значение перикардиального выпота определяется объемом и скоростью его накопления, а также состоянием листков перикарда (рис. 12.6). Так, медленное накопление воспалительного экссудата, как правило, сопровождается постепенным растяжением наружного листка перикарда, заполнением перикардиальных карманов и медленным увеличением объема полости (рис. 12.6, а). В этих случаях повышения внутриперикардиального давления долго не происходит и внутрисердечная гемодинамика заметно не изменяется. В то же время значительное скопление экссудата в полости перикарда может привести к сдавлению трахеи, пищевода, возвратного нерва, участков легочной ткани, непосредственно прилегающих к сердцу, что сопровождается соответствующими клиническими симптомами (см. ниже).

Если перикардиальный выпот накапливается очень быстро, растяжения наружного листка перикарда, адекватного увеличенному объему воспалительной жидкости, не происходит, и давление в полости перикарда существенно возрастает (рис. 12.6, б). Это приводит к сдавлению камер сердца и резкому уменьшению диастолического наполнения желудочков. Развивается так называемая тампонада сердца. В отличие от рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатии, при которых также нарушено диастолическое наполнение желудочков, при тампонаде сердца никогда не бывает застоя крови в легких. Это объясняется тем, что при внешнем сдавлении сердца прежде всего нарушается диастолическое наполнение правого желудочка, возникает застой крови в венах большого круга кровообращения, тогда как в легочную артерию поступает сравнительно малый объем крови. В результате уменьшается величина преднагрузки на ЛЖ, его ударный выброс и нарушается перфузия периферических органов и тканей, тогда как давление наполнения ЛЖ остается нормальным или пониженным. Кроме того, при тампонаде сердца, как правило, наблюдается выраженное сдавление полых вен, которое еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Важно помнить, что в положении лежа в большей степени нарушается отток из верхней полой вены, а в положении сидя — из нижней (почечное и портальное кровообращение).

Рис. 12.6. Схематическое изображение экссудативного перикардита без тампонады (а) и с тампонадой сердца (б) Запомните

1. Формирование выпотного (экссудативного) перикардита в большинстве случаев (за редким исключением) проходит стадию сухого перикардита. 2. При медленном накоплении выпота в полости перикарда и небольшом объеме воспалительной жидкости существенных гемодинамических сдвигов может не происходить, тогда как быстрое накопление экссудата и значительный его объем могут приводить к развитию тампонады сердца. 3. Важнейшими гемодинамическими следствиями развивающейся при выпотном перикардите тампонады сердца являются:

Читайте также:  Совместимость по группам крови и резус-фактору - Апрелька: ) - BabyPlan

уменьшение диастолического наполнения правых отделов сердца;

Перикардит экссудативный

Содержание

Перикардит экссудативный

Экссудативный перикардит — развёрнутая форма воспаления перикарда с накоплением выпота в полости околосердечной сумки. Если жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём не вызывает клинической симптоматики. Экссудативный перикардит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.

Этиология

Наиболее частые причины экссудативного перикардита. Острый перикардит — вирусный (в т.ч. как вероятная причина при идиопатическом перикардите) или идиопатический. Злокачественные опухоли. Воздействие радиационного излучения. Травма. Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит).Постперикардотомный синдром. Синдром Дресслера.Скопление жидкости в полости перикарда может вызывать любое заболевание, поражающее перикард. У большинства больных этиологию экссудативного перикардита установить не удаётся даже на операции.

Патогенез

Влияние перикардиального выпота на гемодинамику во многом зависит от скорости его накопления и растяжимости наружного листка перикарда. Быстрое накопление жидкости в перикардиальной сумке может привести к выраженным нарушениям гемодинамики, в то время как постепенное увеличение её количества долгое время может оставаться практически бессимптомным. Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением её притока и застоем прежде всего в большом круге кровообращения.

Клинические проявления

Выпот в перикарде часто обнаруживают во время рентгенологического (флюорографического) обследования или при проведении ЭхоКГ. Его наличие следует предполагать у больных с опухолями лёгких или грудной клетки, у больных с уремией, при необъяснимой кардиомегалии, необъяснимом увеличении ЦВД.

Шум трения перикарда не характерен.

Постепенное накопление жидкости в полости перикарда не сопровождается какими-либо жалобами. Объективное обследование обычно малоинформативно.

При накоплении значительного количества жидкости .Боль в грудной клетке, усиливается при дыхании, кашле, иногда отдаёт в левое плечо, шею, реже в область эпи-гастрия; часто начинается внезапно; уменьшается при изменении положения тела — наклоне вперёд и приседании.Отёчность лица и шеи при осмотре. Симптомы, связанные со сдавлением сердца. Расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка. Симптом Куссмауля — увеличение набухания шейных вен на вдохе.Увеличенное ЦВД, артериальная гипотензия, тахикардия (иногда аритмии сердца, часто преходящие); характерен парадоксальный пульс.

Дополнительные исследования

ЭКГ — снижение вольтажа комплексов QRS при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. Возможны также подъём сегмента ST, признаки полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплекса QRS, зубцов Р и зубцов Т (результат изменения положения сердца в грудной клетке при большом количестве жидкости).

ЭхоКГ — наиболее специфичный и чувствительный метод диагностики перикардиального выпота: в двухмерном режиме выявляют жидкость в полости перикарда. При небольшом скоплении жидкости возникает «свободное» пространство за задней стенкой левого желудочка. При умеренном скоплении жидкости в полости перикарда определяется «свободное» пространство за задней стенкой левого желудочка толщиной более 1 см и появление её в области передней стенки, особенно во время систолы.Значительное количество жидкости в полости перикарда характеризуется обнаружением «свободных» пространств вокруг сердца во всех проекциях в обе фазы сердечного цикла.

Рентгенологическое исследование. при небольшом и умеренном скоплении жидкости в полости перикарда контуры сердца не изменяются. Кардиомегалия возникает при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. Левый контур сердца может выпрямиться. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация.

Исследование перикардиальной жидкости. Для уточнения причины гидроперикарда проводят пункцию его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы). Изучают цитологический состав жидкости. Проводят бактериологические исследования. Определяют содержание белка и активность ЛДГ.После центрифугирования проводят анализ на атипичные клетки. Для дифференциальной диагностики с ревматическими заболеваниями исследуют полученную жидкость на АНАТ и LE-клетки. Наличие геморрагического экссудата (характерно для опухолей и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата нет).

Возможна биопсия с морфологическим исследованием ткани перикарда.

Лечение

проводят в стационаре, при возможности с учётом его этиологии. Тактика ведения зависит от объёма жидкости в полости перикарда. При небольшом количестве жидкости терапии не требуется.

Лекарственная терапия

Применяют НПВС в средних терапевтических дозах. Возможно назначение ГК, например преднизолона в дозе до 60 мг/сут в течение 5—7 дней с последующим постепенным снижением. Применение преднизолона обеспечивает достаточно быстрое рассасывание выпота.

Перикардиоцентез

с введением ГК в полость сердечной сумки показан, если в течение 2 нед ГК не дают эффекта и сохраняется большой выпот.

Осложнения и прогноз

зависят от этиологии заболевания. Вирусный и туберкулёзный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца или заканчиваются развитием конст-риктивного перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, диффузными заболеваниями соединительной ткани, обычно требует специфического лечения, значительно реже — перикардэктомии.

Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита. реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала. Образование экссудата обусловлено повышением проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе в перикарде.

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей. При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца.

Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

Классификация экссудативного перикардита

По составу воспалительной жидкости различают серозный, серозно-фиброзный, геморрагический. гнойный. гнилостный, холестериновый виды экссудатов. Серозный экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов; серозно-фибринозный имеет значительное число нитей фибрина; геморрагический связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов; гнойный – содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей. Гнилостный (ихорозный) экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой.

Причины экссудативного перикардита

Экссудативный перикардит редко наблюдается как самостоятельная патология, обычно он является частным проявлением полисерозита или следствием другого заболевания, приводящего к повреждению перикарда.

По происхождению выделяют инфекционные (специфические и неспецифические), неинфекционные (иммуногенные, токсические, механические) и идиопатические экссудативные перикардиты. Неспецифические экссудативные перикардиты чаще вызываются кокковыми формами бактерий (стафилококком, стрептококком. пневмококком) и вирусами (гриппа. ECHO, Коксаки ); специфические – возбудителями туберкулеза. брюшного тифа. бруцеллеза и туляремии. Реже встречаются грибковые (при кандидозе. гистоплазмозе ), протозойные (при амебиазе. эхинококкозе ) и риккетсиозные поражения перикарда.

Туберкулезный экссудативный перикардит часто развивается при лимфогенном проникновении микобактерий из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов в перикард. Гнойный экссудативный перикардит может развиться после операций на сердце, при инфекционном эндокардите. на фоне иммуносупрессивной терапии, при прорыве абсцесса легкого .

Неинфекционные экссудативные перикардиты наблюдаются при злокачественных опухолях перикарда (мезотелиоме ), инвазии и метастазах при раке легкого. раке молочной железы. лейкозах. лимфоме ; аллергических процессах (сывороточной болезни), уремии в терминальной стадии ХПН ; диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме. системной красной волчанке ); после облучения средостения. Экссудативный перикардит может возникать в ранние сроки инфаркта миокарда (эпистенокардический перикардит), при гипотиреозе. нарушении холестеринового обмена (ксантоматозный перикардит).

Во многих случаях этиологию экссудативного перикардита установить не удается.

Симптомы экссудативного перикардита

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде.

Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, «лающий» кашель, осиплость голоса. Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного.

Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе — озноб, лихорадка. интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость. отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия. При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями. развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

Диагностика экссудативного перикардита

Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита ) помогают данные осмотра, рентгенографии грудной клетки. ЭКГ и ЭхоКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда.

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс.

На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца.

Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота — ЭхоКГ. визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца.

ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.

Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE- клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.

Лечение экссудативного перикардита

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т.д.

Пункция перикарда при экссудативном перикардите показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию .

Прогноз и профилактика экссудативного перикардита

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­дия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии. но и ревматологии. пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *